Patologie peritonea

Z KulanWiki

1,8 m² - velká resoprpční plocha

Patologický obsah v dutině břišní

Ascites

Hemascos - hemoperitoneum - přítomnost tekuté nebo koagulované krve v břišní dutině.

• tupá traumata vedoucí k ruptuře jater nebo sleziny
• prasknutí aneurysmat
• spontánní prasknutí sleziny (při tyfu nebo malárii)
• ruptura tuby při ektopických těhotenstvích
• z nádorů jater (kavernózní hemangiom, hepatom)
• u novorozenců při komplikovaných porodech a poškození jater
• TBC

hematocele rectouterina - objevné koagulum uvnitř zkapalnělé vyplňující Douglasův prostor. Může vzniknout po větším krvácení z ženského genitálu.

Pneumoperitoneum - vytváří se vniknutím plynů při perforaci žaludku nebo střev. Plyn se vstřebá, ale vzniká peritonitida.

Cholascos - přítomnost žluči v břišní dutině, při porušení žlučníku.

Malé množství sterilní žluči vyvolá mírné dráždění peritonea se serózní nebo serofibrinózní zánětlivou reakcí. -> aseptická peritonitida

Při ruptuře žlučníku (nebo obecně obsahu střev) obsahujícího infikovanou žluč se rozvíjí hnisavá peritonitida.

Peritonitida

Chemická peritonitida - poškození malým množstvím žluči nebo pankreatickými nezymy - steilní peritonitida se serózním charakterem.

při perforaci žlučníku nebo žlučových cest je zánět výraznější, přechází v důsledku bakteriální kontaminace k zánětu hnisavému.

při akutní pankreatitidě je poškození peritonea vyvoláno pankreatickými enzymy, v tukové tkáni se nacházejí bělavé Balserovy nekrózy. Nejprve serózní zánět, rozvine se v zánět hnisavý.

Cizorodý materiál po operacích (talek) vyvolává většinou jenom místní granulomatózní reakci. Větší množství materiálu vyvolává fibroproduktivní reakci a vede ke vniku vazivových adhezí.

Bakteriální peritonitida

při perforaci orgánu GITu nebo přes neporušenou stěnu (peritonitida z vycestování). Zvenku při otevřeném poranění břišní dutiny. Hematogenní původ peritonitidy je vzácný.

nejčastější původ:

• apendicitida
• perforovaný peptický vřed
• cholecystitis
• diverticulitis
• strangulace střeva
• akutní salpingitis

při perforaci střeva dochází k rozvoji sterkorální peritonitidy

indukovaná peritonitida při přestupu zánětu z dutiny pleurální nebo z perikardu

nejčastější původci: e. coli, enterokoky, G- tyčky, bacteroides fragilis, hemolytické streptokoky, s. aureus, clostridium perfringens

Za 2 - 4 hodiny se vytrácí přirozený lesk peritonea. Dochází k jeho zakalení, zpočátku se objevuje serózní exsudát, který se mění v fibrinózně hnisavý.

Ohraničená peritonitida se nejčastěji vyskytuje v periapendikulární krajině, Douglasově prostoru, v okolí žlučníku a v podjaterní a subdiafragmatické oblasti (subfrenický absces).

Většinou však je šíření difúzní, peritoneum je překrvené, exsudát ulpívá na seróze. Zánět má povrchový charakter, do hloubky nejde.

Velká plocha peritonea způsobí masivní intoxikaci bakteriálními toxiny a uvolnění velkého množství zánětlivých mediátorů. Následkem je celková intoxikace a šokový stav z paralýzy kapilár. Pravidelnou komplikací je paralytický ileus.

Zánětlivý exsudát může být rozpuštěn a vstřebán bez fibroprodukce, nebo může být ohraničen za vzniku peritoneálního abscesu (může se vyhojit nebo dojde k relapsu). Exsudát se může i organizovat, což vede k vazivovému ztluštění peritonea a k vzniku vazivových perotoneálních srůstů. K těm může docházet i následkem chronického dráždění peritonea.

Curshmanova choroba - fibrózně hyperplasticá polyserozitida, u které je výrazné difúzní fibrohyalinní ztluštění pouzdra jater a sleziny (polevové orgány) se současným postižením perikardu a pleury + výrazný ascites.

TBC peritonea - může vzniknout hematogenně při miliární diseminaci, nebo přestupem z orgánu břicha (střeva, tuby, uzliny, ledviny). Dochází k výraznému hemoragickému exsudátu. Produktivní zánět často vede k tvorbě tuhé fibrózní tkáně s rozsáhlými adhezemi.

příznaky:

• pohled - snížené abdominální dýchání
• pohmat - defense musculaire
• poklep - bolestivost
• poslech - bez zvuků

Hernie

vakovité vychlípení peritona obsahující část břišních orgánů se souvislou peritoneální výstelkou (na rozdíl od výhřezu)

vznikají v typicky zeslabených místech, v místech vrozených malformací nebo v pooperačních jizvách.

kýlní vak - kýlní branka - obsah kýly (epiplokéla - omentum, enterokéla - tenké střevo)

orgány mohou v kýlním vaku být volně (hernia libera) nebo srůstat s jeho stěnou (hernia accreta)

Littréova (nástěnná) hernie - při uskčinuté jen části obvodu tlustého střeva

Hlavní komplikace kýly představuje uskřinutí - inkarcerace

elastické uskřinutí - časově se mnohdy shoduje se vznikem hernie. Při zvýšení nitrobřišního tlaku se do hernie dostane klička střeva, při uvolnění tlaku v hernii zůstane, otvor se elasticky stáhne a kličky se zaškrtí. Např. při zdvihání těžkého břemene.

chabé (obstipační) uskřinutí - při přeplnění střevních kliček které jsou obsahem hernie, dochází ke stlačení odvodné a přívodné kličky v brance, obsah střeva v hernii pak nemůže ven.

Retrográdní uskřinutí - vyskytne se v případě kdy obsah hernie tvoří dvě střevní kličky a uskřinou část kličky mimo hernii

Při uskřinutí hernie dochází k obstrukci střeva, rozvíjí e strangulační ileus. Při stlačení mezenteria s přívodnými cévami dochází k hemoragické infarzaci. (gangréna, riziko perforace).

Skluzná hernie - vzniká když je jejím obsahem část střeva fyziologicky přirostlá ke stěně (např. cékum)

Nástěnné peritoneum sklouzává do hernie s příslušnou částí střeva.

Kýlní vak je tvořen peritoneem kryjícím střevo i peritoneem nástěnným

VNĚJŠÍ HERNIE

Hernia inquinalis externa, obliqua sleduje cestu kterou sestupují varlata do šourku, její vznik souvisí s perzistencí processus vaginalis. Při zachování v celé délce je varle obsahem kýlního vaku. (hernia vaginalis testicularis)

hernia vaginalis funicularis - pokud perzistuje processus vaginalis jen v malé části a s varlaty nekomunikuje

hernia scrotalis / hernia labialis - pokud kýla sestoupí inguinálním kanálem až k šourku / velkým pyskům

Hernia inguinalis directa - proniká štěrbinou ve svalech, tlačí před sebou příčnou fascii. Pod kůži vstupuje v místě zevního vyústění inguinálního kanálu. Nikdy není vrozená, obvykle po 40. roce u mužů.

Hernia femoralis (cruralis) - začíná pod lig. Pouparti, mediálně od v. femoralis, místem průchodu je canalis femoralis. Častěji u starších žen, často se uskřinuje.

Hernia obturatoria - pod kůži se dostává ve fossa ovalis. Je vzácná, obsahuje tenké střeo, ohrožuje uskřinutím.

Hernia umbilicalis - pupeční kýla vzniká postfetálně, uskřinutí je vzácné. U žen je její variantou epiplokéla při roztažení a vyklenutí pupeční jizvym často následkem obezity nebo opakovaných těhotenství. Většinou obsahuje část omenta.

Fissura abdominalis - může mít příznaky jako kýla

Hernia in cicatrice - v břišní jizvě, může vzniknout po laparotomii, většinou pouhé vyklenutí jizvy, přípaně i okolní stěny.

Hernia epigastrica - nadbřišková kýla, proniká štěrbinami v aponeuróze spojující oba mm. recti. Může být vrozená nebo vlivem rozestupu svalů po opakovaných těhotenstvích.

VNITŘNÍ HERNIE

vznikají pronikáním kliček střeva do peritoneálních recesů. Zevně nejsou patrné.

Hernia mesocolica (Treitzi) - v recessus duodenojejunalis. Vak hernie leží za peritoneem zadní stěny břišní vlevo od páteře, obsahem je tenké střevo.

Hernia bursae omentalis - vzniká zasunutím tenkého nebo tlustého střeva do bursy omentalis. Jde vlastně o výhřez, protože není ohraničena kýlním vakem.

Hernia diaphragmatica - brániční kýla, vrozená je vzácná, nepravá která odpovídá výhřezu břišních orgánů (střevo, žaludek, slezina) defektem bránice do dutiny hrudní. Utlačená plíce je hypoplastická, přitlačená k hilu.