Srážecí faktory

Z KulanWiki

Obsah 1 Primární hemostáza 2 Sekundární hemostáza - koagulace 3 Vnitřní systém 4 Vnější systém 5 Společný systém 6 Srážecí faktory 7 Antikoagulaní faktory 8 Testy krvácení 9 Terapie poruch koagulace

Primární hemostáza

trvá v řádu vteřin

• reakce cév - kontrakce, ze začátku reflexně, později vlivem endotelinu, 5-HT a tromboxanu A2 z trombocytů
• aktivace destiček - jejich glykokalix se rozpadá, mění tvar z kulatých na placaté (větší povrch)
  • adheze destiček - přilnou k místu defektu a zalepí ho -> primární bílá zátka - bílý trombus
  • degranulace - uvolňují obsah granul (ADP, vápník)
  • agregace - receptory pro fibrinogen

von Wilebrandtův faktor = endotelinový protein, most pro adhezi trobocytů na kolagen, membránobá i cirkulující

Sekundární hemostáza - koagulace

Pomocí srážecích faktorů dochází k přeměně rozpustného fibrinogenu na nerozupstný polymer fibrin účinkem enzymu trombinu

v řádu minut

aktivní srážecí faktory jsou většinou proteolytické enzymy

při srážení je stálá nutnost Ca²⁺

Vnitřní systém - jeho faktory jsou obsaženy v plazmě

Vnější systém - začíná uvolněním tkáňového tromboplastinu

oba konvergují při tvorbě faktoru Xa

Vnitřní systém

• kontakt s negativně nabitým povrchem endotelu

fáze kontaktu - interakce mezi povrchem a XII, prekalikreninem, XI, HMW-kininogen (ten do místa přináší XI a prekalikrenin)

• dojde k aktivaci XII -> XIIa
• XIIa aktivuje prekalikrenin -> kalikrenin a, ten aktivuje další XII
• vytvoří se dost XIIa aby se aktivoval XI
• XIa aktivuje IX
• IX aktivuje X v aktivačním komplexu (IXa, VIIIa, destičkové fosfolipidy, Ca²⁺
• vzniká Xa

(vnitřní systém se hodnotí pomocí APTT)

Vnější systém

• vně cév, začíná aktivací tkáňového tromboplastinu (např. kolagenem)
• III, VII, Ca²⁺
• III aktivuje VII
• VIIa aktivuje X

(vnější systém se hodnotí pomocí INR (Quick))

Společný systém

• Xa je enzym štěpící peptidové vazby protrombinu, mění ho na trombin, ve spolupráci s Ca²⁺, fosfolipidy, V
• IIa je účinný proteolytický enzym, klíčový a terminální, mění 1, V, VIII, XIII, aktivuje krevní destičkym umožní aktivivat hlavní koagulační faktor XIC (ten inaktivuje Va, VIIIa)
• štěpení I na Ia, stabilizace, z fibrinomonomerů vznikají fibrinopolymery + Ca²⁺ + stabilizace pomocí XIIIa
• do vzniklé fibrinové sítě se zachytají destičky a ERY

Srážecí faktory

• I - fibrinogen velký rozpustný protein
• II - protrombin alfa 2 globulin, TROMBIN JE NEJDŮLEŽITĚJŠÍ ENZYM CELÉ KOAGULACE vitK
• III - tromboplastin (tkáňový faktor) transmembránový apoprotein, nabývá koagulační aktivity spojením s membránovým fosfolipidem. Je na povrchu poškozených cév, spouští zevní systém
• IV - vápenaté ionty nezbytné pro většinu interakcí v koagulační kaskádě
• V - Proakcelerin kofaktor v komplexu aktivátoru protrombinu (krátký poločas - při snížení marker akutního poškození jater) Při Leidenské mutaci nemůže být štěpen proteinem C, jsou častější trombózy (HŽT)
• VII - Prokonvertin aktivuje X vitK (krátký poločas - při snížení marker akutního poškození jater)
• VIII - antihemofilický faktor regulační kofaktor ve vnitřním systému koagulační kaskády (při nedostatku dochází k hemofilii A)
• IX - Christmasův faktor proenzym, po aktivaci v komplexu s VIIIa, X, Ca²⁺ přemění X na Xa (při nedostatku je Hemofilie B vitK
• X - Stuart - Prowerův faktor centrum v řetězu reakcí při tvorbě protrombinového aktivátoru vitK
• XI - Plasma thromboplastin antecendent proenzym kontaktního systému
• XII - Hagemanův faktor - při fázi kontaktu na začátku vnitřního systému
• XIII - fibrin stabilizující faktor podněcuje tvorbu kovalentních vazeb mezi monomery fibrinu, tvoří síť
• XIV - Protein C proenzym antikoagulační serin - proteázy a jeho kofaktor Protein S (oba vitK )
• HMWK - high molecular weight kininogen kofaktor ve fázi kontaktu
• Prekalikrenin součást kontaktního systému, podporuje další aktivaci XI a XI

Antikoagulaní faktory

v membráně endotelu:

• heparin-like molekuly - působí nepřímo jako kofaktory umožňující antitrombinu III aby inaktivoval trombin, fXa, fIXa
• trombomodulin - také působí nepřímo, váže se na trombin, mění ho z prokoagulačního na antikoagulační, který dokáže zaktivovat Protein C (antikoagulant), který potřebuje Protein S jako kofaktor (oba mají nejkratší poločas, proto jsou warfarinem postiženi jako první, může dojít k přechodné hyperkoagulaci - proto se nejdříve dá dohromady warfarin s LMWH)

• antitrombin - NEJDŮLEŽITĚJŠÍ REGULÁTOR KOAGULACE, váže se na trombin jenom přes heparin (heparin bez antitrombinu je nanic), nedokáže se navázat na trombin co už je navázaný na fibrinovou síť

napadá vnitřní systém Xa, IXa, XIa, XIIa, IIa (serpin)

také vnější VIIa

+ inaktivace kalikreinu a plasminu

Testy krvácení

Koagulační testy měří, jak dlouho trvá než se vytvoří fibrin. Různé testy dokážou říct, v které fázi je problém

• INR - Quick - (PT) protrombinový čas, stanovuje hladinu protrombinu po přidání I, II, III, V, VII, X (přidá se do zkumavky tissue-factor a měří se kolik z toho zvládne pacientova krev zvládne vytvořit protrombinu)

hodnotí vnější systém (f. VII), INR by mělo být 1, pacienti na warfarinu by měli být sledováni aby měli INR 2 - 3

prodloužený u warfarinizace, jaterních poruch, antifosfolipidové protilátky

• APTT aktivovaný částečný tromboplastinový čas

hodnotí vnitřní systém

prodloužený u hemofilie, u heparinu, u DIC, von Willebrandova choroba, jaterní choroby, antifosfolipidové protilátky, zvyšován produkty degradace fibrinu

normálně je 25 - 35 s, při správné léčbě heparinem by měl být 60 - 80 s

(do zkumavky s krví se přidá kaolin (nahrazuje záporně nabitou cévu) + třeba dodat fosfolipid s destičkovým faktorem III, vše potřebné ke spuštění vnitřní cesty, měří se za jak dlouho se pacientova krev srazí)

• Trombinový čas - Měří čas za který se stane z fibrinogenu fibrin (poslední bod kaskády. Poté co se do plazmy přidá rovnou trombin, čímž obejde vnitřní i vnější kaskádu). Prodloužený TT je při deficienci fibrinogenu (kvalitativní nebo kvantitativní), při přítomnosti DDimerů (které inhibují konverzi fibrinogenu na fibrin), nebo při léčbě heparinem (který inaktivuje trombin, který se do plazmy přidá). Indikace jsou při prodlouženém APTT, kdy se pátrá po deficienci fibrinogenu (kvalit. nebo kvantit.)
• Antitrombin III - Měření antikoagulační aktivity krve - nedostatek antitrombinu může vést k neúčinnosti léčby heparinem. Snížení aktivity při hyperfibrinolýze, při DIC,u trombofilních stavů, hepatopatií, nefrotického syndromu, zánětů, rozsáhlých operací, v graviditě, u vrozené poruchy tvorby antitrombinu, při léčbě heparinem
• Fibrinogen - měří hladinu fibrinogenu (finální krok koagulační kaskády, prekurzor fibrinu, produkovaný játry, je rychle spotřebován při srážení, reaktant akutní fáze). Snížené hladiny při DIC (spotřebuje se na tvorbu sraženin). Indikace k testu: posuzování závažnosti DIC (ale normální hodnoty DIC nevylučují), při masivní transfúzní terapii (k dobré balanci erymas a plazem)
• DDimery - produkty degradace fibrinu, malý proteinový fragment vyskytují se v krvi po rozložení trombu, obsahuje dva zkřížené fragmenty fibrinogenu, mají vlastnost jako heparin, antikoagulační, zjišťování hladiny v krvi při diagnóze tromboembolické nemoci a DIC

ve stáří bývají hodnoty vyšší (od cca 50 let je norma věk x 10)

méně užívané testy:

• Ethanol-gelifikační test: do plazmy se přidá ethanol a pokud je přítomen fibrin, tak jsou jeho monomery ethanolem polymerovány, vzniká fibrinová síťka až gel.

Používá se jako snadný screeningový test k rozlišení hypofibrinogenemie kvůli DIC a kvůli primární fibrinolýze (snad pozitovní u plicní embolie?)

• Konzumpce protrombinu - zjišťuje destičkovou a plazmatickou aktivitu krve, informuje o funkci vnitřního aktivátoru protrombinu. Při poruše některého z těchto faktorů vázne přeměna protrombinu v trombin. Test je zatížen velkou chybou, jeho klinický význam je relativně malý. (nedělá se na statim)
• Duke - po incizi do ušního lalůčku se měří čas za jak dlouho přestane krvácet (3 - 8 minut)

určuje poruchy funkce a počtu destiček, nedělá se

• Rumpel - Leede test fragility kapilár, působí se podtlakem na kůži, sčítají se petechie na 1 cm²

určuje poruchu primární hemostázy

Terapie poruch koagulace

Prothromplex - kombinovaný preparát obsahující lidské faktory II, VII, IX a X a protein C

dávka se většinou počítá podle IU faktoru IX, v jedné lahvičce je obsaženo 600 IU faktoru IX

1 IU odpovídá množství koagulačních faktorů v 1 ml plazmy

dávkování při krvácení nebo před zákrokem s rizikem krvácení při antikoagulační léčbě, má cíl normalizovat INR

při INR 2,0 - 3,9 podat 25 IU/kg; při INR 4,0 - 6,0 posat 35 IU/kg; při INR > 6,0 podat 50 IU/kg

Antitrombin

lahvička má 50 IU antitrombinu / 1 ml (existují lahvičky 10ml a 20ml); 1 IU odpovídá množství antitrombinu v 1 ml lidské plazmy

inidkace při aktivitě AT3 v plazmě pod 70 % normálu

1 IU na 1 kg zvýší aktivitu přibližně o 2 %

úvodní dávka = hmotnost (kg) x (cílová mínus aktuální aktivita v procentech) x 0,5

Fibrinogen