Menstruace
Z KulanWiki
Menarché v 10 - 15 letech, menopauza kolem 50 let
Ovarium obsahuje folikuly, uprostřed je primární oocyt, na povrchu jsou thékální buňky, uvnitř jsou granulózové buňky
thékální buňky mají receptory pro LH, po jeho aktivaci tvoří 17 alfa hydroxylázou/desmolázou z cholesterolu androstendion a testosteron
granulózové buňky mají receptory pro FSH (v 10. - 14. den začnou mít i LH receptor)
tvoří estradiol aromatázou z androstendionu a testosteronu
aktivita aromatázy je řízena FSH
granulózové i thekální buňky jsou vybavené kompletním enzymatickým aparátem pro syntézu progesteronu, ale až v ovulační fázi je dostatečný přísun LDL cholesterolu a vzniká progesteron v preovulačním folikulu a ve žlutém tělísku
progesteron je nezbytný k zástavě proliferace endometria a k jeho následné sekreční přestavbě, která je podmínkou úspěšné implantace fertilizovaného oocytu
pokud chceme stanovovat hormony, tak bazálně 2. - 3. den
Obsah |
Menstruační cyklus
důležité je znát délku menstruace a den poslední menstruace, užívání HAK
první a poslední cyklus je anovulační (hypotalamo - hypofyzární osa ještě není zralá)
jinak anovulační cykly u mladých dívek způsobeny nadbytkem estrogenu, u starých žen spíše nedostatkem esetrogenu (netvoří se progesteron)
Menstruační fáze fáze
od 1. dne menstruačního krvácení do ovulace
se zánikem sekreční činnosti ovaria (a poklesu tvorby hormonů) začínají degenerativní změny na endometriu, smršťují se spirální arterioly endometria a vyvíjí se ischemická nekróza
menstruační krev obsahuje buněčnou drť, prostaglandin a relativně hodně fibrinolyzinu (který rozpouští krevní koagula a proto se za normálních okolností menstruační krev nesráží). Průměrná ztráta krve je 30 - 80 ml
pseudomenstruace - anovulační krvácení (ze spádu), pokud bylo endometrium pouze pod vlivem estrogenů, dojde k proliferaci endometria, ale chybí sekreční transformace. Poté co opadne hladina estrogenů, endometrium se odloučí v důsledku spádu estrogenů
krvácení z průniku - slabé krvání při setrvalé hladině estrogenů, endometrium doroste určité výšky, kdy se projeví relativní nedostatek estrogenů (při užívání hormonální antikoncepce)
Folikulární (proliferativní fáze)
(5-14 dní, hlavně pod vlivem estrogenu) proliferace epitelu a žlazek (cca 3-5 mm), trvání je dáno dobou zrání folikulu, děložní branka je malá a uzavřená, cervikální hlen pomalu řídne, fáze končí ovulací (= uvolnění vajíčka)
folikul roste 2 mm/den, puká při 22+- 2 mm, foliukul nad 12 mm je schopen dozrát a uvolnit oocyt
ovarium: pod vlivem FSH dozrává jeden folikul, který produkuje ve stoupajícím množství estradiol (FSH 8 IU/l většinou stačí zdravé ženě ke stimulaci folikulu)
- primární folikul - jeho maturaci způsobí estrogeny
- sekundární folikul:
- v theca interna jsou receptory pro LH, po jejich stimulaci LH se tvoří z cholesterolu androgeny
- v zona granulosa jsou receptory pro FSH, po jejich stimulaci FSH se tvoří aromatáza, která z androgenů dělá estrogen (ten stimuluje růst oocytů, také jde do krve a ovlivňuje další orgány - hypotalamus-hypofýza, děloha)
- terciální folikul - estrogen a FSH stimulují granulózu a indukují tvorbu FSH-receptorů a méně i LH-receptorů. FSH tak působí na velké množství FSH-receptorů a vzniká postupně (parabolicky, protože se tvoří na povrchu, který se postupně zvětšuje) velké množství estrogenu. V antru se ukládá velké množství estrogenů a FSH
o dalším osudu folikulu rozhoduje poměr FSH:LH (když je víc FSH, folikul dál roste, když víc LH, dochází k inhibici (luteinizaci) folikulu)
- Graafův folikul - na konci folikulární fáze je v krvi hodně estrogenů, což stimuluje výdej FSH a LH (dochází k velkému peaku LH a FSH´)
- hodně FSH stimuluje tvorbu LH-receptorů v granulóze
- LH se váže na LH-receptory v granulóze (luteinizační hormon luteinizuje granulózu) a umožňuje tvorbu progesteronu v luteální fázi
Ovulační fáze
cca 13. den značně stoupne produkce estradiolu, tím je stimulováno zvýšení sekrece LH, který vyvolá ovulaci
ovulace je celkem přesně 14 dní před začátkem dalšího cyklu
Luteální (sekretorická) fáze
14 - 28. den, (hlavním řídícím hormonem je progesteron)
postupně dochází k rozvoji žlutého tělíska
hlavní funkcí žlutého tělíska je tvorba progesteronu
žlázky a tepny dělohy se stávají vinutými a produkují sekret, sekrece z epitelu (více vakuol), sekrece a hromadění látek i v stromatu
pseudodeciduální přestavba sliznice (glykogen, lecitin, lipidy...) maximálně reaguje sliznice (7 mm) na progesteron kolem 22. dne (termín kdy má dojít k nidaci vajíčka)
pokud k tomu nedojde, pokračující sekrece estradiolu a progesteronu inhibuje produkci Gn-RH, což vede k involuci žlutého tělíska
následný prudký pokles sekrece estradiolu a progesteronu způsobí kontrankci arteriol a ischemizaci endometria, následuje odlučování děložní sliznice (menstruace)
ovarium:
- Corpus luteum - produkuje progesteron
- přeměna na corpus albicans (to hormony neprodukuje)
Regulace ženských hormonů
menstruaci řídí a spouští ovarium (ne hypofýza)
hormonální stanovení během cyklu jen zcela výjimečně (primární je UZ)
LH peak (dle močových proužků) je asi úplně k ničemu
zásadní je při odběru znát den cyklu
gonadoliberin (GnRH) - hypotalamický peptid, uvolňovaný v pulzech (cca á 1 hodina), stimuluje sekreci FSH a LH
FSH - váže se na receptory na membráně folikulárních buněk ovaria
LH - odpovídá na zrání Graafových folikulů a vyvolává po vazbě na receptory tvorbu progesteronu v bunkách žlutého tělíska
během folikulární fáze je sekrece LH nízká, cca 12. den vede produkce estradiolu vyprovokovaná FSH ke stimulaci vyplavování dalšího FSH a LH, což dále podporuje sekreci estradiolu (pozitivní zpětná vazba), což rychle způsobí zvýšení hladiny LH, což vede 14. den k ovulaci
pokud je náhlé zvýšení úrovně LH příliš nízké nebo žádné, ovulace nenastane (-> ani otěhotnění)
LH peak vede k ovulaci za 38-40 hoddin
pokud se podají estrogeny spolu s gestageny, k ovulaci nedojde (-> ani otěhotnění, princip většiny hormonálních antikoncepcí)
LH bývá zvýšené u PCOS
v sekreční fázi působí estradiol i progesteron tlumivě na sekreci FSH i LH (brání zrání dalšího folikulu) - negativní zpětná vazba, vede k poklesu sekrece progesteronu i estradiolu ke konci cyklu, což pravděpodobně vyvlolává menstruaci
oba dva jsou výrazně zvýšené po menopauze, kdy už estrogeny jejich produkci neblokují
Prolaktin - stimuluje vývin prsní žlázy, tvorbu mléka a spolu s oxytocinem i ejekci mléka
sekreci inhibuje dopamin
antagonista FSH a LH
hCG - produkt placenty
strukturně podobný LH
plazmatické hodnoty stoupají brzo po nidaci (-> dg. testy) vrchol uprostřed 1. trimestru, pak pokles
hlavní funkcí je udržovat žluté tělísko až do doby, kdy placenta produkuje dost progesteronu
(žluté tělísko během těhotenství nepřestává fungovat, ale placenta produkuje progesteronu 30 - 40x víc )
hCS - placentární laktogen (choriový somatomammotropin)
podobný prolaktinu, antiinzulinní hormon, vliv pro metabolické zásobení plodu
spolu s kortizolem a inzulínem působí na rozvoj alveolů mléčné žlázy
zvyšuje hladinu inzulínu tím, že zvyšuje glykemii matky
zvyšuje hladiny cirkulujících mastných kyselin v těle matky -> více glukózy zbyde pro plod
Relaxin - polypeptid, uvolňuje spojení symfýzy, SI skloubení
inhibuje uterinní kontrakce a ovlivňuje vývoj mléčné žlázy
Estrogen
tvoří se převážně v ovariu (theca interna + stratum granulosum, corpus luteum), v placentě, méně v nadledvinách
vznikají aromatizací androgenů (i periferně)
zvýšená aktivita aromatázy se podílí na "estrogenizaci" (cirhóza, hypertyreóza, obezita)
vazba na SHBG
nejúčinější je 17β-estradiol, estriol méně
nejméně účinný je estron (aromatizace androstendiolu na estron je hlavním zdrojem estrogenů u posmenopauzálních žen, ten je ale slabý a nestačí, dochází k atrofii sekundárních pohlavních tkání (epitel dolních cest močových, suchost vagíny, osteoporóza)
v těhotenství je hlavním estrogenem estriol (metabolický produkt estronu), produkovaný placentou
těhotenství je hyperestrogenní stav
prokoagulační (6x vyšší riziko TEN v těhotenství, 3x vyšší riziko TEN při hormonálních kontraceptivech)
- vývoj pohlavních orgánů, zrání zárodečných primordiálních buněk, vývoj sekundárních pohlavních znaků (včetně typické distribuce podkožního tuku)
- proliferace + diferenciace vaginálního epitelu (prokrvení sliznic)
- proliferace myometria a jeho žlázek
- proliferace mlékovodů
metabolické účinky:
- snižování lipidů a cholesterolu (prevence aterosklerózy u žen středního věku)
- stimulace osteoblastů (dřívější uzávěr epifyzárních štěrbin u dívek)
- vazodilatace -> ztráty tepla, edémy
- ztenčuje a změkčuje kůži, snižuje počet mazových žlázek a zvyšuje ukládání tuků
nedostatek produkce estrogenů (po menopauze) se projeví prohlubením osteoporotických změn (fraktury) a zvýšeným rizikem aterosklerózy
stanovení estradiolu má význam u postmenopauzálních žen, např. u neoplázií, jinak je celkem k ničemu ho stanovovat
KI:
- neoponovaný estrogen je onkogenní - nesmí se podat ženě s ca prsu (nebo s podezřením na ca prsu)
- ca endometria - samotný estrogen dlouhodobě je možné dát ženě jen po hysterektomii
Progesteron
produkován žlutým tělískem (luteinní buňky) a placentou (+ jako meziprodukt v kůře nadledvin)
výchozí látka pro syntézu androgenů a estrogenů
přirozené gestageny - progesteron + hydroxyprogesteron
hlavní úlohou je připravit na zrání oplozeného vajíčka a udržení graviditu (když dojde k oplodnění a perzistenci žlutého tělíska, perzistuje i sekrece progesteronu)
přeměňuje děložní epitel z proliferační do sekreční fáze (zvětšuje rozměr a sekreci žlázek, zvyšuje obsah glykogenu -> připravuje děložní epitel pro implantaci oplozeného vajíčka)
vyvolá v endometriu sekreční fázi teprve tehdy, když mu estrogen již připravil proliferační fázi
snižuje periferní prokrvení -> snižuje tělesné ztráty (během luteální fáze se zvýší tělesná teplota o cca 0,5°C -> indikátor ovulace)
ke svému účinku obvykle potřebují předchozí nebo současnou přítomnost estrogenů (podněcují tvorbu progesteronových receptorů)
progesteron a estrogeny často působí synergicky, částečně ale i antagonisticky
v druhé polovině menstruačního cyklu: (v před ovulací nemá vůbec být přítomen)
- snižuje počet estrogenních receptorů, snižuje proliferační vliv estrogenů na vaginální epitel
- inhibuje sekreci gonadotropinů
v druhém trimestru se významně syntetizuje v placentě
nutný pro vývoj mléčné žlázy schopné laktační funkce - podporuje vývoj acinů mléčné žlázy (poté co byl estrogeny stimulován vývoj vývodu)
kontinuální podávání gestagenů se dá použít k potlačení mestračního krvácení u žen užívajících warfarin
při endometrióze může dlouhodobé podávání potlačit proliferační fázi
NÚ:
- zpomalení střevní motility (zácpa)
- pálení žáhy
- dilatace močových cest (-> infekce, více vpravo)
- otoky - vazodilatace, varixy
- hypotenze
- zvýšení příjmu potravy (po hormonální antikoncepci zvýšení hmotnosti)
- + antidiuretický efekt (retence vody v těle, cca 2 kg)
- pocit napětí a bolesti v prsou
- stimulace dechového centra (těhotenská dyspnoe)
- je pravděpodobně příčinou poruch chování a depresí při PMS a ke konci těhotenství
jeho laboratorní stanovení nemá velký dopad
metabolizován na pregnandiol, který se vylučuje močí (hodně v sekreční fázi, s blížící se menstruací téměř nulové hodnoty)
p.o. neúčinný
syntetická analoga progesteronu (deriváty 17α-hydroxyprogesteronu)
progestiny + gestageny (nemetabolizují se v játrech)
užívají se v prevenci poruch menstruačního cyklu a v perorálních kontraceptivech (organismus ženy se po jejich podání chová jako by byl už gravidní)
během luteální fáze tlumí uvolňování LH, čímž nedojde k ovulaci + ovlivnění cervikálního hlenu
