Arytmie

Z KulanWiki

Základní příčiny:

• poruchy tvorby vzruchu
• poruchy vedení vzruchu

Projevy - palpitace, syndrom nízkého minutového výdeje - (symptomy orgánové hypoperfuze) - synkopy, anginózní bolesti

Dg:

• EKG -
  • u bradyarytmií má význam Holter
  • u paroxyzmálních tachyarytmií - epizodický EKG záznamník (loop recorder)
  • zátěžové EKG u námahou indukované tachyarytmie

+ echokardiografie - k posouzení strukturálního stavu srdce

TACHYARYTMIE (nad 100) - původ v síních nebo komorách (extrasystoly, tachykadie, fibrilace nebo flutter)

většinou kvůli re-entry mechanismu (dochází ke kroužení vzruchu po definované dráze, tyto arytmie jsou spouštěny extrasystolami), např. poinfarktová jizva, strukturální srdeční změny, plicní žíly a jejich svalovina

nebo kvůli zvýšené dráždivosti, a zvýšené automaticitě

např. minerálová sysbalance (hypokalémie, hypomagnezémie, tyreotoxikóza)

anamnéza

EKG - hodnotí se:

• pravidelnost
• šířka QRS -> když normálně široké, tak je původ supraventrikulární (jde normálně přes neporušený převodní systém), když je QRS široké, tak jde o komorovou tachyarytmii, ty bývají závažnější

BRADYARYTMIE (pod 60)

• porucha v SAN (sinusové a síňové blokády)
• blokády převodního systému
• nitrokomorové blokády

sinusová bradykardie: normálně v klidu, ve spánku, u atletů, při užívání beta-blokátorů, verapamilu, amiodaronu, digoxinu

není indikací k zavedení trvalého kardiostimulátoru

sick sinus syndrom: dysfunkce SAN, vznik na podkladě idiopatických degenerativních změn v oblasti SAN, ICHS, kardiomyopatie

významná, jinak nevysvětlitelná sinusová bradykardie

sinusové pauzy, SA blokády

může být spojen se supraventrikulárními tachykardiemi (FiS) - tachykardicko-bradykardická forma

může být až sinusová zástava - způsobena výpadkem automacie v SAN

-> je to nejčastější indikace pro implantaci trvalého kardiostimulátoru

AV-blokády:

jejich nebezpečí spočívá v riziku přechodu v III°

• I° - prodloužení PQ
• II° - pokud na jeden QRS komplex připadá více vln P -> vedení typu 2:1 (3:1..)
• II° Mobitz I - neboli Wenckebachovy periody - prodlužují se PQ intervaly, až dojde k dvěma síňovým systolám za sebou
• II° Mobitz II - pouze výjimečně dochází k síňové kontrakci bez následné kontrakce komor
• III°- komory kontrahují zcela nezávisle na síních

etiologie: idiopatická degenerativní fibrotizace převodního systému, ICHS, kardiomyopatie, antiarytmika, hyperkalemie

Farmakoterapie

Antiarytmika - často mají proarytmický efekt, výrazně zhoršují kvalitu života nebo prognózu, proto je používáme pouze k léčbě symptomatické arytmie

mechanismus léčby arytmií

• snížení excitability
• zpomalení vedení vzruchu
• prevence a léčba ischemie (prevence vzniku re-entry)

klasifikace antiarytmik:

• I. třída - blokátory sodíkových kanálů (skoro se nepoužívá) - stabilizují membránu, zpomalí depolarizaci. Jediné které se používají jsou Flecainid (v ČR se neprodává) a Propafenon - zpomalí vedení síněmi, převodním systémem i komorami. Indikací jsou fibrilace síní (léčba i profylaxe) časté NÚ: arytmie..
• II. třída - Beta blokátory - snížení adrenergní stimulace
• III. třída - blokátory K⁺ kanálů - prodlužují akční potenciál (refrakterní fázi- Amiodaron, Sotalol (torsades des pointes)
• IV. třída - Blokátory vápníkových kanálů - Verapamil a Diltiazem
• Ostatní - Digoxin, Adenosin, Bradiny, Atropin

Amiodaron

• prodlužuje refrakteritu síní, převod syst. i komor
• mírně blokuje beta-adrenergní receptory,

ale má nežádoucí negativní inotropní efekt (opatrně u srdečního selhání)

indikován - u většiny tachyarytmií včetně fibrilace síní, profylaxe náhlé smri u nestabilního myokardu

nasycovací dávka (3 týdny 800 - 1600 mg) + udržovací dávka (200 mg/denně)

uchovává se v tukové tkáni

pomalu metabolizován, ultradlouhý poločas účinku (50 dnů)

ultradlouhý nástup účinku (nasycovací dávka) při p.o.

závažné lékové interace - inhibuje důležité metabolické systémy (skoro všechny známé systémy) (zvyšuje expozici např. u warfarinu, digoxinu, beta blokátorů)

časté nežádoucí účinky

• 100% má nezávažná korneální depozita (nezávažná)
• časté thyreopatie, hlavně hypothyreosa, amiodaron má podobnou strukturu jako T3, T4, taky má dva jódy (inhibuje uvolňování TSH)
• fotosenzitivita
• vzácně plicní fibrózy
• může dojít k torsades des pointes

Sotalol

• nižší antiarytmický efekt
• neselektivní beteblokátor (čistý při nižších dávkách)
• indikace: udržení sinusového rytmu po kardioverzi pro fibrilaci síní
• může dojít k torsades des pointes

Adenosin

• pouze na koronárních jednotkách
• stimuluje adenosinové receptory A1 - negativní chronotropní a negativní dromotropní efekt (inhibice adenylcyklázy)
• a adenosinové receptory A2 - vazodilatace (aktivace adenylcyklázy)

působení během sekund, velmi krátce (během vteřin)

silně zpomaluje síňo-komorové vedení

indikace při tachykardii na podkladě re-entry

NÚ: návaly, AV blokády

Digoxin

kardiotonikum - blokuje Na⁺-K⁺ pumpu, v kardiomyocytu pak zůstává více draslíku, který se směňuje za vápník -> kontrakce vysoká dostupnost (80%) dlouhý biologický poločas (36 hodin) vylučování lefvinami

nižší dávkování u chronického selhávání srdce

vyšší dávkování u fibrilace síní

klinický efekt u selhávání levé komory: - zlepšení kvality života

Nefarmakologická léčba arytmií

suplementace chybějících iontů (K⁺), léčíme případnou tyreotoxikózu

Režimová a dietní opatření - alkohol, kofein, fyzická zátěž - u vnímavých jedinců, kteří při daných okolnostech zaregistrovali zvýšený výskyt obtíží

Vagové manévry - Valsavův manévr (zvýšení nitrohrudního tlaku usilovným výdechem přes zavřenou glotis), masáž karotid, ponoření obličeje do studené vody

Kardiostimulace

dočasná transvenózní - stimulační elektroda je zavedena shora žílou do hrotu PK (indikace při akutních těžkých symptomatických bradyarytmiích)

trvalá - indikace především:

• sick sinus syndrom se symptomatickou bradykardií nebo s bradykardií pod 40/min
• symptomatická bradykardie při AV blokádě II. nebo III. stupně nebo při fibrilaci/flutteru síní

jsou jednodutinové (PS/PK), dvoudutinové a biventrikulární (do LK se dostane přes žílu přes sinus coronarius)

Elektrická kardioverze a defibrilace

ukoní běžící arytmii el. výbojem stejnosměrného proudu, který naráz depolarizuje celý myokard

defibrilace je když se ukončuje fibrilace komor, jinak jde o kardioverzi (v krátkodobé celkové anestezii je aplikován synchronizovaný výboj, kdy přístroj automaticky detekuje QRS komplexy a vlastní výboj cílí mimo vulnerabilní fázi, aby nedošlo k indukci fibrilace komor

komorová stimulace zvyšuje riziko vzniku nebo progrese srdečního selhání, kardiostimulátory jsou proto nastavovány tak, aby v co největší míře preferovaly spontánní depolarizaci

Katétrová/chirurgická ablace

cílená destrukce arytmogenní části, většinou radiofrekvenčně (teplem vznikajícím při průchodu proudem)

vhodné pro léčbu flutteru síní, AV nodální reentry tachykardie a AV reentry tachykardií

nověji i pro symptomatickou farmakorezistentní paroxysmální FiS

kauzální řešení, nízké riziko komplikací

chirurgická ablace - používá se stále méně, rutinně především pro FiS