Výživa

Z KulanWiki

Jednotlivé živiny mají svoji energetickou hodnotu, která se udává v kJ/g nebo také v kcal/g

energetická hodnota:

• tuku je 40 kJ/g
• bílkovin a cukru 17 kJ/g
• ethanol téměř 30 kJ/g (Proto také alkoholici málo jedí - energii mají zajištenou príjmem alkoholu (nemají však zajištenou hodnotu biologickou).

Optimální složení potravy je 60 % cukru, 25 % tuku a 15 % bílkovin

což odpovídá cca 3-6g/kg cukru, 1g/kg bílkovin

každého pac. se zeptat na nutriční stav:

• obvyklá váha, kolik váží teď
• jak mu chutná..
• sníte všechno? změnily se dietní návyky? , jesti nezhubnul neplánovaně
• zvládnete všechno fyzicky co dřív, nemáte slabší svaly

zhubnout o 10 kg za 3 měsíce je závažné

Odhad spotřeby energie:

• 100 - 120 kJ/kg/den (u žen o 10% méně) (= 25 kcal/kg)
• při stresu více (o 25% více u elektivní GIT operace, o 100% u rozsáhlých popálenin III.stupně)
• + 12,5% za každý 1° nad 37°C
• + dle aktivity

• rychlá metoda - přibližný denní příjem v klidu (kcal) = váha v kg x 25

Umělá výživa

sacharidy - 60 - 70% energie (3-5 g/kg-den)

tuky (normálně 30 - 35% energie z potravy) obvyklá dávka 0,7 - 1,2g/kg/den

AMK 1,5 g/kg/den (1g dusíku = 6,25g proteinů)

při katabolismu mohou být denní ztráty dusíku i více než 50g/den

bývá vyšší urea při katabolismu

parenterální výživa až 3. den hospitalizace

enterální výživa klidně už od začátku, ale ne plná

při výpočtech energetického výdeje, první týden raději hypokalorická nutrice (do 70 %) raději než overfeeding

Denní potřeba:

• bílkoviny cca 1,3 g / kg
• tuky cca 0,5-1,5 g / kg
• sacharidy cca 4-6 g / kg
• vláknina cca 5-15 g / den (je prevencí zácpy i prevencí průjmů, KI stenóza střeva)

biochem hodnocení výživy:

albumin - 35 - 50g/l - poločas asi 18 dní (ale je snížený v akutních stavech)

prealbumin (= transtyretin) - 0,2 - 0,4 g/l, poločas 2 dny - nejužívanější parametr hodnocení výživy (prealbumin není prekurzor albuminu, jen frakce proteinů plazmy na ELFO rychlejší než albumin)

transferin (2-4 g/l)- má asi týden, ale jeho hladiny jsou ovlivněny metabolismem železa, vzestup je při nástupu pozitivní bilance

nutriční index = prealbumin / transferin

cholinesteráza může být také snížená

lipidy

i pouhý pokyn k stisknutí ruky může odhalit svalovou slabost, sups. malnutrici

u malnutričních diabetiků s výhodou převést je na inzulín (anabolikum)

u nich jestli nutridrink nebo dia nutridrik, není rozdíl (dia výživy mají méně sacharidů, více tuků)

zvážit přínos dia formulí oproti horší kompenzacei dM a lepšímu nutričnímu složení (vysokoproteinové, vysokokaloriční)

Fortimel Diacare - dia nutridrink s nejvíce proteiny (20 g)

vysadit statin

pokračovat ve výživě přes NGS i po překladu z JIP na standardním oddělení

i po propuštění domů má jíst více

aminokyseliny nedávat kapat samostatné, jinak se využijí glukoplasticky jako zdroj energie a nepoužijí se na tvorbu bílkovin těla

sondová výživa - přechodně na max 6 - 8 týdnů

• bolusově je fyziologičtější
• kontinuálně cca 120-150 ml/h (nevýhoda že je stále trochu plný žaludek, není pocit hladu a pacient nejí. Dále je stále naplněným žaludkem zastavno okyselování žaludeční šťávy)

Do NJS Oligomerní výřiva - nemusí se tolik trávit, má vyšší osmolalitu

parenterální výživa nikdy není ekvivalentem enterální

např. Olimel N7, N9 (N číslo udává kolik je tam aminokyselin), nižší může být lepší při renální insuficienci

SMOF (Sója, MCT, Olivový olej, Fish)

při zahájení parenterální výživy měřit glykémii i u nediabetiků

při předávkování může dojít k hyperkapnii a resp. insuficienci (při weaningu možno zvýšit příjem tuku a snížit příjem glukózy)

Poruchy výživy

Mentální anorexie

intenzivní strach z obezity - nezmenšuje se ani při progresi váhového úbytku

porucha vnímání vlastního těla

úbytek hmotnosti nejméně o 25% z původní hmotnosti

odmítání udržet tělesnou váhu nad spodní hranicí pro věk a pohlaví

vyhýbání se jídlu, úmyslné zvracení, projímadla, nadměrné cvičení, užívání anorektik a diuretik (ale méně než u bulimie)

porušena hypotalamo hypofyzární osa (centrum regulace sytosti x pocitu hladu)

odmítání sex. role ženy, porušen pud sebezáchovy, spíše introvertní, méně sexuálně aktivní (ve srovnání s bulímií)

spouštěcí mechanismus - psychická reakce, spoluúčast rodiny (hyperprotektivní)

purgativní a restriktivní typ

snížený gonadotropin-releasing hormone, vede ke sníženému estrogenu, vedoucí k amenorrhee

následně snížené i FSH a LH

snížení T3 a T4

• nesnášenlivost chladu
• bradykardie (z poruchy vegetativního nervového systému, může být junkční rytmus)
• zácpa
• suchá, žlutá, šupinatá kůže
• lomivé vlasy, ztráta ochlupení (nebo nadbytek)
• dehydratace + elektrolytová dysbalance

snížení density kostí (vlivem sníženého estrogenu)

anemie, lymfopenie

zvýšená náchylnost k arytmiím (z hypokalemie), nízký tlak, může hrozit srdeční selhání

albumin je dlouho normální

svalovina většinou dobře vyvinutá

když sami příjdou k lékaři, tak spíše kvůli vtíravým myšlenkám o udržení nízké hmotnosti, ne kvůli pocitu nízké váhy

až 20% chronických případů končí předčasným úmrtím

Vyloučení jiného somatického onemocnění

Mentální bulimie

purgatorní a nepurgativní

opakované záchvaty přejídání („vlčího hladu“) + přehnaná kontrola hmotnosti

trvalá touha po štíhlosti, zhubnutí

epizoda přejedení se je předcházena nutkavou touhou po jídle, která vrcholí konsumací obrovského množství za krátký čas, nezáleží na chuti a složení

po přejedení -> pocity viny –> jídlo odstraňuje zvracením -> poruchy vnitřního prostření

uvědomuje si, že je to chorobné, mívá snahu s tím něco dělat

hmotnost silně kolísá

často emoční labilita a deprese

běžné používání diuretik, laxativ

menší váhové úbytky než u mentální anorexie

starší věkové skupiny než u mentální anorexie

spíše extroverti, sexuálně aktivní

poruchy menstruačního cyklu

Pika - neurobheaviorální komplikace s touhou konzumovat předměty (hlína, písek, sklo), u anemie z nedostatku železa

Kachexie - nejčastější příčinou je rakovina

Marasmus

dlouhodobý nedostatek energetického příjmu, "prosté" hladovění

snížení podkožního tuku, svaloviny

hladiny albuminu jsou sníženy jen málo, nebo vůbec, viscerální tuk taktéž zůstává

nejčastěji maligní onemocnění s metastázami

snížení bazálního metabolismu (přes hormony štítné žlázy)

marantická endokarditida - trombotické postižení chlopní (horečky, nové šelesty, embolizační příhody při známém kachektizujícím onemocnění, antikoagulancia u projevů embolizací)

Kwashiorkor

snížení příjmu proteinů při dostatečném příjmu kalorií (strava bohatá na škroby, chudá na proteiny)

snížený albumin, Ig, viscerální tuk zůstává, dochází až ke steatóze jater

edém, infekce

podkožní tuk není tolik snížen

Obezita

Overfeeding (refeeding syndrom)

při příliš vysokém příjmu energie (na parenterální výživě)

větší problém než hladovění

organizmus nastaven na katabolismus, nedokáže se vypořádat s nadbytečnými kaloriemi a ukládat je

• ukládání tuků do tukové tkáně (což mimo jiné zvyšuje ventilační úsilí)
• ukládání tuku do svalové tkáně (zhoršuje kontrakci)
• steatóza jater (přetěžování jater)

hyperglykémie, hypokalémie, hypofosfaémie, hypertriacylglycerolemie, zvýšené aminotransferázy

hypofosfaturie - marker rizika refeeding syndromu

deficit thiaminu

apatie, horšení se, retence vody, encefalopatie, parestezie, křeče, rabdomyolýza, hemolýza, MODS, srdeční selhání

pseudobulbární syndrom u CMP - nefunguje polykání -> žaludeční sonda

Malnutrice

rozdělení dle ESPEN.org:

1. malnutrice se zánětem

2. malnutrice bez zánětu (krátké střevo...)

3. malnutrice bez choroby (alimentární, poruchy příjmu potravy..)

Stresová malnutrice

výrazný katabolismus kvůli zánětu, SIRS, zvýšený bazální metabolismus (sepse, popáleniny, polytraumata, pankreatitida...)

tvorba protilátek, tvorba bílkovin na hojení ran.. potřeba aminokyselin, především ze svalů (tuky se moc nemění)

hypalbuminemie - retence tekutin, otoky

deplece tranportních proteinů, nižší hladiny imunoglobulinů