Heparin

Z KulanWiki

tělu vlastní glykosaminoglykan

• aktivuje antitrombin III, inhibuje faktory krevního srážení (trombin je šéf srážení, antitrombin je nejdůležitější regulátor koagulace -> heparin bez antitrombinu je nanic)

• prodlužuje APTT (normálně 25 - 35s, správná léčba kolem 60 - 80s)

Terapeutická hladina aPTT by měla být prodloužena 1,5–2,5x.

účinek nastupuje ihned, parenterální podávání

inhibice vzniku a růstu trombu, efekt asi 2 hodiny

bolus (5.000 - 10.000 IU) + udržovací dávka (infuze 10.000/hodinu s úpravou dle APTT)

váže se na vše možné, obtížný odhad dávky

zvýšená krvácivost

Kontinuální heparinizace: Perfuzor 10.000 jednotek do 50 ml F1/1 nebo výpočet - bolus 80 IU/kg hmotnosti a poté 12-15 IU/kg hmotnosti/hod. (max 1000IU/h, což je 5ml/h)

• bolus 5000 jednotek i.v.
• počáteční rychlost 4 ml/hod
  • APTT Stop na úprava perfuzoru kontrola za...
  • pod 40 0 minut + 0,5 6 hod
  • 40-49 0 minut + 0,2 6 hod
  • 50-70 0 minut 0 12 hod
  • 71-85 0 minut - 0,3 12 hod
  • 86-100 30 minut - 0,5 6 hod
  • 101-150 60 minut - 0,8 6 hod
  • 151-180 60 minut - 1,5 6 hod
  • nad 180 60 minut - 2 6 hod

antidotum Protamin - nízkomolekulární protein z mlíčí ryb a žraločího spermatu, vazba na heparin (protamin je hodně +)

často kombinace s inzulínem, prodlužuje reakci

1mg / 100 IU heparinu

HIT (heparinem indukovaná trombocytopenie), (2 - 3%) vznikají trombocytopenie, méně často LMWH (1%)

• typ I – projeví se během pár dnů, snížení počtu trombocytů důsledkem nespecifické schopnosti heparinu aglutinovat destičky, nemá imunitní etiopatogenezi, je téměř bezvýznamná - nevyžaduje přerušení léčby heparinem
• typ II – je to trombocytopenie, ale jde o trombofilní stav
  • po 4 - 20 dnech, tvorba IgG proti komplexu heparinu a destičekovému faktoru 4, ty vedou k aktivaci a shlukování destiček, konzumpční trombocytopenii s následným hyperkoagulačně protrombotickým stavem (pokud ale byl heparin podáván dříve, tak se může projevit najednou i dříve po opětovném podání, i po 1 dni)
  • snížení počtu trombocytů v krevním obrazu (dáno především shlukováním destiček, ne absolutnímu snížení jejich počtu) o 30-50% výchozího počtu
  • tvorba trombotických cévních uzávěrů v žilním nebo arteriálním oběhu
• celkové příznaky: febrilie, zimnice, tachykardie, hypotenze, dušnost, bolest na hrudi, nauzea, zvracení, přechodná globální amnézie

odhad pravděpodobnosti HIT dle "4Ts" - (Trombocytopenie, Timing, Thrombosis, oTher cause of trombocytopenia)

k průkazu protilátek je specifický anti-PF4/H IgG ELISA, test má vysokou senzitivitu, ale nízkou specifitu

případně SRA (serotonine release assay), funkční test, aktivované destičky uvolňují serotonin, test má vysokou specificitu, sensitivita 69-90%

K antikoagulaci se musí použít jiná látka - fondaparinux - (Arixtra), nebo jiné, u nás špatně dostupné - danaparoid, argatroban, lepirudin)

může být jeden z vlivů vzniku osteoporózy, vypadávání vlasů

neprochází placentou

Nízkomolekulární hepariny

1-2x denně, subkutánně (nesmí se podávat do svalu pro riziko krvácení), dlouhodobější účinek a lépe předvídatelný efekt

rychlý nástup, delší intervaly mezi jednotlivými aplikacemi (dlouhodobější účinek než heparin)

přednostně inaktivuje fXa a méně trombin

+ některé další heparin sensitivní faktory srážení

• profylaxe a terapie trombóz, embolie, fibrilace síní
• nezvyšuje krvácivost -> pacienta lze operovat krátce (12 hodin) po podání poslední dávky

není tak citlivý na f.X aby pořádně protáhla APPT nebo INR

běžně se nekontroluje jeho účinnost (nedělá se APPT jako u nefrakcionovaného heparinu), odhad dávky dle váhy pacienta, laboratorně lze změřit aktivitu antiXa (profylaxe 0,2-0,5, terapeutické 0,5-1,2), odběr krve 4 hodiny po aplikaci, monitorovat u renální insuficience, obézních, těhotných, dětí

vylučuje se ledvinami, dávkování dle clearance

protamin ho téměř neblokuje

enoxaparin - (Clexane)

nadroparin - (Fraxiparine)

neprochází placentou