Otravy
Z KulanWiki
na žádanku na toxikologii uvést co nejvíce relevantních informací (chronická medikace, okolnosti intoxikace, na co máme podezření), může to výrazně urychlyt a usnadnit proces. Nebo raději zavolat do laboratoře předem a zeptat a domluvit se
kvantifikace lze jen z krve
Obsah |
Aktivní uhlí
ve střevě přímo absorbuje toxiny a vytváří inaktivní komplex, má veliký strukturovaný povrch (škvíry ve kterých uvíznou veliké molekuly)
současně váže toxické látku z krve difúzí přes cévní stěnu
největší efekt do 1 hodiny po požití, má smysl podávat i déle u látek s parasympatolytickou aktivitou, kdy je zpomalena průchodnost střev a u léků s protrahovaným účinkem
u život ohrožujících otrav dávky až plná dávka 1g/kg (1 tbl má cca 300 mg)
málo váže vysoce ionizované soli (železo, lithium) a malé polární molekuly (alkoholy, glykoly)
kontraindikováno při požití kyselin a louhů, nemá efekt a znesnadňuje endoskopické vyšetření zčernáním sliznice
Pouze u žíravin s vysokou systémovou toxicitou se podává (fenol, paraquat).
kontraindikace také porucha vědomí bez zajištění dýchacích cest, obstrukce v GIT
především účinné u otrav carbamazepinem, theophyllinem, phenobarbitalem, chininem
PEG - polyethylenglykol (Fortrans)
pokud je perorální toxin už za žaludkem, pozdě na výplach, u toxických dávek léků a u těch retardovaných s pomalým uvolňováím (theofyllin, antihypertenziva - blokátory kalciových kanálůcarbamazepin, železo, lithium)
Eliminační metody
Forsírovaná diuréza - tam kde se látky vylučují ledvinami, zvýšení filtračního tlaku podáváním tekutin i.v., případně v kombinaci s furosemidem
Hemoperfuze - krev přechází z CŽK čerpadlem do kolony, který je vyplněna adsorpčním materiálem, přes který prochází krev. K vychytání toxických látek dojde tehdy, když adsorbence na materiál v koloně je větší, než adsorbence na krevní bílkoviny (hlavně albumin). Jsou vychytávány i běžné součásti plazmy (kreatinin, glukóza, adrenalin, kortizol...)
- adsorpční uhlí - eliminuje i větší molekuly (karbamazepin, toxin muchomůrky zelené, digoxin, theofyllin, salicyláty)
- pryskyřice - nepolární lipofilní látky, teofyllin
komplikacemi jsou krvácení, poruchy koagulace, celou dobu nutná heparinizace
indikace - intoxikace - paracetamol, psychofarmaka, houby, insekticidy, rozpouštědla (benzen, tetrachlormetan)
tyreotoxická krize, ataky akutní intermitentní porfyrie, jaterní selhání
kontraindikace spíše relativní - těžká hypotenze, generalizované krvácení, trombocytémie pod 50 (riziko při heparinizaci)
Intermitentní Hemodialýza - jen toxické látky s malou molekulou nevázané na bílkoviny (litium, salicyláty, ethylalkohol, ethylenglykol, methylalkohol)
hemodiafiltrace - účinější u karbamazepinu, jinak podobné jako hemodialýza (stejný přístroj)
(hemofilatrace samotná se patrně příliš neužívá)
plazmaferéza - oddfiltruje z krve plazmu, buď je pak celá plazma odstraněna (a nahrazena mraženou plazmou, nebo albuminem s krystaoidem), nebo se z odfiltrované plazmy navrátí alespoň albumin (kaskádovitá plazmaferéza)
dokáže z krve odstranit i molekuly o vysoké molekulové hmotnosti (cirkulující imunokomplexy)
užití:
- myastenia gravis (odstranění protilátek proti acetylcholinovým receptorům)
- kryoglobulinemie (ochlazení a odstranění chladových protilátek)
- RPGN s protilátkami proti GBM
- ANCA asociované nemoci
- komplikace SLE
- polyradikuloneuritida
- hyperviskózní syndrom
- familiární hypercholesterolemie
pro intoxikace se moc neprovádí
peritoneální dialýza - nemá oproti HD při intoxikacích moc výhod, spíše u dětí kde je hemodialýza obtížně proveditelná
výše uvedené ale neodstraní látky v ázané na bílkoviny v tkáních (TAD, Digoxin, opioidy, fenothiaziny)
Otravy psychofarmaky
Benzodiazepiny
- užití jako hypnotika, sedativa, myorelaxancia, antikonvulzia
alprazolam (Neurol, Frontin), bromazepam (Lexaurin), clonazepam (Rivotril), diazepam
jejich toxicita není příliš vysoká, 60násobek může být letální
stanovení hladiny v krvi nemá klinický význam, kvůli individuálně různé vnímavosti, rychlému návyku
-> somnolence, ataxie, hypotenze, případně až kóma se zástavou dýchání
Th -> aktivní uhlí +
Flumazenil - až při rozvíjejícím se komatu - váže se na stejné místo na receptoru a tím oslabuje nebo ruší účinek BDZ, vlastní centrální účinky téměř nemá. Při otravě déletrvajícím benzodiazepinem se musí i.v. podat vícekrát (má krátký biologický poločas). Pro plné potlačení účinku 0,5 - 1,0 mg i.v. Může vyvolat křeče.
(hyponotika - zolpidem, zopiklon nejsou BDZ, ale postup je stejný)
Antidepresiva
nemají žádná antidota
TAD (imipramin, amitriptilyn, dosulepin)
mají výrazné anticholinergní a kardiotoxické účinky, 10násobek terapeutické dávky může ohrozit život (10-20mg/kg)
- anticholinergní účinky (suchost sliznic, obleněná peristaltika, retence moče, zpomalené vyprazdňování žaludku, tachykardie, hypotenze, mydriáza)
- neurologické příznaky - neklid, útlum vědomí až kóma, generalizované křeče
- kardiotoxicita - poruchy vedení vzruchu a stažlivosti myokardu, tachykardie, hypotenze, selhávání oběhu (fibrilace komor)
- EKG: rozšíření QRS, prodloužní QT, oploštění vlny T, sinusová tachykardie až komorová tachykardie (Torsade)
terapie: výplach žaludku (i po několika hodinách) + aktivní uhlí v plné dávce 1g/kg
k snížení kardiotoxicity alkalizace k pH 7,5 - v kont. infuzi, u komorové tachykardie/fibrilace NaHCO3 1-2 mmol/kg
substituce kalia, beta-blokátory bez ISA
Fyzostigmin 1mg i.v. jako antidotuma anticholinergních příznaků
chlazení, BDZ při křečích
SSRI
relativně bezpečná, ani 10 násobek běžné denní dávky většinou nemá příznaky
málo anticholinergní, při jejich předávkování nebo při kombinaci s IMAO (nebo tramadolem) -> serotoninový syndrom - excitace až hypomanie, hyperreflexie, ztráta koordinace pohybů, hypertermie
terapie: výplach + uhlí + (chlorpromazin při serotoninovém syndromu), BDZ při křečích, myorelaxancia (dantrolen)
u nemocných bez obtíží se dop. alespoň 4 hodiny observace, u fluoxetinu 12 hodin
Lithium - dyforikum upravující manickou náladu, není metabolizováno, zaměňuje se za natrium
u chronického podávání by měla být měřena hladina v krvi (0,6-1,2 mmol/l)
při akutní otravě bývá letální dávka 1-20 g - poškození zejména CNS, ledvin, GIT (nauzea, zvracení, letargie, zmatenost, zvýšená neuromuskulární dráždivost)
k závažným otravám většinou dochízá při dlouhodobé léčbě u pacientů s reální insuficiencí, dehydratací, hyponatrémií
chronické podávání vede často k polyurii, polydypsii v důsledku snížení citlivosti distálního tubulu na SDH (nefrogenní DI), což zvyšuje riziko předávkování
lithium vyvolává inkompletní distální renální tubulární acidózu, vzácně chronickou intersticiální nefritidu, nefrotický syndrom
terapie: tekutiny, úprava mineralogramu - sodíku, u vysokých dávek Fortrans
při renální insuficienci hemodialýza, ev. CVVHD nebo hemodiafiltrace
Antipsychotika
nyní především atypická antipsychotika (risperidon, olanzapin, sulpirid, tiapirid) toxicita není příliš vysoká
risperidon lékem 1. volby -NÚ: ortostatická hypotense, nespavost, agitovanost, úzkost, bolesti hlavy
- antidopaminový
- anticholinergní, - suchost sliznic, tachykardie, retence moči
- adrenolytický,
- antihistaminový účinek, někdy s extrapyramidovými jevy
deprese vědomí až kóma, svalová hypertonie, křeče, extrapyramidové jevy, hypotenze, kardiotoxicita, změny teploty
vzácný, ale závažný je maligní neuroleptický syndrom: rigor -> rabdomyolýza -> myoglobinemie, hypertermie, stupor, kolísání tlaku, kóma, laktátová acidóza, zvýšená kreatin-kináza
vzniká přílišnou blokádou dopaminových receptorů v hypotalamu, striatu i periferii
časně zahájená terapie může snížit letalitu pod 10% (agonisty dopaminu) + dantrolen, bromokriptin, benzodiazepiny, ochlazování, vysazení antipsychotik
akutní intoxikace - delirium, přecházející v hluboké koma, pokles tlaku, tachykardie. Útlum dechového centra, smrt nastává oběhovým selháním a centrálním ochrnutím dechu. Obtížná terapie, bez antidota
výplach žaludku má význam i 2-4 hodiny po požití, dále aktivní uhlí
Otravy psychotropními látky
Opiáty
Heroin (diamorphin), fentanyl, meperidin, methadon, oxykodein - syntetická narkotika, Braun (směs opiátu s kodeinem), Krokodýl (desmorfin + kodein)
morphin (přírodní)
nízká hydrofilie, rychlý nástup účinku, různý účinek, vstřebávání... nemá význam stanovovat hladinu v krvi
účinek zrpostředkován opiátovými receptory (µ, κ, σ)
analgetický účinek, euforie, sedace, suprese dechového centra, i nekardiální plicní edém s akutní respirační insuficiencí
vagotonický účinek - mióza (až velikosti špendlíkové hlavičky), hypotenze, bradykardie, nauzea, zvracení, obstipace
vysoký návykový potenciál – fyzický a psychologický
tolerance – předávkování (ale není tolerance na miózu ani na zácpu)
alfentanyl - syntetický opioid, má rychlejší a kratší účinek než fentanyl
hydromorfon - silný analgetický, antitusický, centrálně tlumivý účinek
užití při tlumení chronických bolestí silné intenzity při nádorových onemocněních
přísně individuální dávkování 2 - 64 mg, retardované formy - stabilní hladiny asi 12 hodin
antidotum - (hrozí útlum dechového centra) - Naloxon 0,4-2 mg i.v., případně opakovaně
Mírný odvkací stav: spasmolytika, ev. NSA + antipsychotika: buspiron, tiapridal, (BZD)
narkomana se zeptat kolik tho bere, aby se netřásl (a pak dát 30%)
Substituční léčba opiátovými agonisty:
- methadon (snižuje kriminalitu o 40%) - syntetický opioid, p-o. působí déle než morfin, nevyvolává opojení kvůli pomalejšímu nástupu
- ochránění před abstinenčním syndromem a u recidivujících toxikomanů záměrné vyvolání tolerance (zkřížená tolerance vůči heroinu)
- Známky abstinenčního syndromu po náhlém přerušení přívodu jsou mírnější ale dlouhodobější než po morfinu (a heroinu)
- buprenorfin (Subutex)
- naltrexon - po důkladé detoxikaci, chybění pozitivního efektu drogy, nebezpečí při předávkování, absitnenčípříznaky
mák může udělat pozitivitu z moče
Amfetaminy, methamfetaminy
Pervitin
výroba z ephedrinu (z léků)
aktivace sympatiku, zvyšují výdej dopaminu, insomnie, anorexie, stereotypní chování
zvyšují TF, TK, mydriáza, až kóma, centrální obrna dýchání, edém plic
pocení, třes, fascikulace, křeče, hypertermie, rhabdomyolýza
při předávkování až kardiovaskulární selhání (ischemie), jinak toxická hepatitis, neurotoxické účinky, toxická psychóza
psychologická závislost
chronicky/ vysoká dávka -> toxická psychóza ve formě paranoidně-halucinatorního syndromu
halucinace, strach, neklid, vztahovačnost, deprese, suicidální tendence, paranoidní myšlení, stavy podobné schizofrenii, zmatenost, poruchy paměti, neschopnost koncentrace
terapie: aktivní uhlí + symptomatická (beta-blokátory, sedace diazepamem, ev. haloperidol, ochlazování)
Extáze - MDMA - syntetická droga amfetaminu podobná s halucinogenními účinky, zvyšuje obrat serotoninu, sympatikomimetikum
nemá význam stanovovat hladinu MDMA, míra intoxikace je velmi interindividuální
intoxikace:
- vyšší TK, TF, palpitace (nedávat beta-blokátory)
- mydriáza
- anorexie, sucho v ústech, žízeň
- euvolemická hyponatrémie (vyšší příjem tekutin + vyšší exkrece ADH vlivem drogy) - zmatenost, koma, záchvaty, otok mozku, neuro. deficit
- může vzniknout velmi náhle (nehrozí centrální pontinní myelinolýza při rychlé korekci Na po podání i.v.)
- Th: při těžké hyponatremii (pod 120) a nebo neurosymptomatologii dát 100ml 3% NaCl na 10 min , ev. 3x opakovat
- po stabilizaci stavu nebo u lehkých stavů možno tekutinovou restrikci
- nedávat čistý FR (prohloubí hyponatremii u těch co mají SIADH)
- častá kontrola minerálů
při MDMA intoxikaci by neměl se dávat Haloperidol (riziko rozvoje záchvatů, prodlužuje QT, zhoršuje termoregulaci)
při zmatenosti a agitovanosti podat BDZ
Kokain
inhibitor reuptake dopaminu, serotoninu, noradrenalinu
euforie, nadnesená nálada, přemrštěné sebevědomí
zvyšuje psychomotorické tempo
zvyšuje TF, TK
šňupání, kouření, i.v. apl.
psychologická závislost
euforie, aktivita, následně neklid, ve vysokých dávkách úzkost až delirantní stavy s generalizovanými křečemi
při předávkování- až kardiovaskulární selhání, komorové tachykardie i fibrilace, infarkty, hCMP a to i u mladých jedinců
terapie - symptomatická, beta-blokátory, BDZ při křečích, korekce TK BKK
eliminace pouze aktivním uhlím
LSD
účinkuje přes serotoninový a dopaminový systém
sympatomimetický efekt
-> halucinace nejrůznějšího typu a kvality, stimulační účinky, bludy, euforie, smích
obtížně predikovatelné účinky
rizika - bad trips, flashbacks, akutní zranění, psychóza, deprese
terapie: symptomaticky sedace BDZ, aktivní uhlí účinné jen do 1 hodiny po požití
zvracení a výplach žaludku jen u požití toxické dávky (zhorší psychický stav)
Otrava paracetamolem
při intoxikaci se hromadí N-acetyl-p-benzochinonimin
asi 4% paracetamolu se pomocí p450 transformují na NAPQI, normálně je detoxikován glutathionem, při předávkování přímo poškozuje hepatocyty
poškozuje játra, centrizonální nekrózy
detoxiface různá (toxická dávka 100-200 mg/kg, alkoholici, kachektiční snesou nižší dávky)
typický průběh:
- 1. den nauzea, zvracení
- 2 .den zlepšení
- 3. den rozvoj selháí jater, ledvin
ideálně změřit hladinu paracetamolu v krvi 4 hodiny po požití (dříve hladina stoupá, poté klesá)
pokud hladina toxická, podata antidotum N-acetyl cystein
aktivní uhlí podat jednorázově - paracetamol má krátký eliminační poločas (3 hodiny)
Otrava houbami
identifikace hub je možná mikroskopickým mykologickým vyšetřením zbytků syrových hub, jídla, zvratků, stolice (pošle se do Prahy, tam to jedna laboratoř zjišťuje, prokazuje spóry v materiálu)
1 g aktivního uhlí / 1 kg tělesné váhy
nejčastější hubová gastroenteritida je při jejich špatné přípravě (staré/zapařené/nedostatečně opracované) - nepravé otravy
I - GASTROENTERICKÉ PŘÍZNAKY
hřib satan, závojenka olovnatá
krátká doba latence, zvracení, průjmy, bolesti břicha
terapie aktivním uhlím
II - HEPATONEFROTOXICKÉ PŘÍZNAKY
převaha hepatálních příznaků:
muchomůrka zelená, muchomůrka jarní (toxin amanitin, falotoxin, v játrech inaktivují RNA-polymerázu)
průběh ve dvou fázích:
- 1. fáze - po období latence (6-24 hodin) koliky, zvracení, průjmy až profúzního charakteru, poté zlepšení trvající do 24-36 hodin po požití
- 2. fáze - postupné selhávání jater a ledvin s úmrtím asi do 1 týdne (úmrtí na jaterní selhání, cirkulační selhání, septický šok, DIC)
terapie: výplach žaludku do 36 hodin po požití, opakovaně velké dávky aktivního uhlí (1g/kg každé 2-4 hodiny), korekce vodní a iontové nerovnováhy k udržení GFR k vyloučení amatoxinů ledvinami, terapie jaterního selhávání (glukóza, vitamin K, FFP, laktulóza), ev. transplantace
antidotum silibilin (regeneruje RNA-polymerázu) až do stabilizace aminotransferáz (nebo acetylcystein)
převaha renálních příznaků:
pavučinec plyšový, toxin orellanin poškozuje glomeruly i tubuly, vyvolává interstic nefritidu
v první fázi nespecifické GIT obtíže, bolesti v zádech (uhlí, výplach žaludku, ev. hemodialýza)
poté dlouhá latence, 4 - 21 dní, většinou se manifestuje až tedhy renálním selháním
III - NEUROTOXICKÉ PŘÍZNAKY
halucinogenní houby - lysohlávky s psilocybinem, mochomůrka červená, mochomůrka tygrovaná -> excitace, halucinace, vzácněji deprese -> aktivní uhlí, někdy sedativa
muchomůrka červená a tygrovaná (ta vypadá jak bedla) mají pouze CNS účinky, v mírnější formě za 0,5 - 2 hodiny halucinace.. v těžší kóma, smrtelné nebývají
muskarinové příznaky
vláknice a strmělky, jsou toxické svým muskarinem
obtíže se rozvíjí velmi rychle (do 30 min) po požití - záchvaty pocení, slzení, slinění, koliky, průjmy, mióza, bradykardie, hypotenze, křeče, bronchokonstrikce
-> výplach žaludku, aktivní uhlí, atropin
VAZOTOXICKÉ PŘÍZNAKY
hnojník (toxin koprin - blokuje aldehyd-dehydrogenázu)
způsobuje antabusový syndrom - i nekolik dní po požití houby, po požití alkoholu nevolnost
zčervenání spojivek, pocit tepla, pocení, cefalea, neklid, závratě
Otrava organofosfáty
nejtoxičtější pesticidy (stačí pozřít 2 doušky)
ireverzibilně inhibují acetylcholinesterázu -> hromadí se acetylcholin -> porucha cholinergního přenosu nervového vzruchu
syntéza nové acetylcholinesterázy trvá až 60 dní
muskarinové příznaky: - slzení, slinění, pocení, bronchiální hypersekrece, bronchospasmus, mióza, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjmy, bradykardie, arytmie
nikotinové příznaky: - fascikulace, tremor, slabost, paralýza dýchacího svalstva, postižení CNS - dezorientace, křeče, kóma
zásadní je léčba respiračních projevů (ta s arytmiemi bývá příčinou úmrtí)
monitorace saturace kyslíku, kardiovaskulární monitoring, analýza ABR
dekontaminace kůže, oblečení, při požití výplach žaludku
terapie:
- atropin 1-2mg á 10-15 minut pokud možno již v přednemocniční fázi - úprava muskarinových příznaků, dávkování do vymizení bronchosekrece
- u těžkých otrav navíc oximy - reaktivátory acetylcholinesterázy
- kyslík + umělou plicní ventilací + odsávání bronchiálního sekretu (atropin blokuje jen muskarinové příznaky)
Otrava methylalkoholem
bývá nejčastěji požit záměnou za alkohol
metabolizuje se (aldehyddehydrogenázou) na kyselinu mravenčí, otrava vede k těžké metabolické acidóze a poškození buněk sítnice (hyperémie + edém v oblasti n. opticus)
slepota již po 15 ml, smrt po 30 - 240 ml
klinický obraz: ebrieta, gastritida, po latenci až 30 hodin poruchy zraku, slepota, křeče, kóma, smrt
při současném požití alkoholu se doba latence prodlužuje
terapie: látky saturující aldehyddehyrdogenázu (ethanol - udržovat hladinu na 1 - 1,5 promile, fomepizol - blokuje alkoholdehydrogenázu, stojí 200.000,-)
+ kys. listová
hemodialýza při koncentraci methylalkoholu v krvi nad 500mg/l
Otrava ethylenglykolem
součást nemrznoucích směsí, brzdových kapalin, chladiče, spalovací motory (Fridex)
neurotoxické účinky podobné ethylalkoholu, působením rozkladných enzymů dochází k těžké metabolické acidóze
kyseliny váží kalcium, ttvoří krystalky oxalátu vápenatého, poškozuje proximální tubuly ledvin a mozek
1 promile thylenglykolu zvyšuje osmolalitu séra o cca 16 mmol/l
letální dávka cca 1,5 ml/kg tělesné hmotnosti, 2 doušky (cca 70ml) většinou otravu s vážnými projevy neudělají
opilost, zvracení, křeče, arytmie, kóma, edém mozku, oligurie
hypokalcémie, acidóza, v moči krystaly oxalátů
terapie:
- ethylalkohol - cca 150 ml 50% (alkoholdehydrogenáza preferenčně metabolizuje ten, zatímco ethylenglykol jde nezměněný do moči)
- fomepizol (inhibitor alkoholdehydrogenázy)
- podpůrné látky - kys. listová, pyridoxin, thiamin
- hemodialýza při koncentraci v séru nad 0,5 promile
