Hemodialýza

Z KulanWiki

Nejčastěji u diabetiků a hypertonků

tito pacienti jsou nejčastější pro chronické renální selhání, nejde o izolované onemocnění ledvin, ale jsou nemocní celí. (DM retinopatie, DM polyneuropatie, ICHDK, ICHS)

V přípravné fázi HBV očkování

jiný případ pokud jsou postiženy pouze ledviny (polycystóza)

od 1992 naprostá dostupnost dialýzy pro všechny potřebné

indikace:

• kalémie nad 6,5 mmol/l
• urea nad 30 mmol/l
• kreatinin nad 700 mikro mol/l
• anurie delší než 3 - 5 dnů
• těžká metabolická acidóza s pH <7,15
• převodnění se známkami kardiální insuficience
• uremické příznaky
• intoxikace - malé molekuly - alkohol, etylenglykol, methanol, salicyláty, lithium
• hyperkalcémie (myelom), hyperurikémie (u masivní lýze tumorů po cytostaticích), hyperfosfatemie

Dialyzační membrána je ze syntetického materiálu - polysulfon, polyakrilonitril, polyamid, polymetylmetakrilát, polykarbonát (mají lepší biokompatibilitu než celulózové co se užívaly v minulosti)

membrána má mezery o velikosti cca 50.000 Da (albumin má 60.000)

Hemodialyzátory mají kapilární filtry (deskové v minulosti)

hemodiafiltrace je jen jiné nastavení stejného přístroje jako ten co dělá standardní hemodialýzu

ultrafiltrace - zbavení se samotné vody

intermitentní hemodialýza - najednou (vhodné u otrav - ethylenglykol, metanol, lithium, odfiltruje se toho najednou co nejvíce)

antikoagulace (žádná např. u krvácení, koagulopatií), heparinová, nebo regionální citrátová (v současnosti nejčastější)

krevní pumpa kolem 250-500 ml/min

snižení o 1 litr tekutiny o cca 1 hodinu (jedna dialýza o cca 4 litry = 4 hodiny)

pacienti by měli pít o cca 500ml denně max více než je jejich reziduální diuréza

léky se moc neoddialyzují pryč (patrně většinou příliš velké molekuly) a nejsou na to studie

heparin individuálně všem (ASA všem co mají fistule..)

všichni jsou imunokompromitovaní (při horečce myslet na katetrovou sepsi, nabrat hemokultury..)

Na začátek promytí přístroje a hadiček 1000ml F1*1 + 10.000 Heparinu

nesprávná antikoagulace je velmi častou komplikací

APTT na trojnásobek (70-90), měřit á 3 hodiny

průtok mimotělního oběhu je 300 ml/min

mnoho diabetiků na hemodialýze (HbA1c však špatně interpretovatelné, erytrocyty přežívají jinak dlouho, navíc vliv EPO)

1x ročně echo, EKG, 1x měsíčně větší odběry, před každou dialýzou minerály..

Obsah 1 Dočasný dialyzační katetr 2 CRRT 2.1 Antikoagulace při CRRT 2.2 Mustr na CRRT 2.3 Cévní přístupy 3 Hemodyalizační roztok 4 Komplikace hemodialýzy

Dočasný dialyzační katetr

• 1. volba - v. jugularis interna vpravo, doporučená délka katetru 12-15 cm
• 2. volba . v. femoralis - dílka katetru 19-24 cm (je to přímější cesta k srdci, než v.j.i. vlevo)
• 3. volba - v. jugularis interna vlevo, délka katetru 15-20 cm
• poslední volba - v. subclavia, s preferencí na dominantní straně - v. subclavia a následné zúžení po trombóze může být problém pro zavedení AV fistule následně v budoucnu

když je konec v pravé síňi je to v pořádku (nasává krev z dolní i horní duté žíly)

CRRT

kontinuální metody (continual renal replacement therapy )- u hemodynamicky nestabilních, co jsou na vazopresorech

krevní pumpa standardně kolem 150-200ml/h

rychlost tvorby filtrátu dle KDIGO guidelines je minimálně 20-25 ml/kg/hod, čehož dosažení ale často vyžaduje předepsání vyšších tvorby (25-35)

CRRT (ml/kg/hod) = efluent (rychlost dialyzátu + rychlost náhradních roztoků + nastavená ultrafiltrace) / hmotnost pacienta

např. u 70kg pacienta při rychlosti dialyzátu 1 l/h, náhradních roztocích r. 1 l/h, nastavení ultrafiltrace na 200 ml/j ke to 31,4 ml/kg/h

K4 roztoky mají 4 mmol/l kalia a tak by to mělo udržovat kalémii 4 mmol/l (K2 roztoky dávat při hyperkalémii..)

substituční roztoky lze podávat predilučně (prodlužují životnost filtru, ale snižuje clearance), nebo postdilučně (lepší clearance, ale víc se sráží), nebo kombinace obojího

• SCUF - slow continuous ultrafiltration - slouží k odstraňování přebytečné vody, při hyperfiltraci a srdečním selhání, odfiltruje 2 - 7 litrů / 24 h. Nepoužívá dialyzační ani substituční roztoky
• CVVH - (kontinuální venovenózní hemofiltrace) odstraňuje konvekcí malé i větší molekuly (větší molekuly se dostávají přes membránu proto, že jsou táhnuty vodou (solvent drag) která je v substitučních roztocích - (jako voda přes filtr při překapávané kávě), pH je ovlivněné bufferem v roztoku, nepoužívá dialyzační roztok, používá substituční roztoky. Užití pro urémii, závažné poruchy ABR, odstraňení velkých molekul

krevní pumpa 120-220 ml/min, rychlost tvorby filtrátu standardně 25-30 ml/kg/hod (řádově několik litrů/hod), tento vysoký průtok filtrátu je třeba kompenzovat substitučími roztoky (Aquarius umí jen postdiluční roztok)

• CVVHD - (kontinuální venovenózní hemodialýza) používá dialyzát (roztok rychlostí 1-2 l/h nebo 15-30 ml/min), ale bez substitučních roztoků, při urémii a závažných ABR/minerálových poruchách, difúze malých a středně velkých molekul, odstraňuje tekutiny, ovlivňuje pH

průtok dialyzačního roztoku bývá výrazně menší než průtok krve, proto hodnoty clearance téměř odpovídají průtoku dialyzačního roztoku

• CVVHDF - (kontinuální venovenózní hemodiafiltrace) kombinace dialýzy a filtrace - používá dialyzát i náhradní roztoky, efektivně eliminuje malé, střední a velké molekuly, ovlivňuje pH, odstraňuje tekutiny

při urémii, ABR/minerálových poruchách a pro eliminaci velkých molekul

(Aquarius neumí CiCa antikoagulaci při CVVHDF)

Antikoagulace při CRRT

• systémová antikoagulace (pokud má pacient indikace pro antikoagulaci - mechanická chlopenní náhrada / DVT/PE..), heparinem k APTT na 2,5 až trjonásobku, riziko HIT, LMWH k antiXa 0,25-0,4
• regionální antikoagulace heparinem - postdilučně se dává protamin (1 g protaminu je na cca 100 jedntek heparinu podaných predilučně)
• regionální citrátová antikoagulace - (2,2% nebo 4% NatriumCitrát) citrát se váže na vápník, který nemůže být použit v koagulační kaskádě, postdilučně se musí kalcium nahradit.

Měří se ionizované kalcium za kapslí (má být nízké - kolem 0,25 až 0,35 mmol/l), pokud není, musí se citrát navýšit) a před kapslí/z pacienta - má být normální - 1,0 až 1,2 mmol/l

dialyzát ani substituční roztoky nemají kalcium obsahovat a natria mají mít méně

citrát-Ca se částečně odfiltruje, částečně se v játrech metabolizuje na bikarbonát (z 1 mmol citrátu vznikne 3 mmol bikarbonátu) = alkalizuje

obsahuje významné množství natria

průtok dialyzátu většinou 20-25 ml /kg/hod

Mustr na CRRT

CVVH (hemofiltrace) + CiCa regionální antikoagulace, přístroj Aquarius

vaky Citralysate K2 2 mmol/l

nastavení na váhu pacienta .... kg:

blood flow 200 ml/hod

substituční rztok průtok 2400 ml / h

UF 50 ml/h

kontrola HD parametrů sestrou á 1h, zápis do protokolu, při odchylce mimo stanovené rozmezí neprodleně informuj lékaře

Odběry iCa2+ těsně za filtrem za 1 h po zahájení a každé změně + po stabilizaci 1x za 12 h formou POCT

odběry iCa2+ systémové za 1h po zahájení a každé změně + po stabilizaci 1x za 6h formou POCT

NaCitricum 4% 2000 ml kont. - rychlost 300/h, úprava dle protokolu (úprava dle lok. iCa, max rchlost 7 ml/h/kg)

Ca chloratum 10% celkem 10 ampulí (120 ml) do FR 1/1 880 ml - r. kont. 42 ml (úprava dle protokolu dle systémového iCa+ úprava při změnách rr citrátu - dle protokolu)

CVVHF: a antikoagulaci (např. nutnost antikoagulace z jiné příčiny):

• blod flow 150 ml/min
• substituce prediluce 1500 ml/hm, postdiluce 500 ml/h, dialyzační roztok průtok 1000 ml/h, ultrafiltrace 100 ml/h

Při CVVH a antikoagulaci (např. nutnost antikoagulace z jiné příčiny):

• přístroj Aquarius, vaky Hemosol BO
• blood flow 200 ml/min
• substituce prediluce 2000 ml/h, postdiluce 500 ml/h
• UF 100 ml/h

Heparinizace: Fraxiparine 2 ml do FR 1/1 ad 50 ml r. 2 ml/h do art. linky

Cévní přístupy

Dočasný dialyzační katetr - širší CŽK, alespoň dvoucestný, nasává a vrací na stejné místo kde končí katetr

Perm-cat - dává se do v. jugularis interna častěji vpravo, ne do v. subclavia (tam pravidelně stenozuje)

je tunelizovaný, směřuje kaudálně, nečistota padá dolů

je lepší než dočasný katetr, nestenozuje tolik, má na sobě měkkou manžetu, déle vydrží

nevýhoda je v obtížnějším a delším zavedení (1 - 1,5 hodin) ale vydží několik měsíců

AV fistule

nejčastěji na nedominantní předloktí, po založení zraje cca 6 týdnů (ale lepší déle vše našít včas, 6 měsíců před plánovaným započetím HD), žilní konec se arterializuje (před prvním použitím sono)

průtok fistulí - široká žíla - musí mít 600 - 1.000 ml/min

zakládá se co nejdistálněji na HK, aby se dalo případně pokračovat proximálněji, průměrná životnost cca 7 let

kontraindikací je ICHS (AV fistule může vytvořit hemodynamicky významný zkrat)

Goretexová se může použít dříve (2 týdny), ale nevydržívá tolik (3-4 roky)

Hemodyalizační roztok

složení volíme podle individuálních potřeb pacienta. Obvykle je v roztoku obsažen sodík (138-142 mmol/l), draslík (1,0-5,0 mmol/l), vápník (1,0-2,0 mmol/l), hořčík (0,5-0,75 mmol/l), chloridy (105-120 mmol/l), bikarbonát (30-34 mmol/l), někdy glukóza. Ke správnému určení složení dialyzačního roztoku pro daného pacienta je vhodné znát koncentrace jednotlivých iontů v jeho séru a stanovit terapeutický záměr, jestli chceme příslušný ion do jeho organizmu dodávat nebo jej odebírat.

Komplikace hemodialýzy

Hypotenze - nejčastější komplikací během hemodialyzační procedury

Další časté komplikace při hemodialýze jsou svalové křeče, nauzea a zvracení, bolesti hlavy, bolesti na hrudi nebo v zádech, pruritus, arytmie a mnoho dalších.

Specifickou komplikací především první dialýzy je dysekvilibrační syndrom, jehož podkladem je edém mozku způsobený akutní změnou objemu a složení krevní plazmy (způsobenou hemodialýzou), které se dostávají do nerovnováhy s objemem a složením mozkomíšního moku. Dysekvilibrační syndrom hrozí zejména tehdy, pokud se provede velmi účinná hemodialýza u nemocného s velmi vysokými hladinami uremických katabolitů.

Příznaky dysekvilibračního syndromu jsou bolest hlavy, nausea, zvracení, neklid, zmatenost, křeče, hypertenze, porucha vědomí až kóma.

V současnosti je to raritní záležitost, vzniká spíše při nesprávném nastavení při první dialýze, je nutné nastavit na pomaleji a málo (snížení katabolitu jen cca o třetinu)

Zdravotní problémy dlouhodobě dialyzovaných

• KVO (akcelerovaná ateroskleróza, ICHS, CMP, ICHDK) - asi 50% dialyzovaných na ně umírá (10x vyšší mortalita než u zdravých)
• hypertenze
• anémie
• hypertrofie LK (75% dialyzovaných) z tlakového i objemového přetížení
• hyperfosfatémie
• sekundární nebo terciální hyperPTH (způsobující mediokalcinózu muskulárních arterií)
• chronická zánětlivá aktivita + malnutrice
• rozvoji beta 2 mikroglobulinové, takzvané dialyzační amyloidózy -> projevuje se syndromem karpálního tunelu a bolestmi kloubů (historická záležitost kdy byly jen low-influx metody)