Patologie nadledvin

Z KulanWiki

kůra nadledvin - coelomový epitel

dřeň - neuroektoderm

zona glomerulosa - 15%, vnější zóna pod vlivem RAA, produkuje aldosteron

zona reticularis - 75% s pěnitými spongiocyty -> vnitřní zóna (kortizol + testosteron)

zona fasciculata - 10% - má nepravidelně anastomozující trámce -> tvoří vnitřní zónu pod vlivem ACTH a glukokortikodů

21-hydroxyláza - je nejdůležitější enzym steroidogeneze, tvoří aldosteron a kortizol

ektopická nadledvina - je tvořena jen a pouze kůrou

CAH - kongenitální adrenální hyperplazie (adrenogenitální syndrom)

Ar, souvislost s HLA antigeny, incidence cca 1:8.000

deficit enzymu pro tvorbu kortizolu (nejčastěji 21-hydroxylýzy, v 5% CAH je deficit 11-beta hydroxylázy)

-> deficit glukokortikoidů zvýší uvolňování ACTH

-> ACTH způsobí bilaterální hyperplazii nadledvin (až 15 násobek velikosti), vzniká nadbytek androgenů

u screeningu je nutné se zaměřovat převážně na chlapce (od 2006 ve FNKV)

u chlapců brzo nastává metabolický rozklad (bez zjevných příčin, může být snadno přehlédnut)

u dívek jsou změny více patrné, novorozenci mají různý stupeň virilizace zevního genitálu (Prader)

pseudohermafroditismus, splývání labií, zvětšený klitoris, urogenitální sinus, neplodnost

• klasická forma (vzácná)
  • prostá virilizující forma - zůstává alespoň nějaká aktivita 21-hydroxylázy (a tvorby aldosteronu)
  • salt-wasting s úplnou absencí 21-hydroxylázy, metabolické ztráty soli
• neklasická forma: late onset, při porodu nic, nástup až v pubertě, je mnohem častější

u dívek předčasná pseudopuberta, zvětšený klitoris, akné, amenorhea, může být zaměněna za syndrom polycystických ovarií (heterosexuální puberta, jako muži, mužské ochlupení)(pokud vzniká heterosexuální puberta, je to skoro vždycky periferní porucha)

u chlapců předčasná pseudopuberta, pigmentace, zvětšený penis, ale jsou drobné testes a nízký vzrůst (uzávěr chrupavkových štěrbin) - izosexuální (jako muži)

terapie kortizolem nebo adrenalektomií + substitucí (stejně by substituci brát museli)

Nedostatečnost kůry nadledvin

nejčastěji autoimunitní (80%), příliš vysoké dávky glukokortikoidů, DIC, nízká produkce ACTH, TBC

primární příčiny: autoimunity, metastázy, lymfom, hemoragie, infekce (TBC), adrenoleukodystrofie, amyloidóza, hemochromatóza, CAH, familiární deficit glukokortikoidů, poléková insuficience -> nedostatek glukokortikoidů a mineralokortikoidů je život ohrožující, dochází ke změnám na genitálu

sekundární příčiny (postižení hypotalamo-hypofyzární osy): cysty, tumory, traumata, chirurgické zákroky, infiltrativní procesy, záněty, vaskulární léze, malformace, hamartomy, kongenitální vývojové defekty -> nebývá postižena produkce aldosteronu

pokud je periferní a je postižena nadledvina jedna, druhá zdravá většinou zvládne produkci pokrýt

Akutní primární hypokortikalismus - (Waterhouse-Fridrichsen sy, Addisonská krize apod.)

krvácení, DIC, meningingoková sepse, náhlé vysazení kortikoterapie, stres, infekce -> vedoucí k náhlé ztrátě funkce kůry nadledvin (nebo při již probíhající chronické insuficienci).

'nedostatek mineralokortikoidů, glukokortikoidů i androgenů

závažný život ohrožující stav - výrazná slabost, únavnost, bolesti zad nebo břicha (může připomínat ICHS), nauzea, zvracení, vznik šokového stavu s hypotenzí, tachykardií, hypoglykémií, hyperkalémií, zmateností, později s hyperpyrexií, komatem až úmrtím

Chronické primární - Addison

dříve častou příčinou TBC, nyní více autoimunitní vaskulitidy, metastázy z ca plic

amyloidóza, krvácení, sarkoidóza, adrenoleukodystrofie

lymfoidní infiltráty

protilátky proti antigenům kůry

vztah k HLA

musí být zničeno více než 90%

nadledvinky pak jsou bledé a zmenšené s lymfocyty a vazivovou tkání

základní dg. trias:

• hypoglykemie
• hypotenze
• hyponatremie

dále: slabost, únavnost, anorexie, hubnutí, bolesti břicha, průjem, artralgie, myalgie, hyperpigmentace kůže a sliznic

může být hyperkalemie s acidózou

diagnózu potvrdí nízké hladiny kortizolu bazálně nebo jejich nedostatečné zvýšení při stimulačních dynamických testech (inzulínem indukovaná hypoglykémie, nebo krátký ACTH test)

základní etiologickou diferenciaci provádíme podle koncentrace ACTH

při bílém Addisonu centrálním je jen snížený kortizol, aldosteron je ok, hyperpigmentace nejsou

terapie substitucí hydrokortizonu (15 - 30 mg/den), dávkování nutno upravit dle stresu, zátěže, horečky (potřeba může být až 300 - 400 mg/den)

u periferní poruchy je většinou také nutná mineralokortikoidní substituce - fludrokortizon

autoimunitní polyglandulární syndrom

• typ I - Ar, hypofunkce nadledvin, mukokutánní kandidóza, méně často u dívek
• typ II (Schmidt) - je 2x častější u dívek

Hyperfunkce nadledvin

hyperkortizolismus - Cushing

Cushingova nemoc je v důsledku mikroadenomu hypofýzy produkující ACTH, nadledviny jsou bilaterálně zvětšené

Cushingův syndrom je z ostatních příčin (terapie kortikoidy, adenom, karcinom, hyperplazie)

• 1. Adenom hypofýzy produkující ACTH
• 2. ektopická produkce ACTH (typicky z malobuněčného karcinomu plic)
• 3. primární nádor nadledviny (při jednostranném adenomu (zvětšeném) je kontralaterální nadledvina zmenšená (hypertrofie bývá oboustranná)
• 4. bilaterální hyperplázie

při terapii kortikoidy když je překročen Cushingův práh (30 mg kortizolu/den) (normálně je 10 - 20 mg hydrokortizonu)

při iatrogenní etiologii jsou obě nadledviny zmenšené

pseudocushingův syndrom při alkoholismu (ten zvyšuje ACTH)

• hypertenze (dochází k hypertrofii srdce)
• akné
• osteoporóza
• bizoní hřbet (akumulace tukové tkáně v zadní části šíje) + centrální obezita
• hypotrofie končetin
• hyperpigmentace
• měsíčkový obličej
• hyperglykémie (až steroidní diabetes)
• psychiatrická labilita, deprese, bolesti hlavy
• poruchy spánku
• tmavé strie (porucha syntézy kolagenu)
• špatně se hojící poranění, atrofie kůže
• amenorhea, hypogonadismus
• sterilní peptický vřed (nutno dát H2 blokátory)
• myopatie
• hypernatrémie
• může být mírná hyperglykemie, leukocytóza

změny v hypofýze -> Crookovy hyalinní změny bazofilů - buňky produkující ACTH ztrácejí specifická granula a dochází k hyalinní přeměně jejich cytoplazmy

Dg: (nutno vysadit hormonální antikoncepci)

• Dexametasonový test ("krátký" 1mg podat večer před odběrem ranního kortizolu, nebo lepší "dlouhý" 48 hodinový (0,5mg á 6 hodin), dále dle ranní hladiny kortizolu (pod nebo nad 50 nmol/l)
• volný močový kortizol/24 hodin (nad 4násobek normy je vysoce specifické)
• rytmus kortizolu (půnoční hodnota pod 50 nmol/l vylučuje cushingův syndrom)
• půlnoční slinný kortizol - lze vyšetřit i doma

při potvrzeném hyperkortizolismu vyšetřit ACTH

• ACTH dependentní hypeorkortizolismus -> MR mozku, ev HRCT plic, ev. separované odběry z kavernózních splavů
• ACTH independentní hyperkortizolismus -> CT břicha
• dlouhý dexametasonový test, nesuprimuje atopické produkce ACTH

Terepie:

• operační řešení / gamma nůž
• řešením může být odstranění nadledvin místo hypofýzy (pokud jde o nadprodukci ACTH) a následná substituce kortikoidů

po oboustranné adrenalektomii může vzniknout ACTH produkující adenom hypofýzy (Nelsonův syndrom)

• Farmakologicky - příprava před operací, do efektu ozáření nebo při neúplné operaci / neúnosnosti operace

metyrapon (Metopiron)

dříve ketokonazol (Nizoral)

mitotan (Lysodron) - u rezidua nebo meta ca nadledviny

kabergolin může snižovat tvorbu ACTH

Hyperaldosteronismus

Primární hyperaldosteronismus je nejčastější příčina sekundární hypertenze. Laboratorně bývá hypokalémie, symptomy spojené s hypertenzí a hypokalémií (chvostkův příznak, svalové slabosti). Etiologicky nejčastější obousteanná adrenální hyperplázie, může být i adenom (Connův syndrom), méně i karcinom, méně často nadprodukce prekurzorů aldosteronu (deoxykortikosteron), vzácně zvýšený účinek kortizolu na mineralokortikoidní receptory. Diagnosticky CT nadledvin, laboratorně aldosteron nad normou, renin nízký, důležitý je poměr renin/aldosteron.

Dále funkční testy:

• posturální test: aldosteron, plazm. renin, kortizol po celonočním klidu na loži a pak po 2 hod. stoje
• test s fyziologickým roztokem (2 litry FR rychlostí 500 ml/hod, před a po infúzi plazm. renin a ALDO)

Léčebně spironolacton a adrenalektomie. Pokud toto nelze, tak spironolacton ve větších dávkách doživotně.

aldosteron je tvořen nezávisle na nagiotenzinu II (hlavní regulující substance)

je i vzácná AD familiární forma (dexametazonsupresibilní typ I) s chimérickým genem který je pod kontrolou ACTH, proto se v terapii této formy podávají glukokortikoidy (Dexametazon)

Connův syndrom - unilaterální adenom

75% adenom, 25% difúzní hyperplazie

• typ I - glukokortikoidsupresibilní
• typ II - nesupresibilní

primární hyperaldosteronismus

• retence Na⁺ (zvýši ECT, sníží renin, HT)
• deplece K⁺ -> únava, malátnost, slabost, hypokalemická nefropatie, alkalóza
• nebývají edémy (není tolik hypernatrémie), zvýšené vylučování ANP
• nejčastější příčina sekundární hypertenze

sekundární hyperaldosteronismus

• zvýšený renin
• při vzniku celkových edémů, ascitu
• nebývá hypokalémie ani hypertenze
• srdeční selhávání
• pokročilá jaterní cirhóza
• nefrotický syndrom
• podávání thiazidových a kličkových diuretik.

DG - vysadit antihypertenziva, diuretika... (vše krom doxazosinu a verapamilu)

• ranní odběr renin (nižší) aldosteron (vyšší) - důležitý je ale poměr
• posturální odběr po nočním klidu, aldosteron, renin, kortizol a následně po 2 hodinách vestoje
• podání FR 2 litrů za 4 hodiny a změření renin/aldosteronu před a po infuzi (u prim hyperaldosteronu neklesá)

terapie spironolakton (/eplerenon), adrenalektomie

Dřeň

Feochromocytom

nádor z chromafinních buněk, tvoří a vylučují katecholaminy, hlavně noradrenalin (zvyšuje diastol. tlak), méně často adrenalin (zvyšuje syst. tlak, tachykardie, třes) i dopamin

měřívá kolem 5 cm, ale může vážit i několik kg, chromafinní buňky tvoří charakteristická hnízda

bývají příčinou sekundární HT (cca 00,1-0,1% hypertoniků), která je chirurgicky napravitelná (ještě aldosteron-produkující adenom)

v 10% maligní (malignita posuzována výjimečně přítomností metastáz)

v 10% součást MEN II

10% feochromocytomů jsou extraadrenálně uložených = paragangliomy (paraaortálně - organum Zuckerkandeli, karotická tělíska)

10% je bilaterálních

10% u dětí

10% všech hyperplázií nadledvin

20% familiární (von Hippel Lindau, MEN II, neurofibromatóza, familiární paragangliomatóza)

Projevy:

• změny krevního tlaku (většinou trvale zvýšený, ale může být v 2-40% i paroxysmálně)
• bolesti hlavy, pocení
• palpitace, arytmie, katecholaminová kardiomyopatie
• zlednutí/flush, tremor, úzkost, zrakové poruchy
• hmotnostní úbytek
• porušená glukózová tolerance

Diagnostika:

• volné plazmatické metanefriny, normetanefriny
• kyselina vanilmandlová v moči
• klonidinový supresní test (na noradrenalin)
• CT/MRI/PET
• MIBG (metyl-jod-benzyl-guanid) pro extraadrenální lokalizaci

Terapie:

• chirurgická excize
• alfa-blokátory (doxazosin), kardioselektivní beta-blokátory (bez ISA) (ale až později, samotné beta-blokátory by mohly výrazně zvýšit krevní tlak)

Neuroblastom

2. nejčastější solidní nádor u dětí

průjem, nápadné zvětšení břicha

nádor z malých modrých buněk

tvoří rosety