Patologie nadledvin

Z KulanWiki

kůra nadledvin - coelomový epitel

dřeň - neuroektoderm

zona glomerulosa - vnější zóna pod vlivem RAA, produkuje aldosteron

zona fasciculata - má nepravidelně anastomozující trámce -> tvoří vnitřní zónu pod vlivem ACTH, produkuje glukokortikody

zona reticularis - s pěnitými spongiocyty -> testosteron (+ estrogeny)

40 mg hydrocortizinu má účinek 100 ug fludrocortisonu

testosteron u žen je jen z kůry nadledvin (menší množství než u mužů, ale dostatečné na sekundární pohlavní změny, pubické ochlupení)

DHA, DHEAS - k posouzení sekrece nadledvinných androgenů

21-hydroxyláza - je nejdůležitější enzym steroidogeneze, tvoří aldosteron a kortizol

ektopická nadledvina - je tvořena jen a pouze kůrou

CAH - kongenitální adrenální hyperplazie (adrenogenitální syndrom)

Ar, souvislost s HLA antigeny, incidence cca 1:8.000

deficit enzymu pro tvorbu kortizolu (nejčastěji 21-hydroxylýzy, v 5% CAH je deficit 11-beta hydroxylázy)

-> deficit kokortikoidů zvýší uvolňování ACTH

-> ACTH způsobí bilaterální hyperplazii nadledvin (až 15násobek velikosti), vzniká nadbytek androgenů

u screeningu je nutné se zaměřovat převážně na chlapce (od 2006 ve FNKV)

u chlapců brzo nastává metabolický rozklad (bez zjevných příčin, může být snadno přehlédnut)

u dívek jsou změny více patrné, novorozenci mají různý stupeň virilizace zevního genitálu (Prader)

pseudohermafroditismus, splývání labií, zvětšený klitoris, urogenitální sinus, neplodnost

• klasická forma (vzácná)
  • prostá virilizující forma - zůstává alespoň nějaká aktivita 21-hydroxylázy (a tvorby aldosteronu)
  • salt-wasting s úplnou absencí 21-hydroxylázy, metabolické ztráty soli
• neklasická forma: late onset, při porodu nic, nástup až v pubertě, je mnohem častější

u dívek předčasná pseudopuberta, zvětšený klitoris, akné, amenorhea, může být zaměněna za syndrom polycystických ovarií (heterosexuální puberta, jako muži, mužské ochlupení)(pokud vzniká heterosexuální puberta, je to skoro vždycky periferní porucha)

u chlapců předčasná pseudopuberta, pigmentace, zvětšený penis, ale jsou drobné testes a nízký vzrůst (uzávěr chrupavkových štěrbin) - izosexuální (jako muži)

dg - novorozenecký screening, následně stanovení vyšetření produkovaných steroidů v krvi a v moči, genetické vyšetření

u mírnějších forem kromě bazálních odběrů stanovení též po ACTH stimulaci, mineralogram, renin

u chlapců sono testes (posouzení tumorů )

terapie hydrokortizon nebo adrenalektomií + substitucí (stejně by substituci brát museli)

Obsah 1 Nedostatečnost kůry nadledvin 2 Hyperfunkce nadledvin 3 Dřeň 4 Incidentalomy

Nedostatečnost kůry nadledvin

primární příčiny: autoimunity (80%), příliš vysoké dávky glukokortikoidů, metastázy, lymfom, hemoragie a DIC, infekce (TBC), adrenoleukodystrofie, amyloidóza, hemochromatóza, CAH,

sekundární - amyloidóza, krvácení, sarkoidóza, adrenoleukodystrofie

musí být zničeno více než 90% (je velká funkční rezerva, při postupné destrukci je nejprve porušena reakce na stres)

pokud je periferní a je postižena nadledvina jedna, druhá zdravá většinou zvládne produkci pokrýt

Akutní primární hypokortikalismus - (Addisonská krize apod.)

(Waterhouse-Fridrichsen sy - krvácení do nadledvin při DIC vlivem meningingoková sepse, vzniká nekróza a insuficience ledvin)

náhlé vysazení kortikoterapie, stres, infekce -> vedoucí k náhlé ztrátě funkce kůry nadledvin (nebo při již probíhající chronické insuficienci).

nedostatek mineralokortikoidů, glukokortikoidů i androgenů

závažný život ohrožující stav - výrazná slabost, únavnost, bolesti zad nebo břicha (může připomínat ICHS), nauzea, zvracení, vznik šokového stavu s hypotenzí (refrakterní k krystaloidům), tachykardií, hypoglykémií, hyperkalémií, zmateností, později s hyperpyrexií, komatem až úmrtím

-> terapie Addisonské krize - 100mg hydrocortisonu i.v. bolus, + infuze FR + 60ml 40% glukóza a další 100mg hydrocortizon, dále infuze FR a glukózy, 50mg hydrocortizonu á 6 hodin první den

Chronické primární - Addison

• zdaleka nejčastější jsou autoimunitní záněty (protilátky proti antigenům kůry)
• v rozvíjejících se zemích ZBC
• vzácně metastatický karcinom (z ca plic)

Sekundární (centrální) -(bílý Addisonu)

je jen snížený kortizol, aldosteron je ok, hyperpigmentace nejsou

postižení hypotalamo-hypofyzární osy: cysty, tumory, traumata, chirurgické zákroky, infiltrativní procesy, záněty, vaskulární léze, malformace, hamartomy, kongenitální vývojové defekty -> nebývá postižena produkce aldosteronu

projevy:

• slabost, únava, anorexie, hubnutí (v 100%)
• hyperpigmentace (92%), zejména místa vystavená slunci, nad extenzory, klouby, lokty
• hypotenze (88%), až ortostatické synkopy
• nauzea, zvracení (56%)
• výrazné solení, chuť na slané (20%)
• u žen amenorea, ztráta ochlupení, pokles libida

lab: hyponatremie, hyperkalemie, mírná metabolická acidóza, hypoglykémie

diagnózu potvrdí nízké hladiny kortizolu bazálně (ranní kortizol pod 100 nmol/l)nebo jejich nedostatečné zvýšení při stimulačních dynamických testech (inzulínem indukovaná hypoglykémie, nebo krátký ACTH test nezvýší dostatečně kortizol nad 500 nmol/l)

základní etiologickou diferenciaci provádíme podle koncentrace ACTH

terapie substitucí hydrokortizonu (15 - 30 mg/den), dávkování nutno upravit dle stresu, zátěže, horečky (potřeba může být až 300 - 400 mg/den)

obvykle 3 denní dávky, nejvíce ráno, nejméně večer, snaha o co nejnižší dávky (hladiny ACTH k titraci nelze použít)

prednison (který nemá mineralokortikoidní působení) může být vhodný u pacientů s centrálním hypokortikalisem (např. s výhodou u hypertoniků)

u periferní poruchy je většinou také nutná mineralokortikoidní substituce - fludrokortizon 0,05-0,25 mg ráno (dávkování podle TK, mineralogramu)

u pacientů s centrální hypokortikalismem nebývají mineralokortikoidy (fludrokortizon) nutné

Hyperfunkce nadledvin

hyperkortizolismus - Cushing

Cushingova nemoc je v důsledku mikroadenomu hypofýzy produkující ACTH, nadledviny jsou bilaterálně zvětšené

Cushingův syndrom je z ostatních příčin (terapie kortikoidy, adenom, karcinom, hyperplazie)

• 1. Adenom hypofýzy produkující ACTH
• 2. ektopická produkce ACTH (typicky z malobuněčného karcinomu plic)
• 3. primární nádor nadledviny (při jednostranném adenomu (zvětšeném) je kontralaterální nadledvina zmenšená (hypertrofie bývá oboustranná)
• 4. bilaterální hyperplázie

při terapii kortikoidy když je překročen Cushingův práh (30 mg kortizolu/den) (normálně je 10 - 20 mg hydrokortizonu)

při iatrogenní etiologii jsou obě nadledviny zmenšené

pseudocushingův syndrom při alkoholismu (ten zvyšuje ACTH)

• hypertenze (dochází k hypertrofii srdce)
• akné
• osteoporóza
• bizoní hřbet (akumulace tukové tkáně v zadní části šíje) + centrální obezita
• hypotrofie končetin
• hyperpigmentace
• měsíčkový obličej
• hyperglykémie (až steroidní diabetes)
• psychiatrická labilita, deprese, bolesti hlavy
• poruchy spánku
• tmavé strie (porucha syntézy kolagenu)
• špatně se hojící poranění, atrofie kůže
• amenorhea, hypogonadismus
• sterilní peptický vřed (nutno dát H2 blokátory)
• myopatie
• hypernatrémie
• může být mírná hyperglykemie, leukocytóza

změny v hypofýze -> Crookovy hyalinní změny bazofilů - buňky produkující ACTH ztrácejí specifická granula a dochází k hyalinní přeměně jejich cytoplazmy

Dg: (nutno vysadit hormonální antikoncepci)

• Dexametasonový test ("krátký" 1mg podat večer před odběrem ranního kortizolu, nebo lepší "dlouhý" 48 hodinový (0,5mg á 6 hodin), dále dle ranní hladiny kortizolu (pod nebo nad 50 nmol/l)
• volný močový kortizol/24 hodin (nad 4násobek normy je vysoce specifické)
• rytmus kortizolu (půnoční hodnota pod 50 nmol/l vylučuje cushingův syndrom)
• půlnoční slinný kortizol - lze vyšetřit i doma

při potvrzeném hyperkortizolismu vyšetřit ACTH

• ACTH dependentní hypeorkortizolismus -> MR mozku, ev HRCT plic, ev. separované odběry z kavernózních splavů (katetrizace sinus petrosus inf. bilat s odběry na stanovení ACTH po stimulaci CRH, odběry z periferie a z obou sinů v 0 minut, 2,5 min, 5 min a 10 minut po aplikaci 1 amp CRH i.v. (odběry uložit ihned k ledu), s sebou i.v. kanyly, 16 EDTA nádobek, 15 stříkaček 5ml, amp CRH s ředidlem (raději 2x), termoska s ledem, pytlíky s pískem na komprese, náplasti (skoro i svačinu, může to celé několik hodin trvat))
• ACTH independentní hyperkortizolismus -> CT břicha
• dlouhý dexametasonový test, nesuprimuje atopické produkce ACTH

Terepie:

• operační řešení / gamma nůž
• řešením může být odstranění nadledvin místo hypofýzy (pokud jde o nadprodukci ACTH) a následná substituce kortikoidů

po oboustranné adrenalektomii může vzniknout ACTH produkující adenom hypofýzy (Nelsonův syndrom)

• Farmakologicky - příprava před operací, do efektu ozáření nebo při neúplné operaci / neúnosnosti operace

metyrapon (Metopiron)

dříve ketokonazol (Nizoral)

mitotan (Lysodron) - u rezidua nebo meta ca nadledviny

kabergolin může snižovat tvorbu ACTH

Hyperaldosteronismus

Primární hyperaldosteronismus je nejčastější příčina sekundární hypertenze. Laboratorně bývá hypokalémie, symptomy spojené s hypertenzí a hypokalcémií (chvostkův příznak, svalové slabosti). Etiologicky nejčastější obousteanná adrenální hyperplázie, může být i adenom (Connův syndrom), méně i karcinom, méně často nadprodukce prekurzorů aldosteronu (deoxykortikosteron), vzácně zvýšený účinek kortizolu na mineralokortikoidní receptory.

aldosteron je tvořen nezávisle na nagiotenzinu II (hlavní regulující substance)

je i vzácná AD familiární forma (dexametazonsupresibilní typ I) s chimérickým genem který je pod kontrolou ACTH, proto se v terapii této formy podávají glukokortikoidy (Dexametazon)

Connův syndrom - unilaterální adenom

75% adenom, 25% difúzní hyperplazie

• typ I - glukokortikoidsupresibilní
• typ II - nesupresibilní

Primární hyperaldosteronismus

• retence Na⁺ (zvýši ECT, sníží renin, HT) (renin je aldosteronem inhibován)
• deplece K⁺ -> únava, malátnost, slabost, hypokalemická nefropatie, alkalóza
• nebývají edémy (není tolik hypernatrémie), zvýšené vylučování ANP
• nejčastější příčina sekundární hypertenze
• vyšší hladiny kalémie (nad 4,5 mmol/l) v zásadě vylučují dg

sekundární hyperaldosteronismus (sekundární jako odpověď na větší produkci reninu, při dlouhodobé hypotenzi př cirhóze, srdečním selhání atd.)

• zvýšený renin
• při vzniku celkových edémů, ascitu
• nebývá hypokalémie ani hypertenze
• srdeční selhávání
• pokročilá jaterní cirhóza
• nefrotický syndrom
• podávání thiazidových a kličkových diuretik.

DG CT nadledvin, laboratorně aldosteron nad normou(nad 100), renin nízký, důležitý je poměr renin/aldosteron (>30)

- vysadit antihypertenziva, diuretika... (vše krom doxazosinu a verapamilu)

• ranní odběr renin (nižší) aldosteron (vyšší) - důležitý je ale poměr
• posturální test: aldosteron, plazm. renin, kortizol po celonočním klidu na loži a pak po 2 hod. stoje
• podání FR 2 litrů za 4 hodiny a změření renin/aldosteronu před a po infuzi (u prim hyperaldosteronu neklesá)

terapie adrenalektomie, pokud toto nelze, tak spironolacton(/eplerenon) ve větších dávkách doživotně.

Dřeň

Feochromocytom

nádor z chromafinních buněk, tvoří a vylučují katecholaminy, hlavně noradrenalin (zvyšuje diastol. tlak), méně často adrenalin (zvyšuje syst. tlak, tachykardie, třes), maligní i dopamin

měřívá kolem 5 cm, ale může vážit i několik kg, chromafinní buňky tvoří charakteristická hnízda

bývají příčinou sekundární HT (cca 00,1-0,1% hypertoniků), která je chirurgicky napravitelná (ještě aldosteron-produkující adenom)

v 10% maligní (malignita posuzována výjimečně přítomností metastáz)

v 10% součást MEN II

10% feochromocytomů jsou extraadrenálně uložených = paragangliomy (paraaortálně - organum Zuckerkandeli, karotická tělíska), ty produkují většinou pouze noradrenalin

10% je bilaterálních

10% u dětí

10% všech hyperplázií nadledvin

20% familiární (von Hippel Lindau, MEN II, neurofibromatóza 1, familiární paragangliomatóza)

Projevy:

• změny krevního tlaku (většinou trvale zvýšený, ale může být v 2-40% i paroxysmálně)
• bolesti hlavy, pocení
• palpitace, arytmie, katecholaminová kardiomyopatie
• zlednutí/flush, tremor, úzkost, zrakové poruchy
• hmotnostní úbytek
• porušená glukózová tolerance

Diagnostika:

• volné plazmatické metanefriny(adrenalin - u adrenálních), normetanefriny (u adrenálních nebo paragangliomů)
• klonidinový supresní test (na noradrenalin)
• CT
• když na CT nic není, tak MR hrudníku a krku

MRI/PET

• MIBG (metyl-jod-benzyl-guanid) pro extraadrenální lokalizaci

Terapie:

• chirurgická excize
• alfa-blokátory (doxazosin), kardioselektivní beta-blokátory (bez ISA) (ale až později, samotné beta-blokátory by mohly výrazně zvýšit krevní tlak)
• po operaci hrozí hypotenze, hypoglykémie

Neuroblastom

2. nejčastější solidní nádor u dětí

průjem, nápadné zvětšení břicha

nádor z malých modrých buněk, tvoří rosety

Incidentalomy

náhodně zachycená nadledvinná zvětšení, nejčastěji při CT z jiné indikace (prevalence cca 4-10%, z toho 10-15% bilat.)

zásadní je vyloučení malignity (karcinom, feochromocytom, metastázy)

vyšetření funkčnosti

anamnéza (hubnutí, malignita v anamnézem, kouření, hypertenze, flush, cefalea)

vyšetření pokud možno co nejméně invazivně:

- metanefriny, testosteron, 17-OH progesteron, estradiol, volný močový kortizol za 24 hod, ACTH, 1mg dexametason test, renin/aldosteron

CT kritéria - velikost, prorůstání, pravidelnost okrajů, hustota (HU), míra vyplavování kontrastu

biopsie velmi vzácně

adrenalektomie:

• útvary suspektní z malignity
• hyperfunkční jednostranné, některé oboustranné (feochromocytomy)