Menstruace
Z KulanWiki
Obsah |
Menstruační cyklus
proliferační fáze (= folikulární fáze)- (5-14 dní, hlavně pod vlivem estrogenu) proliferace epitelu a žlazek (cca 3-5 mm), trvání je dáno dobou zrání folikulu, děložní branka je malá a uzavřená, cervikální hlen pomalu řídne, fáze končí ovulací (= uvolnění vajíčka)
ovarium: pod vlivem FSH dozrává jeden folikul, který produkuje ve stoupajícím množství estradiol
- primární folikul - jeho maturaci způsobí estrogeny
- sekundární folikul:
- v theca interna jsou receptory pro LH, po jejich stimulaci LH se tvoří z cholesterolu androgeny
- v zona granulosa jsou receptory pro FSH, po jejich stimulaci FSH se tvoří aromatáza, která z androgenů dělá estrogen (ten stimuluje růst oocytů, také jde do krve a ovlivňuje další orgány - hypotalamus-hypofýza, děloha)
- terciální folikul - estrogen a FSH stimulují granulózu a indukují tvorbu FSH-receptorů a méně i LH-receptorů. FSH tak působí na velké množství FSH-receptorů a vzniká velké množství estrogenu. V antru se ukládá velké množství estrogenů a FSH
o dalším osudu folikulu rozhoduje poměr FSH:LH (když je víc FSH, folikul dál roste, když víc LH, dochází k inhibici (luteinizaci) folikulu)
- Graafův folikul - na konci folikulární fáze je v krvi hodně estrogenů, což stimuluje výdej FSH a LH
- hodně FSH stimuluje tvorbu LH-receptorů v granulóze
- LH se váže na LH-receptory v granulóze (luteinizační hormon luteinizuje granulózu) a umožňuje tvorbu progesteronu v luteální fázi
sekretorická fáze (= luteální fáze)- (14 - 28. den, progesteron) cca 13. den značně stoupne produkce estradiolu, tím je stimulováno zvýšení sekrece LH, který vyvolá ovulaci, postupně dochází k rozvoji žlutého tělíska, žlázky (a tepny) se stávají vinutými a produkují sekret, sekrece z epitelu (více vakuol), sekrece a hromadění látek i v stromatu - pseudodeciduální přestavba sliznice (glykogen, lecitin, lipidy...) maximálně reaguje sliznice (7 mm) na progesteron kolem 22. dne (termín kdy má dojít k nidaci vajíčka), pokud k tomu nedojde, pokračující sekrece estradiolu a progesteronu inhibuje produkci Gn-RH, což vede k involuci žlutého tělíska, následný prudký pokles sekrece estradiolu a progesteronu způsobí kontrankci arteriol a ischemizaci endometria, následuje odlučování děložní sliznice (menstruace)
ovarium:
- Corpus luteum - produkuje progesteron
menstruační fáze - se zánikem sekreční činnosti ovaria (a poklesu tvorby hormonů) začínají degenerativní změny na endometriu, smršťují se spirální arterioly endometria a vyvíjí se ischemická nekróza
menstruační krev obsahuje buněčnou drť, prostaglandin a relativně hodně fibrinolyzinu (který rozpouští krevní koagula a proto se za normálních okolností menstruační krev nesráží). Průměrná ztráta krve je 30 - 80 ml
pseudomenstruace - anovulační krvácení (ze spádu), pokud bylo endometrium pouze pod vlivem estrogenů, dojde k proliferaci endometria, ale chybí sekreční transformace. Poté co opadne hladina estrogenů, endometrium se odloučí v důsledku spádu estrogenů
důležité je znát délku menstruace a den poslední menstruace, užívání HAK
první a poslední cyklus je anovulační (hypotalamo - hypofyzární osa ještě není zralá)
jinak anovulační cykly u mladých holek způsobeny nadbytkem estrogenu, u starých žen spíše nedostatkem esetrogenu (netvoří se progesteron)
Regulace ženských hormonů
menstruaci řídí a spouští ovarium (ne hypofýza)
gonadoliberin (GnRH) - hypotalamický peptid, stimuluje sekreci FSH a LH
FSH - váže se na receptory na membráně folikulárních buněk ovaria
LH - odpovídá na zrání Graafových folikulů a vyvolává po vazbě na receptory tvorbu progesteronu v bunkách žlutého tělíska
během folikulární fáze je sekrece LH nízká, cca 12. den vede produkce estradiolu vyprovokovaná FSH ke stimulaci vyplavování dalšího FSH a LH, což dále podporuje sekreci estradiolu (pozitivní zpětná vazba), což rychle způsobí zvýšení hladiny LH, což vede 14. den k ovulaci
pokud je náhlé zvýšení úrovně LH příliš nízké nebo žádné, ovulace nenastane (-> ani otěhotnění)
pokud se podají estrogeny spolu s gestageny, k ovulaci nedojde (-> ani otěhotnění, princip většiny hormonálních antikoncepcí)
v sekreční fázi působí estradiol i progesteron tlumivě na sekreci FSH i LH (brání zrání dalšího folikulu) - negativní zpětná vazba, vede k poklesu sekrece progesteronu i estradiolu ke konci cyklu, což pravděpodobně vyvlolává menstruaci
oba dva jsou výrazně zvýšené po menopauze, kdy už estrogeny jejich produkci neblokují
Prolaktin - stimuluje vývin prsní žlázy, tvorbu mléka a spolu s oxytocinem i ejekci mléka
sekreci inhibuje dopamin
antagonista FSH a LH
hCG - produkt placenty
strukturně podobný LH
plazmatické hodnoty stoupají brzo po nidaci (-> dg. testy) vrchol uprostřed 1. trimestru, pak pokles
hlavní funkcí je udržovat žluté tělísko až do doby, kdy placenta produkuje dost progesteronu
(žluté tělísko během těhotenství nepřestává fungovat, ale placenta produkuje progesteronu 30 - 40x víc )
hCS - placentární laktogen (choriový somatomammotropin)
podobný prolaktinu, antiinzulinní hormon, vliv pro metabolické zásobení plodu
spolu s kortizolem a inzulínem působí na rozvoj alveolů mléčné žlázy
zvyšuje hladinu inzulínu tím, že zvyšuje glykemii matky
zvyšuje hladiny cirkulujících mastných kyselin v těle matky -> více glukózy zbyde pro plod
Relaxin - polypeptid, uvolňuje spojení symfýzy, SI skloubení
inhibuje uterinní kontrakce a ovlivňuje vývoj mléčné žlázy
Estrogen
tvoří se převážně v ovariu (theca interna + stratum granulosum, corpus luteum), v placentě, méně v nadledvinách
vznikají aromatizací androgenů (i periferně)
zvýšená aktivita aromatázy se podílí na "estrogenizaci" (cirhóza, hypertyreóza, obezita)
vazba na SHBG
nejúčinější je 17β-estradiol, estriol méně
nejméně účinný je estron (aromatizace androstendiolu na estron je hlavním zdrojem estrogenů u posmenopauzálních žen, ten je ale slabý a nestačí, dochází k atrofii sekundárních pohlavních tkání (epitel dolních cest močových, suchost vagíny, osteoporóza)
v těhotenství je hlavním estrogenem estriol (metabolický produkt estronu), produkovaný placentou
těhotenství je hyperestrogenní stav
prokoagulační (6x vyšší riziko TEN v těhotenství, 3x vyšší riziko TEN při hormonálních kontraceptivech)
- vývoj pohlavních orgánů, zrání zárodečných primordiálních buněk, vývoj sekundárních pohlavních znaků (včetně typické distribuce podkožního tuku)
- proliferace + diferenciace vaginálního epitelu (prokrvení sliznic)
- proliferace myometria a jeho žlázek
- proliferace mlékovodů
metabolické účinky:
- snižování lipidů a cholesterolu (prevence aterosklerózy u žen středního věku)
- stimulace osteoblastů (dřívější uzávěr epifyzárních štěrbin u dívek)
- vazodilatace -> ztráty tepla, edémy
- ztenčuje a změkčuje kůži, snižuje počet mazových žlázek a zvyšuje ukládání tuků
nedostatek produkce estrogenů (po menopauze) se projeví prohlubením osteoporotických změn (fraktury) a zvýšeným rizikem aterosklerózy
KI:
- neoponovaný estrogen je onkogenní - nesmí se podat ženě s ca prsu (nebo s podezřením na ca prsu)
- ca endometria - samotný estrogen dlouhodobě je možné dát ženě jen po hysterektomii
Progesteron
produkován žlutým tělískem (luteinní buňky) a placentou (+ jako meziprodukt v kůře nadledvin)
výchozí látka pro syntézu androgenů a estrogenů
přirozené gestageny - progesteron + hydroxyprogesteron
hlavní úlohou je připravit na zrání oplozeného vajíčka a udržení graviditu (když dojde k oplodnění a perzistenci žlutého tělíska, perzistuje i sekrece progesteronu)
přeměňuje děložní epitel z proliferační do sekreční fáze (zvětšuje rozměr a sekreci žlázek, zvyšuje obsah glykogenu -> připravuje děložní epitel pro implantaci oplozeného vajíčka)
vyvolá v endometriu sekreční fázi teprve tehdy, když mu estrogen již připravil proliferační fázi
snižuje periferní prokrvení -> snižuje tělesné ztráty (během luteální fáze se zvýší tělesná teplota o cca 0,5°C -> indikátor ovulace)
ke svému účinku obvykle potřebují předchozí nebo současnou přítomnost estrogenů (podněcují tvorbu progesteronových receptorů)
progesteron a estrogeny často působí synergicky, částečně ale i antagonisticky
v druhé polovině menstruačního cyklu:
- snižuje počet estrogenních receptorů, snižuje proliferační vliv estrogenů na vaginální epitel
- inhibuje sekreci gonadotropinů
v druhém trimestru se významně syntetizuje v placentě
nutný pro vývoj mléčné žlázy schopné laktační funkce - podporuje vývoj acinů mléčné žlázy (poté co byl estrogeny stimulován vývoj vývodu)
kontinuální podávání gestagenů se dá použít k potlačení mestračního krvácení u žen užívajících warfarin
při endometrióze může dlouhodobé podávání potlačit proliferační fázi
NÚ:
- zpomalení střevní motility (zácpa)
- pálení žáhy
- dilatace močových cest (-> infekce, více vpravo)
- otoky - vazodilatace, varixy
- hypotenze
- zvýšení příjmu potravy (po hormonální antikoncepci zvýšení hmotnosti)
- + antidiuretický efekt (retence vody v těle, cca 2 kg)
- pocit napětí a bolesti v prsou
- stimulace dechového centra (těhotenská dyspnoe)
- je pravděpodobně příčinou poruch chování a depresí při PMS a ke konci těhotenství
metabolizován na pregnandiol, který se vylučuje močí (hodně v sekreční fázi, s blížící se menstruací téměř nulové hodnoty)
p.o. neúčinný
syntetická analoga progesteronu (deriváty 17α-hydroxyprogesteronu)
progestiny + gestageny (nemetabolizují se v játrech)
užívají se v prevenci poruch menstruačního cyklu a v perorálních kontraceptivech (organismus ženy se po jejich podání chová jako by byl už gravidní)
během luteální fáze tlumí uvolňování LH, čímž nedojde k ovulaci + ovlivnění cervikálního hlenu
Perorální antikoncepce
estrogeny tlumí sekceci FSH - tím znemožní zrání folikulu a ovulaci (tyto děje jsou závislé na Gn-RH)
aby byl cyklus pravidelný, podává se dohromady s gestageny, když se jejich přívod náhle přeruší, dojde ke krvácení
kombinované přípravky:
- jednofázové (simultánní) přípravky - během celého cyklu se podávají současně estrogeny i gestageny, poměry dávek mohou být konstantní, nebo se může dávka gestagenu zvýšit (dvoustupňové nebo trojstupňové přípravky)
- dvoufázové (sekvenční) přípravky - nejdříve samotný estrogen, k němu v polovině cyklu přibyde gestagen
gestagenní přípravky - kontinuálně samotný gestagen je v nízkých dávkách antikoncepční (blokuje ovulaci na základě negativní zpětné vazby, zhušťuje cervikální hlen, ale anovulace není stoprocentní) KI - ca prsu nebo jeho pravděpodobnost
- minipilulka - musí se používat velmi přesně ve stejnou denní dobu, vhodné pro kojící ženy, po čtyřicítce a pro ženy s nesnášenlivostí estrogenních preparátů, NÚ - častější špinění a nepravidelná krvácení
- i.m. depotní přípravek - "tříměsíční injekce", spolehlivá blokáda ovulace, snižuje intenzitu krvácení, většina žen přestane po šesti měsících menstruovat úplně, nevýhodou je pomalý návrat plodnosti, cca 1 rok
- subkutánní implantát - implantace plastového tělíska, působící cca 3 roky, poté dojde rychle k nástupu plodnosti, extrémně spolehlivé, vhodné pro ženy s chron. onemocněním (DM, HT..), nehodí se pro ženy, které nejsou ochotny tolerovat nepravidelnosti krvácení či amenoreu a vyžadují pravidelný menstruační cyklus
after-pill - levonorgestrel 2 x 0,75 mg, čím dříve, tím lépe (Postinor-2)
