Hemodialýza

Z KulanWiki

Nejčastěji u diabetiků a hypertonků

tito pacienti jsou nejčastější pro chronické renální selhání, nejde o izolované onemocnění ledvin, ale jsou nemocní celí. (DM retinopatie, DM polyneuropatie, ICHDK, ICHS)

V přípravné fázi HBV očkování

jiný případ pokud jsou postiženy pouze ledviny (polycystóza)

od 1992 naprostá dostupnost dialýzy pro všechny potřebné

indikace:

• kalémie nad 6,5 mmol/l
• urea nad 30 mmol/l
• kreatinin nad 700 mikro mol/l
• anurie delší než 3 - 5 dnů
• těžká metabolická acidóza s pH <7,15
• převodnění se známkami kardiální insuficience
• uremické příznaky
• intoxikace - malé molekuly - alkohol, etylenglykol, methanol, salicyláty, lithium
• hyperkalcémie (myelom), hyperurikémie (u masivní lýze tumorů po cytostaticích), hyperfosfatemie

Dialyzační membrána je ze syntetického materiálu - polysulfon, polyakrilonitril, polyamid, polymetylmetakrilát, polykarbonát (mají lepší biokompatibilitu než celulózové co se užívaly v minulosti)

Hemodialyzátory mají kapilární filtry (deskové v minulosti)

hemodiafiltrace je jen jiné nastavení stejného přístroje jako ten co dělá standardní hemodialýzu

ultrafiltrace - zbavení se samotné vody

intermitentní hemodialýza - najednou (vhodné u otrav, odfiltruje se toho najednou co nejvíce)

kontinuální hemodialýza - u hemodynamicky nestabilních, co jsou na vazopresorech

průtok dialyzátu většinou 20-25 ml /kg/hod

antikoagulace (žádná např. u krvácení, koagulopatií), heparinová, nebo regionální citrátová (v současnosti nejčastější)

snižení o 1 litr tekutiny o cca 1 hodinu (jedna dialýza o cca 4 litry = 4 hodiny)

pacienti by měli pít o cca 500ml denně max více než je jejich reziduální diuréza

léky se moc neoddialyzují pryč (patrně většinou příliš velké molekuly) a nejsou na to studie

heparin individuálně všem (ASA všem co mají fistule..)

všichni jsou imunokompromitovaní (při horečce myslet na katetrovou sepsi, nabrat hemokultury..)

CVVD

CVVHD

CVVHDF - kombinace dialýzy a filtrace

Na začátek promytí přístroje a hadiček 1000ml F1*1 + 10.000 Heparinu

nesprávná antikoagulace je velmi častou komplikací

APTT na trojnásobek (70-90), měřit á 3 hodiny

KI

• nemožnost založit cévní přístup
• méně vhodná u hemodynamicky nestabilních pacientů
• méně vhodná u nemocných s hemoragickou diatézou

průtok mimotělního oběhu je 300 ml/min

mnoho diabetiků na hemodialýze (HbA1c však špatně interpretovatelné, erytrocyty přežívají jinak dlouho, navíc vliv EPO)

1x ročně echo, EKG, 1x měsíčně větší odběry, před každou dialýzou minerály..

Cévní přístupy

Dočasný dialyzační katetr - širší CŽK, alespoň dvoucestný, nasává a vrací na stejné místo kde končí katetr

Perm-cat - dává se do v. jugularis interna častěji vpravo, ne do v. subclavia (tam pravidelně stenozuje)

je tunelizovaný, směřuje kaudálně, nečistota padá dolů

je lepší než dočasný katetr, nestenozuje tolik, má na sobě měkkou manžetu, déle vydrží

nevýhoda je v obtížnějším a delším zavedení (1 - 1,5 hodin) ale vydží několik měsíců

AV fistule

nejčastěji na nedominantní předloktí, po založení zraje cca 6 týdnů (ale lepší déle vše našít včas, 6 měsíců před plánovaným započetím HD), žilní konec se arterializuje (před prvním použitím sono)

průtok fistulí - široká žíla - musí mít 600 - 1.000 ml/min

zakládá se co nejdistálněji na HK, aby se dalo případně pokračovat proximálněji, průměrná životnost cca 7 let

kontraindikací je ICHS (AV fistule může vytvořit hemodynamicky významný zkrat)

Goretexová se může použít dříve (2 týdny), ale nevydržívá tolik (3-4 roky)

Hemodyalizační roztok

složení volíme podle individuálních potřeb pacienta. Obvykle je v roztoku obsažen sodík (138-142 mmol/l), draslík (1,0-5,0 mmol/l), vápník (1,0-2,0 mmol/l), hořčík (0,5-0,75 mmol/l), chloridy (105-120 mmol/l), bikarbonát (30-34 mmol/l), někdy glukóza. Ke správnému určení složení dialyzačního roztoku pro daného pacienta je vhodné znát koncentrace jednotlivých iontů v jeho séru a stanovit terapeutický záměr, jestli chceme příslušný ion do jeho organizmu dodávat nebo jej odebírat.

Komplikace hemodialýzy

Hypotenze - nejčastější komplikací během hemodialyzační procedury

Další časté komplikace při hemodialýze jsou svalové křeče, nauzea a zvracení, bolesti hlavy, bolesti na hrudi nebo v zádech, pruritus, arytmie a mnoho dalších.

Specifickou komplikací především první dialýzy je dysekvilibrační syndrom, jehož podkladem je edém mozku způsobený akutní změnou objemu a složení krevní plazmy (způsobenou hemodialýzou), které se dostávají do nerovnováhy s objemem a složením mozkomíšního moku. Dysekvilibrační syndrom hrozí zejména tehdy, pokud se provede velmi účinná hemodialýza u nemocného s velmi vysokými hladinami uremických katabolitů.

Příznaky dysekvilibračního syndromu jsou bolest hlavy, nausea, zvracení, neklid, zmatenost, křeče, hypertenze, porucha vědomí až kóma.

V současnosti je to raritní záležitost, vzniká spíše při nesprávném nastavení při první dialýze, je nutné nastavit na pomaleji a málo (snížení katabolitu jen cca o třetinu)

Zdravotní problémy dlouhodobě dialyzovaných

• KVO (akcelerovaná ateroskleróza, ICHS, CMP, ICHDK) - asi 50% dialyzovaných na ně umírá (10x vyšší mortalita než u zdravých)
• hypertenze
• anémie
• hypertrofie LK (75% dialyzovaných) z tlakového i objemového přetížení
• hyperfosfatémie
• sekundární nebo terciální hyperPTH (způsobující mediokalcinózu muskulárních arterií)
• chronická zánětlivá aktivita + malnutrice
• rozvoji beta 2 mikroglobulinové, takzvané dialyzační amyloidózy -> projevuje se syndromem karpálního tunelu a bolestmi kloubů (historická záležitost kdy byly jen low-influx metody)