Srážecí faktory

Z KulanWiki

Obsah 1 Primární hemostáza 2 Sekundární hemostáza - koagulace 3 Vnitřní systém 4 Vnější systém 5 Společný systém 6 Srážecí faktory 7 Antikoagulaní faktory 8 Testy krvácení

Primární hemostáza

trvá v řádu vteřin

• reakce cév - kontrakce, ze začátku reflexně, později vlivem endotelinu, 5-HT a tromboxanu A2 z trombocytů
• aktivace destiček - jejich glykokalix se rozpadá, mění tvar z kulatých na placaté (větší povrch)
  • adheze destiček - přilnou k místu defektu a zalepí ho -> primární bílá zátka - bílý trombus
  • degranulace - uvolňují obsah granul (ADP, vápník)
  • agregace - receptory pro fibrinogen

von Wilebrandtův faktor = endotelinový protein, most pro adhezi trobocytů na kolagen, membránobá i cirkulující

Sekundární hemostáza - koagulace

Pomocí srážecích faktorů dochází k přeměně rozpustného fibrinogenu na nerozupstný polymer fibrin účinkem enzymu trombinu

v řádu minut

aktivní srážecí faktory jsou většinou proteolytické enzymy

při srážení je stálá nutnost Ca²⁺

Vnitřní systém - jeho faktory jsou obsaženy v plazmě

Vnější systém - začíná uvolněním tkáňového tromboplastinu

oba konvergují při tvorbě faktoru Xa

Vnitřní systém

• kontakt s negativně nabitým povrchem endotelu

fáze kontaktu - interakce mezi povrchem a XII, prekalikreninem, XI, HMW-kininogen (ten do místa přináší XI a prekalikrenin)

• dojde k aktivaci XII -> XIIa
• XIIa aktivuje prekalikrenin -> kalikrenin a, ten aktivuje další XII
• vytvoří se dost XIIa aby se aktivoval XI
• XIa aktivuje IX
• IX aktivuje X v aktivačním komplexu (IXa, VIIIa, destičkové fosfolipidy, Ca²⁺
• vzniká Xa

(vnitřní systém se hodnotí pomocí APTT)

Vnější systém

• vně cév, začíná aktivací tkáňového tromboplastinu (např. kolagenem)
• III, VII, Ca²⁺
• III aktivuje VII
• VIIa aktivuje X

(vnější systém se hodnotí pomocí INR (Quick))

Společný systém

• Xa je enzym štěpící peptidové vazby protrombinu, mění ho na trombin, ve spolupráci s Ca²⁺, fosfolipidy, V
• IIa je účinný proteolytický enzym, klíčový a terminální, mění 1, V, VIII, XIII, aktivuje krevní destičkym umožní aktivivat hlavní koagulační faktor XIC (ten inaktivuje Va, VIIIa)
• štěpení I na Ia, stabilizace, z fibrinomonomerů vznikají fibrinopolymery + Ca²⁺ + stabilizace pomocí XIIIa
• do vzniklé fibrinové sítě se zachytají destičky a ERY

Srážecí faktory

• I - fibrinogen velký rozpustný protein
• II - protrombin alfa 2 globulin, TROMBIN JE NEJDŮLEŽITĚJŠÍ ENZYM CELÉ KOAGULACE vitK
• III - tromboplastin (tkáňový faktor) transmembránový apoprotein, nabývá koagulační aktivity spojením s membránovým fosfolipidem. Je na povrchu poškozených cév, spouští zevní systém
• IV - vápenaté ionty nezbytné pro většinu interakcí v koagulační kaskádě
• V - Proakcelerin kofaktor v komplexu aktivátoru protrombinu (krátký poločas - při snížení marker akutního poškození jater) Při Leidenské mutaci nemůže být štěpen proteinem C, jsou častější trombózy (HŽT)
• VII - Prokonvertin aktivuje X vitK (krátký poločas - při snížení marker akutního poškození jater)
• VIII - antihemofilický faktor regulační kofaktor ve vnitřním systému koagulační kaskády (při nedostatku dochází k hemofilii A)
• IX - Christmasův faktor proenzym, po aktivaci v komplexu s VIIIa, X, Ca²⁺ přemění X na Xa (při nedostatku je Hemofilie B vitK
• X - Stuart - Prowerův faktor centrum v řetězu reakcí při tvorbě protrombinového aktivátoru vitK
• XI - Plasma thromboplastin antecendent proenzym kontaktního systému
• XII - Hagemanův faktor - při fázi kontaktu na začátku vnitřního systému
• XIII - fibrin stabilizující faktor podněcuje tvorbu kovalentních vazeb mezi monomery fibrinu, tvoří síť
• XIV - Protein C proenzym antikoagulační serin - proteázy a jeho kofaktor Protein S (oba vitK )
• HMWK - high molecular weight kininogen kofaktor ve fázi kontaktu
• Prekalikrenin součást kontaktního systému, podporuje další aktivaci XI a XI

Antikoagulaní faktory

v membráně endotelu:

• heparin-like molekuly - působí nepřímo jako kofaktory umožňující antitrombinu III aby inaktivoval trombin, fXa, fIXa
• trombomodulin - také působí nepřímo, váže se na trombin, mění ho z prokoagulačního na antikoagulační, který dokáže zaktivovat Protein C (antikoagulant), který potřebuje Protein S jako kofaktor (oba mají nejkratší poločas, proto jsou warfarinem postiženi jako první, může dojít k přechodné hyperkoagulaci - proto se nejdříve dá dohromady warfarin s LMWH)

• antitrombin - NEJDŮLEŽITĚJŠÍ REGULÁTOR KOAGULACE, váže se na trombin jenom přes heparin (heparin bez antitrombinu je nanic), nedokáže se navázat na trombin co už je navázaný na fibrinovou síť

napadá vnitřní systém Xa, IXa, XIa, XIIa, IIa (serpin)

také vnější VIIa

+ inaktivace kalikreinu a plasminu

Testy krvácení

• Quick - (PT) protrombinový čas, stanovuje hladinu protrombinu po přidání I, II, III, V, VII, X

hodnotí vnější systém, quick by měl být 11 - 13 s, INR by mělo být 0,8 - 1,2 pacienti na warfarinu by měli být sledováni aby měli INR 2 - 3

• APTT aktivovaný částečný tromboplastinový čas

hodnotí vnitřní systém, prodloužený u hemofilie A, u heparinu, u DIC zvyšován produkty degradace fibrinu

normálně je 25 - 35 s, při správné léčbě heparinem by měl být 60 - 80 s

spouští kaolin (nahrazuje záporně nabitou cévu) + třeba dodat fosfolipid s destičkovým faktorem III

• Ethanol-gelifikační test: do plazmy se přidá ethanol a pokud je přítomen fibrin, tak jsou jeho monomery ethanolem polymerovány, vzniká fibrinová síťka až gel.

Používá se jako snadný screeningový test k rozlišení hypofibrinogenemie kvůli DIC a kvůli primární fibrinolýze

• Trombinový čas - Měří čas za který se stane z fibrinogenu fibrin (poté co se do plazmy přidá rovnou trombin, čímž obejde vnitřní i vnější kaskádu). Prodloužený TT je při deficienci fibrinogenu (kvalitativní nebo kvantitativní), při přítomnosti DDimerů (které inhibují konverzi fibrinogenu na fibrin), nebo při léčbě heparinem (který inaktivuje trombin, který se do plazmy přidá). Indikace jsou při prodlouženém APTT, kdy se pátrá po deficienci fibrinogenu (kvalit. nebo kvantit.)

• Konzumpce protrombinu - zjišťuje destičkovou a plazmatickou aktivitu krve, informuje o funkci vnitřního aktivátoru protrombinu. Při poruše některého z těchto faktorů vázne přeměna protrombinu v trombin. Test je zatížen velkou chybou, jeho klinický význam je relativně malý. (nedělá se na statim)
• EDP
• Antitrombin III - Měření antikoagulační aktivity krve - nedostatek antitrombinu může vést k neúčinnosti léčby heparinem. Snížení aktivity při hyperfibrinolýze, při DIC,u trombofilních stavů, hepatopatií, nefrotického syndromu, zánětů, rozsáhlých operací, v graviditě, u vrozené poruchy tvorby antitrombinu, při léčbě heparinem
• Fibrinogen - měří hladinu fibrinogenu (finální krok koagulační kaskády, prekurzor fibrinu, produkovaný játry, je rychle spotřebován při srážení, reaktant akutní fáze). Snížené haldiny při DIC. Indikace k testu: posuzování závažnosti DIC (ale normální hodnoty DIC nevylučují), při masivní transfúzní terapii (k dobré balanci erymas a plazem)

• Duke - po incizi do ušního lalůčku se měří čas za jak dlouho přestane krvácet (3 - 8 minut)

určuje poruchy funkce a počtu destiček, nedělá se

• Rumpel - Leede test fragility kapilár, působí se podtlakem na kůži, sčítají se petechie na 1 cm²

určuje poruchu primární hemostázy