Výživa
Z KulanWiki
Jednotlivé živiny mají svoji energetickou hodnotu, která se udává v kJ/g nebo také v kcal/g
energetická hodnota:
- tuku je 40 kJ/g
- bílkovin a cukru 17 kJ/g
- ethanol téměř 30 kJ/g (Proto také alkoholici málo jedí - energii mají zajištenou príjmem alkoholu (nemají však zajištenou hodnotu biologickou).
Optimální složení potravy je 60 % cukru, 25 % tuku a 15 % bílkovin
- což odpovídá cca 3-6g/kg cukru, 1g/kg bílkovin
každého pac. se zeptat na nutriční stav:
- obvyklá váha, kolik váží teď
- jak mu chutná..
- sníte všechno? změnily se dietní návyky? , jesti nezhubnul neplánovaně
- zvládnete všechno fyzicky co dřív, nemáte slabší svaly
zhubnout o 10 kg za 3 měsíce je závažné
Odhad spotřeby energie:
- 100 - 120 kJ/kg/den (u žen o 10% méně) (= 25 kcal/kg)
- při stresu více (o 25% více u elektivní GIT operace, o 100% u rozsáhlých popálenin III.stupně)
- + 12,5% za každý 1° nad 37°C
- + dle aktivity
- rychlá metoda - přibližný denní příjem v klidu (kcal) = váha v kg x 25
Umělá výživa
sacharidy - 60 - 70% energie (3-5 g/kg-den)
tuky (normálně 30 - 35% energie z potravy) obvyklá dávka 0,7 - 1,2g/kg/den
AMK 1,5 g/kg/den (1g dusíku = 6,25g proteinů)
při katabolismu mohou být denní ztráty dusíku i více než 50g/den
bývá vyšší urea při katabolismu
parenterální výživa až 3. den hospitalizace
enterální výživa klidně už od začátku, ale ne plná
při výpočtech energetického výdeje, první týden raději hypokalorická nutrice (do 70 %) raději než overfeeding
Denní potřeba:
- bílkoviny cca 1,3 g / kg
- tuky cca 0,5-1,5 g / kg
- sacharidy cca 4-6 g / kg
- vláknina cca 5-15 g / den (je prevencí zácpy i prevencí průjmů, KI stenóza střeva)
biochem hodnocení výživy:
albumin - 35 - 50g/l - poločas asi 18 dní (ale je snížený v akutních stavech)
prealbumin (= transtyretin) - 0,2 - 0,4 g/l, poločas 2 dny - nejužívanější parametr hodnocení výživy (prealbumin není prekurzor albuminu, jen frakce proteinů plazmy na ELFO rychlejší než albumin)
transferin (2-4 g/l)- má asi týden, ale jeho hladiny jsou ovlivněny metabolismem železa, vzestup je při nástupu pozitivní bilance
nutriční index = prealbumin / transferin
cholinesteráza může být také snížená
lipidy
i pouhý pokyn k stisknutí ruky může odhalit svalovou slabost, sups. malnutrici
u malnutričních diabetiků s výhodou převést je na inzulín (anabolikum)
u nich jestli nutridrink nebo dia nutridrik, není rozdíl (dia výživy mají méně sacharidů, více tuků)
zvážit přínos dia formulí oproti horší kompenzacei dM a lepšímu nutričnímu složení (vysokoproteinové, vysokokaloriční)
Fortimel Diacare - dia nutridrink s nejvíce proteiny (20 g)
vysadit statin
pokračovat ve výživě přes NGS i po překladu z JIP na standardním oddělení
i po propuštění domů má jíst více
aminokyseliny nedávat kapat samostatné, jinak se využijí glukoplasticky jako zdroj energie a nepoužijí se na tvorbu bílkovin těla
sondová výživa - přechodně na max 6 - 8 týdnů
- bolusově je fyziologičtější
- kontinuálně cca 120-150 ml/h (nevýhoda že je stále trochu plný žaludek, není pocit hladu a pacient nejí. Dále je stále naplněným žaludkem zastavno okyselování žaludeční šťávy)
Do NJS Oligomerní výřiva - nemusí se tolik trávit, má vyšší osmolalitu
parenterální výživa nikdy není ekvivalentem enterální
např. Olimel N7, N9 (N číslo udává kolik je tam aminokyselin), nižší může být lepší při renální insuficienci
SMOF (Sója, MCT, Olivový olej, Fish)
při zahájení parenterální výživy měřit glykémii i u nediabetiků
při předávkování může dojít k hyperkapnii a resp. insuficienci (při weaningu možno zvýšit příjem tuku a snížit příjem glukózy)
Poruchy výživy
Mentální anorexie
intenzivní strach z obezity - nezmenšuje se ani při progresi váhového úbytku
porucha vnímání vlastního těla
úbytek hmotnosti nejméně o 25% z původní hmotnosti
odmítání udržet tělesnou váhu nad spodní hranicí pro věk a pohlaví
vyhýbání se jídlu, úmyslné zvracení, projímadla, nadměrné cvičení, užívání anorektik a diuretik (ale méně než u bulimie)
porušena hypotalamo hypofyzární osa (centrum regulace sytosti x pocitu hladu)
odmítání sex. role ženy, porušen pud sebezáchovy, spíše introvertní, méně sexuálně aktivní (ve srovnání s bulímií)
spouštěcí mechanismus - psychická reakce, spoluúčast rodiny (hyperprotektivní)
purgativní a restriktivní typ
snížený gonadotropin-releasing hormone, vede ke sníženému estrogenu, vedoucí k amenorrhee
následně snížené i FSH a LH
snížení T3 a T4
- nesnášenlivost chladu
- bradykardie (z poruchy vegetativního nervového systému, může být junkční rytmus)
- zácpa
- suchá, žlutá, šupinatá kůže
- lomivé vlasy, ztráta ochlupení (nebo nadbytek)
- dehydratace + elektrolytová dysbalance
snížení density kostí (vlivem sníženého estrogenu)
anemie, lymfopenie
zvýšená náchylnost k arytmiím (z hypokalemie), nízký tlak, může hrozit srdeční selhání
albumin je dlouho normální
svalovina většinou dobře vyvinutá
když sami příjdou k lékaři, tak spíše kvůli vtíravým myšlenkám o udržení nízké hmotnosti, ne kvůli pocitu nízké váhy
až 20% chronických případů končí předčasným úmrtím
Vyloučení jiného somatického onemocnění
Mentální bulimie
purgatorní a nepurgativní
opakované záchvaty přejídání („vlčího hladu“) + přehnaná kontrola hmotnosti
trvalá touha po štíhlosti, zhubnutí
epizoda přejedení se je předcházena nutkavou touhou po jídle, která vrcholí konsumací obrovského množství za krátký čas, nezáleží na chuti a složení
po přejedení -> pocity viny –> jídlo odstraňuje zvracením -> poruchy vnitřního prostření
uvědomuje si, že je to chorobné, mívá snahu s tím něco dělat
hmotnost silně kolísá
často emoční labilita a deprese
běžné používání diuretik, laxativ
menší váhové úbytky než u mentální anorexie
starší věkové skupiny než u mentální anorexie
spíše extroverti, sexuálně aktivní
poruchy menstruačního cyklu
Pika - neurobheaviorální komplikace s touhou konzumovat předměty (hlína, písek, sklo), u anemie z nedostatku železa
Kachexie - nejčastější příčinou je rakovina
Marasmus
dlouhodobý nedostatek energetického příjmu, "prosté" hladovění
snížení podkožního tuku, svaloviny
hladiny albuminu jsou sníženy jen málo, nebo vůbec, viscerální tuk taktéž zůstává
nejčastěji maligní onemocnění s metastázami
snížení bazálního metabolismu (přes hormony štítné žlázy)
marantická endokarditida - trombotické postižení chlopní (horečky, nové šelesty, embolizační příhody při známém kachektizujícím onemocnění, antikoagulancia u projevů embolizací)
Kwashiorkor
snížení příjmu proteinů při dostatečném příjmu kalorií (strava bohatá na škroby, chudá na proteiny)
snížený albumin, Ig, viscerální tuk zůstává, dochází až ke steatóze jater
edém, infekce
podkožní tuk není tolik snížen
Overfeeding (refeeding syndrom)
při příliš vysokém příjmu energie (na parenterální výživě)
větší problém než hladovění
organizmus nastaven na katabolismus, nedokáže se vypořádat s nadbytečnými kaloriemi a ukládat je
- ukládání tuků do tukové tkáně (což mimo jiné zvyšuje ventilační úsilí)
- ukládání tuku do svalové tkáně (zhoršuje kontrakci)
- steatóza jater (přetěžování jater)
hyperglykémie, hypokalémie, hypofosfaémie, hypertriacylglycerolemie, zvýšené aminotransferázy
hypofosfaturie - marker rizika refeeding syndromu
deficit thiaminu
apatie, horšení se, retence vody, encefalopatie, parestezie, křeče, rabdomyolýza, hemolýza, MODS, srdeční selhání
pseudobulbární syndrom u CMP - nefunguje polykání -> žaludeční sonda
Malnutrice
rozdělení dle ESPEN.org:
1. malnutrice se zánětem
2. malnutrice bez zánětu (krátké střevo...)
3. malnutrice bez choroby (alimentární, poruchy příjmu potravy..)
Stresová malnutrice
výrazný katabolismus kvůli zánětu, SIRS, zvýšený bazální metabolismus (sepse, popáleniny, polytraumata, pankreatitida...)
tvorba protilátek, tvorba bílkovin na hojení ran.. potřeba aminokyselin, především ze svalů (tuky se moc nemění)
hypalbuminemie - retence tekutin, otoky
deplece tranportních proteinů, nižší hladiny imunoglobulinů
