Poruchy puberty

Z KulanWiki

hormonálně podmíněný proces, završený dosažením pohlavní zralosti a schopnosti reprodukce

je nezbytná normální funkce reprodukční osy hypothalamus-hypofýza-gonády

hladiny pohlavních hormonů jsou na svém maximu v 20 gestačním týdnu, poté klesají, po narození stoupají a vrcholí mezi 3.-4. měsícem (minipuberta)

změna v nastavení citlivosti zpětné vazby se mění v období fetálním, novorozeeckém, dětsví a poté v pubertě

Dětství - nízká sekreční aktivita GnRH, není ale nulová, zachovává si svojí pulzatilitu (ale s nízkou amplitudou i frekvencí)

již několik let před začátkem vývoje sekundárních pohlavních znaků začíná stoupat produkce GnRH, následně se zvyšuje LH (více během spánku), u FSH nejsou během puberty diurnální variace patrny

Začátek puberty - hormonálně kontrolován hypothalamem, složitá regulace

klíčovou roli má zřejmě gen Kiss a jeho proteohormon kisspeptin

nutriční stav pravděpodobně ovlivňuje začátek puberty prostřednictvím leptinu, který reguluje expresi genu Kiss1

v průběhu puberty stoupá sekrece gonadotropinů, zrají pohlavní žlázy (gonadarche), zvyšuje se tvorba pohlavních hormonů

estradiol a testosteron působí na cílové tkáně, vyvíjí se vnitřní a zevní genitál a sekundární pohlavní znaky

Adrenarche je proces rozvojem zona reticularis a maruracích jejich enzymatických systémů (stoupá sekrece DHEA, DHEAS, androstendionu), obvykle začíná mezi 6.-8. rokem u dívek a mezi 7.-9. rokem u chlapců (obvykle 1-2 roky před začátkem zrání gonád)

ovlivňují vývoj pubického a axilárního ochlupení, akné, tělesný odér

za biologické adrenarché považujeme koncentrace DHEAS nad 1 umol/l (stoupá až k 6 umol/l k závěru puberty)

gonadarché a adrenarché se časově překrývají, ale jsou to dva na sobě nezávislé procesy

telarché souvisí s gonadarché a tvorbou estrogenů

dg puberty - M2 / testes 4 ml

během puberty vyrostou ještě o 20 % své výšky

v pubertě LH začíná stoupat v noci (ráno nemusí být zvýšené )

hodnoty LH jsou zásadnější než FSH

u dívek v 10,5 roku až 11 letech jsou M2

u chlapců v 11-12 let mají varlata 4 ml (to jsou somatické projevy puberty)

předčasná puberta je u dívek dříve než v 8 letech (u chlapců dříve než v 9 letech), opožděná když je u dívek po 13 letech, u chlapců nad 14 let

Předčasná puberta

urychlení nástupu puberty o více než 2,5 SD od střední hodnoty populační normy

u dívek pokud je před 8. rokem, častější je funkční příčina (dívky normálně dospívají dříve)

u chlapců pokud před 9. rokem, častější je organická porucha, je závažnjší, tam je potřeba velké obezřetnosti, vyšetření neodkládáme

nápadné bývá urychlení růstu oproti vrstevníkům (pokud výška roste pomaleji než hmotnost, tak podezřelé z endokrinologie)

inkompletní (izolovaný) předčasný vývoj jen některého znaku, bývá variantou normy (ale jen menarche precox je extrémně vzácné)

zvláště izolované telarché praecox je poměrně časté (nebývá urychlen kostní věk, nebývá sekrece, mammily růžové). Příčinou mohou být estrogeny z okolí

kompletní formy jsou při urychlení pohlavního vývoje, růstu, kostní maturace, psychických změn a chování

Centrální předčasná puberta

pubertas praecox, gonadotropin dependentní

je vždy izosexuální (bez projevů pohlavního zrání opačného pohlaví)

průběh je harmonický (sled bdobný jako při normálně nastupující pubertě)

gonády jsou symetricky zvětšené

Genetické faktory:

mutace genu pro kisspeptin (Kiss1) nebo receptroru pro kisspeptin (Kiss1R)
mutace genu MKRN3
aktivační mutace LH receptoru

Organická příčina - afekce CNS:

astrocytom, hamartom, gliom, germinom
adenom hypofýzy
hydrocefalus
úrazy hlavy, krvácení do CNS
meningoencefalitidy
radioterapie hlavy (Th leukémie)
vrozené vývojové vady CNS

Recklingausenova neurofibromatóza - celkem často má centrální předčasnou pubertu, ale má velmi variabilní projevy, obvyklá manifestace ve středním dětském věku

skvrny café au lait
častější nádory včetně CNS
kromě předčasné (ale může být i nenastupující) puberty bývají tyreopatie, poruchy růstu při deficitu STH

Periferní předčasná puberta

pseudopubertas praecox, gonadotropin independentní

předčasná pseudopuberta může být i hetero (virilizace nebo feminizace)

heterosexuální je vždy periferní

průběh je dysharmonický

gonády mohou být zvětšené (familiární mužská testotoxikóza, hormonální zdroj mimo gonády), nezvětšené (CAH) nebo asymetrické (cysta, nádor, McCune-Albright)

Adrenální etiologie:

blok afrenální steroidogeneze s nadprodukcí androgenů
nádor s produkcí androgenů a/nebo estrogenů

Gonadální:

nádory produkující androgeny nebo estrogeny (vaječník, varle)
MCCune-Albrightův syndrom - mutace genu pro G-protein, klasická triáda:

mapovitá kožní ložiska café-au-lait

kostní fibrózní dysplazie

izosexuální předčasná puberta u dívek s ložiskovou aktivací ovarií

familiární testotoxikóza - vzácná AD porcha způsobená aktivační mutací receptoru pro LH, projevuje se jen u chlapců, symetrické zvětšení varlat, vysoké hladiny testosteronu, nízké gonadotropinů
ovariální cysta

Nádory s produkcí hCG (jen chlapci)

nádory ze zárodečných buněk
varle, mozek, plíce, játra, peritoneum

Nádory s produkcí gonadotropinů (jen LH nebo jen FSH)

CNS, kůra nadledvin, pankreas

Jiné

iatrogenní
vystavení zevnímu zdroji pohlavních steroidů
primární hypotyreóza (vysoké hladiny TSH stimulují receptor pro FSH)

Grumbachův syndrom - v dětství těžká hypotyreóza vedoucí k předčasné pseudopubertě (zvětšení prsou, někdy galaktorea, zvětšená cystická ovaria, vaginální krvácení, zvětšení hypofýzy)

Diagnostika předčasné puberty

anamnéza + vyšetření - věk prvních příznaků puberty a jejich postup, růstová dynamika, kostní maturace, dosažený stupeń pohlavního vývoje (dle Tannera)

cíleně zjišťujeme i možnost vlivu exogenně podávaných hormonů

GnRH test - podá se GnRH, pokud je hypofýza prepubertální, tak ani po této stimulaci nevyplaví moc LH a FSH (není nasyntetizovaný dopředu)

při potvrzení centrální etiologie MR mozku

USG varlat, vyšetření nadledvin, u dívek sono dělohy a vaječníků, funkční hormonální cytoloige poševní (odráží hormonální stav endometria, je spolehlivější než jednorázové stanovení estradiol v krvi)

Terapie předčasné puberty

cílem je odstranit vyvolávající příčinu, pokud lze, sblížit somatický a psychický vývoj dítěte s vrstevníky a dosáhnout finální tělesné výšky v co největším souladu s dědičným růstovým potenciálem

Centrální předčasná puberta deppotní analoga gonadoliberinů ve velkých dávkách, hypofýza down-reguluje receptory, puberta je v tu chvíli pozastavena

léčbu je potřba dobře načasovat (ideálně zahájit před dosažením kostního věku 11 let a včas ukončit při dosažení věku obvyklého pro pubertální růstový spurt

Periferní

Tamoxifen - inhibuje estrogenní receptory

Cyproteronacetát - při McCune-Albrightově syndromu a u některých cyst u chlapců s familiární testotoxikózou

Opožděná puberta

opoždění pohlavního vývoje o více než 2,5 SD od střední hodnoty (tedy nepřítomnost vývoje prsů u dívek po 13. roce, prepubertální velikost varlat u chlapce po 14. roce)

20x častější u chlapců

může jít o přechodný stav, nebo o trvalou poruchu

Konstituční - benigní, většinou familiární

Funkční hypogonadotropní hypogonadismus

nadměrná tělesná zátěž
malnutrice
systémová onemocnění:

- cystická fibróza

- asthma bronchiale

- zánětlivá onemocnění střev

- juvenilní diopatická artritida

- mentánlí anorexie / bulimie

chronické onemocnění ledvin
endokrinopatie:

- diabetes mellitus

- hypotyreóza

- hyperprolaktinémie

- deficit růstového hormonu

- Cushingův syndrom

Permanentní hypogonadotrofní hypogonadismus

nádory CNS/infiltrativní choroby

- kraniofaryngeom, astrocytom, germinom, prolaktinom, histiocytóza z Langerhansových buněk

radioterapie/chemoterapie/operace/úrazy CNS
infekce CNS
genetické defekty a syndromy

Kallmannův syndrom

mutace receptoru pro gonadoliberin, FSH af.

Prader-Willi

Laurence-Moon-Bardet-Biedlův syndrom

Permanentní hypergonadotropní hypogonadismus

kryptorchismus, ageneze, dysgeneze varlat
úraz/torze varlat, chemoterapie / radioterapie / gonadektomie
infekce (příušnice, Coxsackie, autoimunitní ooforitida/orchitida)
genetické syndromy a poruchy:

- Klinefelterův syndrom

- Turnerův syndrom

- galaktosémie, mukopolysacharidózy

- autoimunitní polyglandulární syndromy

Vyšetření u opožděné puberty

anamnéza, rodinná anamnéza
kostní věk
KO+dif, FW, CRP, LH, FSH, testosteron, etradiol, prolaktin, kortizol, DHEAS, TSH, fT4, IGF-I, růstový hormon

vyloučení aumoimuntního onemocnění (zejména celiakie, střevní záněty)
karyotyp, genetické vyšetření
MR mozku (u centrálního hypogonadismu)
USG pánve
GnRH stimulační test (stimulace gonád a stanovení hladin pohlavních steroidů) - při nízkých hladinách gonadotropinů

Terapie opožděné puberty

pokud je příčinou celkové onemocnění, řešit příčinu

u chlapcůs konstitučním opožděním někdy indukujeme nástup puberty estery testosteronu, méně často přechodně podáváním hCG

u dívek lze léčebně ovivnit přechodným podáváním estrogenů

Permanentní hypogonadismus je u obou pohlaví indikací k substituční léčbě pohlavními hormony

dávku zvyšujeme postupně

u dívek zajajujeme mikro nebo mini estrogenizací, obvykle po 2 - 2,5 letech přidáním gestagenu navozujeme umělý menstruační cyklus a následně cyklické podávání obou ženských pohlavních hormonů

cílem je postupná feminizace (navození a udržení) - vývoj prsů, dělohy (pro případnou budoucí asistovanou reprodukci), navození a udržení umělého menstruačního cyklu

u chlapců postupně zvyšujeme podávanou dávku androgenu až po dávku obvyklou pro dospělý věk, poté podáváme kontinuáýlně