Transplantace ledviny
Z KulanWiki
asi třetina příjemců jsou diabetuci
asi polovina je nad 65 let
Správný odběr - harvesting - technické, etické záležitosti
Správné uchování - preservation - orgán je obvykle perfundován tekutinou nazvanou wiskonsinský roztok nebo některým z jeho derivátů a poté je udržován při 4°C. Ledvina je optimálně transplantovatelná do 12 hodin a akceptovatelná do 24 hodin
Již v těle dárce, po zasvorkování tepny a žíly, je ledvina určená k transplantaci perfundována speciálním roztokem a ochlazena pomocí ledové tříště. Od tohoto okamžiku začíná takzvaná studená ischémie.
Ledvina je poté vyňata spolu s cévními stopkami a s částí ureteru a uložena do přepravní schránky, kde je uchovávána při teplotě 0-4°C. Z přepravní schránky je ledvina vyňata na operačním sále při transplantaci. Tímto okamžikem končí perioda studené ischémie a začíná perioda teplé ischémie, která končí okamžikem obnovení krevního průtoku ledvinou v těle příjemce. Přípustná doba studené ischémie je nejvýše 24 hodin. Dobu teplé ischémie je nutné zkrátit na minimum, v praxi činí obvykle jen několik minut.
Kromě MHC existuje ještě minor - mHC (zatím asi 80 známých endogenních peptidů, které se mohou navázat na místo pro antigen na molekule MHC a spustit T-buněčnou imunitní odpověď
Je nutná imunosupresivní léčba i u příjemců s HLA shodnou s dárcem
léčbu nevyžadují pouze transplantace ledviny mezi jednovaječnými dvojčaty
Hodnocení dysfunkce štěpu spočívá na bioptické diagnóze (bez biopsie nelze rejekci určit ani klasifikovat)
stupeň rejekce se hodnotí podle banffských kritérií
Hyperakutní rejekce - během minut, při Ig proti tkáni štěpu ještě před transplantací (při nesouhlasných krevních skupinách, nebo zásadních HLA nesouladech), aktivuje komplement a koagulaci, nedá se léčit, štěp se musí odstranit. Před transplantací se proto provádí cross-match
v průběhu akutní celulární rejekce se účastní hlavně T-lymfocyty (kooperující ložkou B-lymfocytů)
Humorální rejekce je klasifikována na základě přítomnosti DSA (donor-specific antibodies) a na základě průkazu C4d frakce komplementu v peritubulárních kapilárách
(C4d je koncový fragment C4 frakce klasické cesty komplementu (aktivována Ig) a C4d představuje "otisk" proběhlé protilátkové odpovědi ve tkáni štěpu)
Může vzniknout časně po transplantaci, ale může vzniknout i více než po 10 letech
chronická rejekce je v současnosti větším problémem než akutní rejekce
V chronické rejekci se popisují pouze intersticiální fibróza a cévní změny
nerejekční příčiny poškození štěpu - léková toxicita (ciclosporin, tacrolim)
také EBV je významná - podílí se na vzniku postransplantační lymfoproliferace
1. komplikace chirurgické povahy jako stenóza tepny nebo žíly štěpu, narušení vývodných cest močových jako je močová píštěl (průnik moče mimo močové cesty v důsledku nekrózy ureteru nebo pánvičky nebo v důsledku uvolnění anastomózy), stenóza ureteru nebo urolitiáza, případně krvácení do okolí štěpu,
2. infekce vzniklé jako komplikace imunosuprese, například bakteriální infekce, velký význam mají virové infekce (polyomaviry, cytomegaloviry působící akutní tubulární nekrózu s intersticiální nefritidou) nebo mykotické infekce,
3. pyelonefritida štěpu
4. infekce přenesené na příjemce transplantovaným orgánem, například hepatitida nebo CMV infekce
5. komplikace imunosupresivní léčby, jako je steroidní osteoporóza nebo zvýšené riziko některých nádorových onemocnění
6. komplikace urémie, které nevyřeší transplantace, například renální osteopatie, která se po transplantaci spíše komplikuje.
Imunosupresivní léčba
Indukční
Udržovací - kombinované režimy s využitím kortikosteroidů, kalcineurinových inhibitorů (cyklosporin A, tacrolimus) a léků s cytostatickým účinkem (azatioprin, mykofenolát mofetil)
Léčba akutní rejekce
Komplikace imunosupresivní léčby:
1) Infekční komplikace ; v prvním měsíci po transplantaci jsou to nejčastěji ranné infekce, pneumonie nebo infekce vzniklé v souvislosti se zaváděním různých kanyl a katétrů. V období následujících pěti měsíců jsou hlavním problémem virové infekce (CMV, EBV, hepatitidy). Mezi typické infekce imunosuprimovaných nemocných patří také pneumocystová pneumonie. Pyelonefritida štěpu může ohrozit funkci štěpu.
2) Aseptická kostní nekróza je typickou komplikací dlouhodobé léčby kortikosteroidy.
3) Vyšší výskyt malignit po transplantaci souvisí pravděpodobně jednak s toxicitou imunosupresiv, jednak s ochromenním protinádorového imunitního dohledu.
Ledvina se transplantuje do pánevní jámy, je blízko pod kůží, snadno přístupná pro fine-needle biopsy
našívá se většinou na a. iliaca externa nebo a. iliaca communis
ureter se zašívá šikmo do stěny močového měchýře antirefluxní technikou
Translantace je pro pacienta obecně lepší, z hlediska prognózy i kvality života, nahrazuje i metabolické funkce
střední doba životnosti štěpu je 10 let, někdy více (rekord 20 let IKEM)
Transplantační program - Koordinační středisko transplantací orgánů (jedno celostátní)
čekací doba asi 1,5 roku, což je skoro nejlepší ze všech států světa
pokud není vybrán do 2 let, tak přesun do urgentního seznamu
- pacienti musí být schopni podstoupit operaci, narkózu
- musí být schopní vždy a pořád podstoupit imunosupresi (KI nádorová onemocnění)
- někteří pacienti jsou na to příliš staří a nemocní
- KI jsou také nádory, chlopenní vady
- musí se najít vhodný orgán, lepší je když je od živého dárce, musí být shodná krevní skupina, lepší pokud od příbuzného z hlediska imunosuprese
- pokud od mrtvého, tak do transplantačního programu, tam se téměř vždy odebírá od zmírajícího (ARO), zhodnotí se mozková smrt (kontrast neprojde pod bazi mozku). Sice je ledvina trochu šoková (katecholaminy..) ale to moc nevadí
je to levnější záležitost než dialýza (400k v 1. roce, pak méně, dialýza je 1M/rok)
