Poruchy puberty
Z KulanWiki
hormonálně podmíněný proces, završený dosažením pohlavní zralosti a schopnosti reprodukce
je nezbytná normální funkce reprodukční osy hypothalamus-hypofýza-gonády
hladiny pohlavních hormonů jsou na svém maximu v 20 gestačním týdnu, poté klesají, po narození stoupají a vrcholí mezi 3.-4. měsícem (minipuberta)
změna v nastavení citlivosti zpětné vazby se mění v období fetálním, novorozeeckém, dětsví a poté v pubertě
Dětství - nízká sekreční aktivita GnRH, není ale nulová, zachovává si svojí pulzatilitu (ale s nízkou amplitudou i frekvencí)
již několik let před začátkem vývoje sekundárních pohlavních znaků začíná stoupat produkce GnRH, následně se zvyšuje LH (více během spánku), u FSH nejsou během puberty diurnální variace patrny
Začátek puberty - hormonálně kontrolován hypothalamem, složitá regulace
klíčovou roli má zřejmě gen Kiss a jeho proteohormon kisspeptin
nutriční stav pravděpodobně ovlivňuje začátek puberty prostřednictvím leptinu, který reguluje expresi genu Kiss1
v průběhu puberty stoupá sekrece gonadotropinů, zrají pohlavní žlázy (gonadarche), zvyšuje se tvorba pohlavních hormonů
estradiol a testosteron působí na cílové tkáně, vyvíjí se vnitřní a zevní genitál a sekundární pohlavní znaky
Adrenarche je proces rozvojem zona reticularis a maruracích jejich enzymatických systémů (stoupá sekrece DHEA, DHEAS, androstendionu), obvykle začíná mezi 6.-8. rokem u dívek a mezi 7.-9. rokem u chlapců (obvykle 1-2 roky před začátkem zrání gonád)
ovlivňují vývoj pubického a axilárního ochlupení, akné, tělesný odér
za biologické adrenarché považujeme koncentrace DHEAS nad 1 umol/l (stoupá až k 6 umol/l k závěru puberty)
gonadarché a adrenarché se časově překrývají, ale jsou to dva na sobě nezávislé procesy
telarché souvisí s gonadarché a tvorbou estrogenů
dg puberty - M2 / testes 4 ml
během puberty vyrostou ještě o 20 % své výšky
v pubertě LH začíná stoupat v noci (ráno nemusí být zvýšené )
hodnoty LH jsou zásadnější než FSH
u dívek v 10,5 roku až 11 letech jsou M2
u chlapců v 11-12 let mají varlata 4 ml (to jsou somatické projevy puberty)
předčasná puberta je u dívek dříve než v 8 letech (u chlapců dříve než v 9 letech), opožděná když je u dívek po 13 letech, u chlapců nad 14 let
Obsah |
Předčasná puberta
urychlení nástupu puberty o více než 2,5 SD od střední hodnoty populační normy
u dívek pokud je před 8. rokem, častější je funkční příčina (dívky normálně dospívají dříve)
u chlapců pokud před 9. rokem, častější je organická porucha, je závažnjší, tam je potřeba velké obezřetnosti, vyšetření neodkládáme
nápadné bývá urychlení růstu oproti vrstevníkům (pokud výška roste pomaleji než hmotnost, tak podezřelé z endokrinologie)
inkompletní (izolovaný) předčasný vývoj jen některého znaku, bývá variantou normy (ale jen menarche precox je extrémně vzácné)
zvláště izolované telarché praecox je poměrně časté (nebývá urychlen kostní věk, nebývá sekrece, mammily růžové). Příčinou mohou být estrogeny z okolí
kompletní formy jsou při urychlení pohlavního vývoje, růstu, kostní maturace, psychických změn a chování
Centrální předčasná puberta
pubertas praecox, gonadotropin dependentní
je vždy izosexuální (bez projevů pohlavního zrání opačného pohlaví)
průběh je harmonický (sled bdobný jako při normálně nastupující pubertě)
gonády jsou symetricky zvětšené
Genetické faktory:
- mutace genu pro kisspeptin (Kiss1) nebo receptroru pro kisspeptin (Kiss1R)
- mutace genu MKRN3
- aktivační mutace LH receptoru
Organická příčina - afekce CNS:
- astrocytom, hamartom, gliom, germinom
- adenom hypofýzy
- hydrocefalus
- úrazy hlavy, krvácení do CNS
- meningoencefalitidy
- radioterapie hlavy (Th leukémie)
- vrozené vývojové vady CNS
Recklingausenova neurofibromatóza - celkem často má centrální předčasnou pubertu, ale má velmi variabilní projevy, obvyklá manifestace ve středním dětském věku
- skvrny café au lait
- častější nádory včetně CNS
- kromě předčasné (ale může být i nenastupující) puberty bývají tyreopatie, poruchy růstu při deficitu STH
Periferní předčasná puberta
pseudopubertas praecox, gonadotropin independentní
předčasná pseudopuberta může být i hetero (virilizace nebo feminizace)
heterosexuální je vždy periferní
průběh je dysharmonický
gonády mohou být zvětšené (familiární mužská testotoxikóza, hormonální zdroj mimo gonády), nezvětšené (CAH) nebo asymetrické (cysta, nádor, McCune-Albright)
Adrenální etiologie:
- blok afrenální steroidogeneze s nadprodukcí androgenů
- nádor s produkcí androgenů a/nebo estrogenů
Gonadální:
- nádory produkující androgeny nebo estrogeny (vaječník, varle)
- MCCune-Albrightův syndrom - mutace genu pro G-protein, klasická triáda:
- mapovitá kožní ložiska café-au-lait
- kostní fibrózní dysplazie
- izosexuální předčasná puberta u dívek s ložiskovou aktivací ovarií
- familiární testotoxikóza - vzácná AD porcha způsobená aktivační mutací receptoru pro LH, projevuje se jen u chlapců, symetrické zvětšení varlat, vysoké hladiny testosteronu, nízké gonadotropinů
- ovariální cysta
Nádory s produkcí hCG (jen chlapci)
- nádory ze zárodečných buněk
- varle, mozek, plíce, játra, peritoneum
Nádory s produkcí gonadotropinů (jen LH nebo jen FSH)
- CNS, kůra nadledvin, pankreas
Jiné
- iatrogenní
- vystavení zevnímu zdroji pohlavních steroidů
- primární hypotyreóza (vysoké hladiny TSH stimulují receptor pro FSH)
- Grumbachův syndrom - v dětství těžká hypotyreóza vedoucí k předčasné pseudopubertě (zvětšení prsou, někdy galaktorea, zvětšená cystická ovaria, vaginální krvácení, zvětšení hypofýzy)
Diagnostika předčasné puberty
anamnéza + vyšetření - věk prvních příznaků puberty a jejich postup, růstová dynamika, kostní maturace, dosažený stupeń pohlavního vývoje (dle Tannera)
cíleně zjišťujeme i možnost vlivu exogenně podávaných hormonů
GnRH test - podá se GnRH, pokud je hypofýza prepubertální, tak ani po této stimulaci nevyplaví moc LH a FSH (není nasyntetizovaný dopředu)
při potvrzení centrální etiologie MR mozku
USG varlat, vyšetření nadledvin, u dívek sono dělohy a vaječníků, funkční hormonální cytoloige poševní (odráží hormonální stav endometria, je spolehlivější než jednorázové stanovení estradiol v krvi)
Terapie předčasné puberty
cílem je odstranit vyvolávající příčinu, pokud lze, sblížit somatický a psychický vývoj dítěte s vrstevníky a dosáhnout finální tělesné výšky v co největším souladu s dědičným růstovým potenciálem
Centrální předčasná puberta
deppotní analoga gonadoliberinů ve velkých dávkách, hypofýza down-reguluje receptory, puberta je v tu chvíli pozastavena
léčbu je potřba dobře načasovat (ideálně zahájit před dosažením kostního věku 11 let a včas ukončit při dosažení věku obvyklého pro pubertální růstový spurt
Periferní
Tamoxifen - inhibuje estrogenní receptory
Cyproteronacetát - při McCune-Albrightově syndromu a u některých cyst u chlapců s familiární testotoxikózou
Opožděná puberta
opoždění pohlavního vývoje o více než 2,5 SD od střední hodnoty (tedy nepřítomnost vývoje prsů u dívek po 13. roce, prepubertální velikost varlat u chlapce po 14. roce)
20x častější u chlapců
může jít o přechodný stav, nebo o trvalou poruchu
Konstituční - benigní, většinou familiární
Funkční hypogonadotropní hypogonadismus
- nadměrná tělesná zátěž
- malnutrice
- systémová onemocnění:
- - cystická fibróza
- - asthma bronchiale
- - zánětlivá onemocnění střev
- - juvenilní diopatická artritida
- - mentánlí anorexie / bulimie
- chronické onemocnění ledvin
- endokrinopatie:
- - diabetes mellitus
- - hypotyreóza
- - hyperprolaktinémie
- - deficit růstového hormonu
- - Cushingův syndrom
Permanentní hypogonadotrofní hypogonadismus
- nádory CNS/infiltrativní choroby
- - kraniofaryngeom, astrocytom, germinom, prolaktinom, histiocytóza z Langerhansových buněk
- radioterapie/chemoterapie/operace/úrazy CNS
- infekce CNS
- genetické defekty a syndromy
- Kallmannův syndrom
- mutace receptoru pro gonadoliberin, FSH af.
- Prader-Willi
- Laurence-Moon-Bardet-Biedlův syndrom
Permanentní hypergonadotropní hypogonadismus
- kryptorchismus, ageneze, dysgeneze varlat
- úraz/torze varlat, chemoterapie / radioterapie / gonadektomie
- infekce (příušnice, Coxsackie, autoimunitní ooforitida/orchitida)
- genetické syndromy a poruchy:
- - Klinefelterův syndrom
- - Turnerův syndrom
- - galaktosémie, mukopolysacharidózy
- - autoimunitní polyglandulární syndromy
Vyšetření u opožděné puberty
- anamnéza, rodinná anamnéza
- kostní věk
- KO+dif, FW, CRP, LH, FSH, testosteron, etradiol, prolaktin, kortizol, DHEAS, TSH, fT4, IGF-I, růstový hormon
- vyloučení aumoimuntního onemocnění (zejména celiakie, střevní záněty)
- karyotyp, genetické vyšetření
- MR mozku (u centrálního hypogonadismu)
- USG pánve
- GnRH stimulační test (stimulace gonád a stanovení hladin pohlavních steroidů) - při nízkých hladinách gonadotropinů
Terapie opožděné puberty
pokud je příčinou celkové onemocnění, řešit příčinu
u chlapcůs konstitučním opožděním někdy indukujeme nástup puberty estery testosteronu, méně často přechodně podáváním hCG
u dívek lze léčebně ovivnit přechodným podáváním estrogenů
Permanentní hypogonadismus je u obou pohlaví indikací k substituční léčbě pohlavními hormony
dávku zvyšujeme postupně
u dívek zajajujeme mikro nebo mini estrogenizací, obvykle po 2 - 2,5 letech přidáním gestagenu navozujeme umělý menstruační cyklus a následně cyklické podávání obou ženských pohlavních hormonů
cílem je postupná feminizace (navození a udržení) - vývoj prsů, dělohy (pro případnou budoucí asistovanou reprodukci), navození a udržení umělého menstruačního cyklu
u chlapců postupně zvyšujeme podávanou dávku androgenu až po dávku obvyklou pro dospělý věk, poté podáváme kontinuáýlně
