Transplantace ledviny

Z KulanWiki

heterotopická transplantace (jako pankreas) (ortotopické jsou játra, srdce, plíce)

asi třetina příjemců jsou diabetici (většinou DM2), u DM1 pokud nejsou schopni současně Tx inzulín produkující tkáně

asi polovina je nad 65 let

CKD 5, kreatinin nad 500

Správný odběr - harvesting - technické, etické záležitosti (klinická smrt - spontánně nedýchající + nevýbavnost reflexů, EEG, angio/scintigrafie)

Správné uchování - preservation - orgán je obvykle perfundován tekutinou nazvanou wiskonsinský roztok nebo některým z jeho derivátů a poté je udržován při 4°C. Ledvina je optimálně transplantovatelná do 12 hodin a akceptovatelná do 24 hodin, ev. i déle (podobně jako pankreas) (srdce a játra vydrží 4-5 hodin)

Již v těle dárce, po zasvorkování tepny a žíly, je ledvina určená k transplantaci perfundována speciálním roztokem a ochlazena pomocí ledové tříště. Od tohoto okamžiku začíná takzvaná studená ischémie.

Ledvina je poté vyňata spolu s cévními stopkami a s částí ureteru a uložena do přepravní schránky, kde je uchovávána při teplotě 0-4°C. Z přepravní schránky je ledvina vyňata na operačním sále při transplantaci. Tímto okamžikem končí perioda studené ischémie a začíná perioda teplé ischémie, která končí okamžikem obnovení krevního průtoku ledvinou v těle příjemce. Přípustná doba studené ischémie je nejvýše 24 hodin. Dobu teplé ischémie je nutné zkrátit na minimum, v praxi činí obvykle jen několik minut.

Kromě MHC existuje ještě minor - mHC (zatím asi 80 známých endogenních peptidů, které se mohou navázat na místo pro antigen na molekule MHC a spustit T-buněčnou imunitní odpověď

Je nutná imunosupresivní léčba i u příjemců s HLA shodnou s dárcem

léčbu nevyžadují pouze transplantace ledviny mezi jednovaječnými dvojčaty

Hodnocení dysfunkce štěpu spočívá na bioptické diagnóze (bez biopsie nelze rejekci určit ani klasifikovat)

stupeň rejekce se hodnotí podle banffských kritérií

HYPERAKUTNÍ REJEKCE

během minut, nebo hodin, ale může vzniknout i více než po 10 letech . Uplatňují se hlavně T-lymfocyty z buněčné imunity. Proti tkáni štěpu se uplatňují Ig, které byly vytořeny ještě před transplantací (DSA - donor-specific antibodies). Průkaz se dělá také na základě průkazu C4d frakce komplementu v peritubulárních kapilárách. (C4d je koncový fragment C4 frakce klasické cesty komplementu (aktivována Ig) a C4d představuje "otisk" proběhlé protilátkové odpovědi ve tkáni štěpu)

Projeví se při nesouhlasných krevních skupinách, nebo zásadních HLA nesouladech, aktivuje komplement a koagulaci, nedá se léčit, štěp se musí odstranit. Před transplantací se proto provádí cross-match (testování příjemce na přítomnost Ig proti specifickým dárcovským lymfocytům)

• změna prokrvení štěpu (po navázání anastomozy ledvina nezrůžoví, ale rychle se stane cyanotickou, skvrnitou a měkkou)
• nekrotizující vaskulitida s fibrinoidní nekrózou
• destičkové a fibrinové tromby v kapilárách, zužující až ucpávající lumen
• výrazně pasivní překrvení a edém intersticia, velký neutrofilní infiltrát

AKUTNÍ REJEKCE

po dnech, týdnech až měsících. (i po letech při imunosupresi) Vznik náhlé oligurie se vzestupem azotémie, případně s horečkou a bolestivostí v místě štěpu. Bývá nutná biopsie kvůli odlišení od toxického poškození imunosupresivy (cyklosporin). Pokud není způsobeno cyklosporinem, tak se jeho dávky zvýší, což většinou vede k nápravě.

buněčná rejekce

• intersticiální edém s infiltráty lymfocytů a makrofágů
• disperzní nekróza buněk kanálků
• tubulitis - pronikání lymfocytů do cytoplazmy výstelky tubulů

humorální rejekce - rejekční vaskulitida

• nekrotizující vaskulitida (endotelií)
• infiltrát neutrofilů
• depozita Ig, komplementu a fibrinu (imunokomplexy?)
• trombóza
• při méně akutní formě mají cévy výrazné ztluštění intimy proliferujícími fibroblasty, myocyty a pěnitými makrofágy -> ischemie

CHRONICKÁ REJEKCE

je v současnosti větším problémem než akutní rejekce. Vyskytuje se v nějakém stupni ve všech transplantovaných ledvinách. Bývá následkem opakovaných asymptomatických mírných epizod akutní rejekce. Pravděpodobně způsobena T-lymfocyty a sekrecí cytokinů, které indukují proliferaci hladké svaloviny cév.

Klesá množství moče, proteinurie, pokles renálních funkcí, hypertenze, zvýšení s-kreatininu

• ztluštění intimy arterií i arteriol -> následné ischemické změny
• ztluštělé stěny kapilár glomerulů - kolaps
• lymfocyty v fibrózním intersticiu
• atrofické kanálky, často s proteinovými válci

nerejekční příčiny poškození štěpu - léková toxicita (ciclosporin, tacrolim)

také EBV je významná - podílí se na vzniku postransplantační lymfoproliferace

1. komplikace chirurgické povahy jako stenóza tepny nebo žíly štěpu, narušení vývodných cest močových jako je močová píštěl (průnik moče mimo močové cesty v důsledku nekrózy ureteru nebo pánvičky nebo v důsledku uvolnění anastomózy), stenóza ureteru nebo urolitiáza, případně krvácení do okolí štěpu,

2. infekce vzniklé jako komplikace imunosuprese, například bakteriální infekce, velký význam mají virové infekce (polyomaviry, cytomegaloviry působící akutní tubulární nekrózu s intersticiální nefritidou) nebo mykotické infekce,

3. pyelonefritida štěpu

4. infekce přenesené na příjemce transplantovaným orgánem, například hepatitida nebo CMV infekce

5. komplikace imunosupresivní léčby, jako je steroidní osteoporóza nebo zvýšené riziko některých nádorových onemocnění

6. komplikace urémie, které nevyřeší transplantace, například renální osteopatie, která se po transplantaci spíše komplikuje.

rekurence diab. nefropatie - když diabetes zničí i transplantovanou ledvinu

Imunosupresivní léčba

Indukční

Udržovací - kombinované režimy s využitím kortikosteroidů, kalcineurinových inhibitorů k dřeňovému útlumu (cyklosporin A, tacrolimus) a léků s cytostatickým účinkem (azatioprin, mykofenolát mofetil)

Léčba akutní rejekce

Komplikace imunosupresivní léčby:

1) Infekční komplikace; v prvním měsíci po transplantaci jsou to nejčastěji ranné infekce, pneumonie nebo infekce vzniklé v souvislosti se zaváděním různých kanyl a katétrů. V období následujících pěti měsíců jsou hlavním problémem virové infekce (CMV, EBV, hepatitidy). Mezi typické infekce imunosuprimovaných nemocných patří také pneumocystová pneumonie. Pyelonefritida štěpu může ohrozit funkci štěpu.

2) Aseptická kostní nekróza je typickou komplikací dlouhodobé léčby kortikosteroidy.

3) Vyšší výskyt malignit po transplantaci souvisí pravděpodobně jednak s toxicitou imunosupresiv, jednak s ochromenním protinádorového imunitního dohledu (lymfomy, leukemie)

---

Ledvina se transplantuje do pánevní jámy, je blízko pod kůží, snadno přístupná pro fine-needle biopsy

našívá se většinou na a. iliaca externa nebo a. iliaca communis

ureter se zašívá šikmo do stěny močového měchýře antirefluxní technikou

Translantace je pro pacienta obecně lepší, z hlediska prognózy i kvality života, nahrazuje i metabolické funkce

střední doba životnosti štěpu je 10 let, někdy více (rekord 20 let IKEM)

Transplantační program - Koordinační středisko transplantací orgánů (jedno celostátní)

čekací doba asi 1,5 roku, což je skoro nejlepší ze všech států světa (ve waiting listu je asi 1000 čekatelů)

pokud není vybrán do 2 let, tak přesun do urgentního seznamu

po transplantaci u DM dochází k částečné regresi polyneuropatie (té uremické složky)

• pacienti musí být schopni podstoupit operaci, narkózu
• musí být schopní vždy a pořád podstoupit imunosupresi (KI nádorová onemocnění)
• někteří pacienti jsou na to příliš staří a nemocní
• KI jsou také nádory, chlopenní vady
• musí se najít vhodný orgán, lepší je když je od živého dárce, musí být shodná krevní skupina, lepší pokud od příbuzného z hlediska imunosuprese
• pokud od mrtvého, tak do transplantačního programu, tam se téměř vždy odebírá od zmírajícího (ARO), zhodnotí se mozková smrt (kontrast neprojde pod bazi mozku). Sice je ledvina trochu šoková (katecholaminy..) ale to moc nevadí

je to levnější záležitost než dialýza (400k v 1. roce, pak méně, dialýza je 1M/rok)

dialyzovaní umírají do 5 let často, transplantovaní žijí déle

Indikace ke kombinované Tx ledvina + inzulín produkující tkáň:

• DM1 (MODY? DM2?)
• ideálně CKD s kreatininem kolem 300
• 4 těžké hypoglykémie za rok
• 4+ ketoacidóz za rok
• vysoká motivace, spolupráce

slinivka může být mimo tělo 12 hodin, ledvina 40

AS doživotně po Tx pankreatu (trombózy)

Sepse u transplantovaných:

• vysadit imunosupresi
• hydrocortison 100 mg denně
• při CRP pod 100 se většinou vrací imunosuprese, věšinou nejdřív tacrolimus