Trombocytopenie

Z KulanWiki

Aktuální verze z 22. 4. 2022, 10:20

spontánní krvácivé projevy až při poklesu TRC cca pod 20 . 10⁹

ale nemusí být poruchy krvácení ani při 1 TRC

(50 TRC je ok)

pseudotrombocytopenie = stroj spočítá shluk trombocytů jako jedna, destičky se shluknou vlivem IgG (IgM, IgA) ve zkumavce s EDTA (fialová), kde se vychytá Ca2+

vyšetřovací plán:

• KO + manuální dif., včetně retikulocytů a nezralé frakce trombocytů
• stanovení protilátek vázaných na trombocytech FACSem
• ELFO, LDH
• pro dg HIT lze imunologicky stanovit protilátky (VFN), ale může být falešná pozitivita, nebo flowcytometricky (ÚHKT)
• beta2mikroglobulin
• (B12, folát, TSH, metabolismus železa...)
• Coombsův test při souběžné anémii

Snížená tvorba

AMEGAKARYOCYTÁRNÍ TROMBOCYTOPENIE hypoplazie a aplazie megakaryocytů, útlum novotvorby

většinou získané, většinou v rámci širšího postižení krvetvorby

• myelotoxické látky, ionizující záření, virózy, nádorová infiltrace dřeně, nebo pokročilá myelofibróza

dg: vyšetření kostní dřeně, je zřetelné snížení až chybění megakaryocytů, může být patrna nádorová infiltrace

Th: odstranit vyvolávající příčinu, část získaných útlumů reaguje na imunosupresivní léčbu, někdy transplantace

MEGAKARYOCYTÁRNÍ TROMBOCYTOPENIE

v dřeni je normální nebo zvýšený počet megakaryocytů, ale mají různé tvarové odchylky

-> trombocytopenie u megaloblastových anemií, paroxysmální noční hemoglobinurie, myelodysplastický syndrom..

Zvýšený zánik

většinou megakaryocytární forma s nesníženým počtem v dřeni

IDIOPATICKÁ TROMBOCYTOPENICKÁ PURPURA (ITP)

= (imunitní trombocytopenie)

u dětí časté, nejčastější forma hemoragické diatézy u dětí

většinou 1 - 3 týdny po akutním virovém infektu (varicella..)

(může být sekundární - CLL, SLE, po infekci HIV, HCV, h. pylori..)

-> tvorba IgG/IgM proti povrchu trombocytů, vede k rychlejšímu odbourávání makrofágy ve slezině, dřeni, játrech, může být i postižení megakaryocytů a útlum tvorby trombocytů

• akutní forma - většinou dětský věk, purpura na extensorech a v pase, hematomy na kůži, petechie, epistaxe, může být zcela asymptomatické
• chronická forma - pokud po 6 měsících, více dospělý věk, ženy, pozvolný nástup, krvácivé projevy postupně (epistaxe, metrorhagie, petechie), jsou častější závažná orgánová krvácení (SAK, CMP)

Dg: kromě snížení trombocytů v krvi nic moc (mohou být zvýšené megakaryocyty), průkaz Ig obtížný a bez významu

diagnostika je v principu založena na vyloučení trombocytopenie jiné etiologie (dřeňový útlum u akutních leukemií u dětí, myelodysplastický syndrom u dospělých)

(bez splenomegalie, bez sepse, bez anemie, bez lymfadenopatie, bez abnormalit leukocytů)

biopsie jen u starších nebo před začátkem terapie kortikoidy

terapie - většinou není nic nutné, u většiny dětí vymizí do 6 měsíců s i bez terapie

• vysokodávkované i.v. Ig
• kortikoidy
• ev. splenektomie
• destičky jen vzácně při život ohrožujících krváceních
• Doptelet (avatrombopag) tablety

(EVANSŮV SYNDROM: ITP + autoimunitní hemolytická anemie (anemie + trombocytopenie))

POLÉKOVÉ TROMBOCYTOPENIE

chinidin, sulfonamidy, přípravky zlata

POTRANSFÚZNÍ TROMBOCYTOPENIE

Ig při inkompatibilitě v antigenech destiček, k rozvoji většinou dochází za 7-10 dní

NEONATÁLNÍ ALOUMUNITNÍ TROMBOCYTOPENIE

obdoba neonatální hemolytycké anémie, vzniká působením Ig proti destičkovým antigenům, tvořených matkou v tomto systému negativní

KONZUMPČNÍ TROMBOCYTOPENIE

- DIC

TROMBOTICKÉ MIKROANGIOPATIE: (TTP + HUS)

extrémně vzácné - ročně 10 případů/1 milion

tvorba hyalinních destičkových trombů obklopených fibrinem v systémové mikrocirkulaci, spolu s poškozením endotelu a ERY. Nejde o přeřeyání fibrinem, ale arterioly a kapiláry jsou natolik zúžené, že smykové tření mechanicky roztrhá erytrocyty (postupně, vznikají schistocyty). (Anémie, vyšší RDW (kvůli schistocytům), vyšší LD (hemolýza zvyšuje LD), nižší haptoglobin, negativní Coombsův test, koagulace v normě

v důsledku spotřebování destiček při koagulačních procesech je stav doprovázen trombocytopenií

mikroangiopatická hemolytická anémie, trombocytopenie a v některých případech renální selhání

může být obtížné rozlišit, zda má pacient HUS nebo TTP

(destičky se nepodávají)

Trombotická trombocytopenická purpura - akroangiotrombóza, Moschcowitzové

vrozená nebo autoimunitně zprostředkovaná porucha v proteolytickém štěpení von Wilebrand faktoru (takže je vWF nadbytek) (enzym ADAMTS13 normálně štípe vWF, na malé neškodné kousky, ale když enzym je defektní..)

velký chuchel destiček, ucpou co můžou, rozřežou erytrocyty (anémie)

u mladých dospělých vznikají podobné mikrotromby zejména v mozku (a také v ledvinách)

• neurologické deficity
• trombocytopenie s krvácivými projevy, schistocyty
• horečky
• mikroangiopatická hemolytická anemie
• ledvinné selhání

Th - plazmaferéza (1,5 plasmatického volumu denně), do normalizace klinického stavu, počtu trombocytů, hemoglobinu, LDH, neurologického postižení (úprava renálních funkcí je pozvolnější)

nebo velké dávky plazmy, ale to spíše iniciálně než je dostupná plazmaferéza, a kortikoidy

u získané formy s protilátkami imunosuprese (prednison)

HUS

u dětí nejčastější příčina akutního renálního selhání

u dospělých mohou být jako komplikace vaskulárních imunitních chorob (SLE), při hormonálních poruchách v těhotenství a po porodu nebo jako součást rejekce transplantované ledviny

příčinou je endoteliální poškození a aktivace, vedoucí k intravaskulární trombóze, hemolytická anémie -> hemoglobinurie

nejčastěji verotoxin z e. coli EHEC (podobný Shigella toxinu), poškozuje endotel glomerulů, který má receptory pro toxin, což vede ke zvýšené adhezi leukocytů, zvýšené produkci endotelinu a snížené tvorbě NO a také k poškození endotelu. Toxin také přímo proniká do buněk a způsobuje jejich nekrózu

(ale může být způsoben i shigellami, viry, jsou i hereditární formy)

náhlý nástup onemocnění, většinou po GIT obtížích, průjmy někdy krvavé

trombóza (hyalinní tromby tvořené fibrinem a destičkami) je nevíce patrná v glomerulárních kapilárách, aferentních arteriolách a interlobulátních arteriích

edém intimy, zduření endotelu s destičkovými tromby, infarkt za uzávěrem, krvácení

uremie vzniká z ischemického poškození kůry, kde může vzniknout úplná nekróza

hemolýza vzniká mechanickým rozbitím ERY o fibrinová vlákna v kapilárách (podobně jako při DIC)

charakterizované:

• akutní selhání ledvin (oligurie, zvýšený sérový draslík, fosfáty)
• hematurie (většinou mikroskopická)
• hemolytická mikroangiopatická anémie (bývá též hemolytická žloutenka)
• trombocytopenie
• horečky
• někdy neurologické změny, křeče
• bolestivý tlak v bedrech

dg: kultivace ze stolice, průkaz schistocytů, LD,

často nutná intenzivní péče (diuretika, hydratace, transfuze) někdy až s dialýzou, náprava ledviných funkcí většinou do tří týdnů (antibiotika se nedávají)

někdy velké dávky FFP

HIT - HEPARINEM INDUKOVANÁ TROMBOCYTOPENIE

ZVÝŠENÉ ZTRÁTY A SEKVESTRACE

u velkých krvácení (operace, traumata), mimotělního oběhu, umělé srdeční chlopně

splenomegalie (portální hypertenze, sepse, EBV, splenický absces)

Terapie

transfúze - trombonáplava

avotrombopag (Doptelet) - p.o. přípravek k úpravě těžké trombocytopenie u pacientů s chronickým jaterním onemocněním před invazivním zákrokem

také k léčbě pacientů s primární chronickou imunitní trombocytopenií (ITP) refrakterních na kortikosteroidy a imunoglobuliny