Patologie plic
Z KulanWiki
pneumocyty 2. typu produkují surfaktant
mají velkou regenerační schopnnost, výrazně proliferují při poškození výstelky
Kolaps plic
obstrukční kolaps - při stlačení bronchu (patologickým obsahem lumen nebo tlakem z okolí) se vzduch z alveolů vstřebá
kompresivní kolaps - vytlačení vzduchu z plicní tkáně při nahromadění tekutiny (nebo i vzduchu u PNO)
po kolapsu se plíce opět může rozvinout do normálu
ale déletrvající kolaps vede ke kolapsové induraci plíce (splenizace - tkáň vypadá jako slezina)
srůsty stěn alveolů, hodně po zánětech, ireverzibilní
dobré podmínky pro druhotnou infekci a rozvoj plicních zánětů
Emfyzém
zvýšená vzdušnost plicní tkáně, distálně od respiračních bronchiolů, je spojená s destrukcí alveolárních sept
soudkovitý hrudník, polštářovité plíce co nekolabují, nižší poloha bránice, horizontální poloha žeber
alveoly splívají do větších prostorů, paličkovité rozšíření sept, čnějící zbytky, destrukce stěn bez přítomnosti fibrózy
redukce plicního krevního řečiště
hypoxie - vazokonstrikce a remodelace plicních arteriol se ztluštěním stěny a zúžením lumina -> plicni hypertenze (hypoxická prekapilární)
dochází k respirační a kardiorespirační insuficience (cor pulmonale)
z počátku nebo pokud nemá výraznou bronichiální složku, tak dušnost, sekundární polyglobulie, oxygenace Hb je dostatečná (růžolící dýchavičný pacient)
nebo později s výraznou bronchiální složkou a purulentním sputem, naopak výrazná cyanóza, menší dechové úsilí, obézní (popelavý prouzený pacient)
nedávat čistý O2 ale s 5 procenty CO2 jinak by adaptované periferní receptory nestimulovali ventilaci
akutní alveolární emfyzém - distenze, hyperinflace, septa zachována - u utopenců, status asthmaticus, přefouknutí plic
kompenzatorní emfyzém - po jednostranné resekci plíce se rozvine v té druhé (horror vacui)
fokální kompenzatorní emfyzém - v sousedství ložisek pneumokoniózy
kongenitální emfyzém - při chybném vývoji chrupavek
senilní emfyzém - výrazná atrofie plicní tkáně, ztráta elasticity, plicní tlak se nezvyšuje (nevyvolává postižení pravého srdce)
Chronický emfyzém
permanentní rozšíření dýchacích cest distálně od terminálních bronchiolů
spojen s destrukcí sept
CHOPN = emfyzém + chronická bronchitida
zánětlivá reakce způsobena CD8+, neutrofily, makrofágy, oxidační stres
- neutrofily (hlavní zdroj proteáz) jsou normálně téměř výhradně v kapilárách, pouze část má přístup do alveolů
- cokoliv zvyšující jejich počet v plicích a jejich aktivaci zvýší celkovou proteolytickou aktivitu
- při nízké hladině alfa 1 antitrypsinu je destrukce elastinu nebržděná
centroacinózní emfyzém (= centrolobulární) - destrukce od centra do periferie + respiračních bronchiolů, distální partie jsou zcela normální.
Maximum změn vázáno na horní laloky (apikálně). Často důsledek kouření a pneumokoniózy (kuřáci, horníci, astmatici)
cigaretový kouř narušuje antiproteázový systém, nikotin aktivuje a imigruje neutrofily, elastáza
kouř obsahuje volné radikály, inaktivují antiproteázy
panacinární emfyzém - postižení proximálních i distálních částí acinů
především u alfa 1 antitrypsinové deficience (ROS inaktivují A1A, např. při kouření)
A1A chrání alveoly před destrukcí z makrofágů a neutrofilů
výraznější změny v dolních lalocích (ale rozežírání plic rovnoměrně v celém lobulu, v celé plíci).
totální dezorganizace základní struktury acinů
alveoly nahrazeny velkými tenkostěnnými nepravidelnými vzduchovými prostorami
distální acinární (paraseptální) emfyzém
při fibrózách, jizveních, chronických atelektázách a kolapsech
změny v distálních oblastech acinů, maximum změn v subpleurálních oblastech a poblíž sept - vznik emfyzematózních bul (při jejich ruptuře spontánní PNO)
postihuje více horní partie plic
iregulární emfyzém - vznik v souvislosti s jizvením plicní tkáně po proběhlých poškozeních
komplikace alveolárních emfyzémů
- zhoršená ventilace -> hypoxémie -> vazokonstrikce plicních arteriol -> zvýšení tlaku -> prekapilární plicní hypertenze -> cyanóza, plicní nedostatečnost, respirační acidóza, kóma, dekompenzace, hypertrofie PK - cor pulmonale
- terminální a respirační bronchioly jsou deformovány (nejsou drženy septy), během exspirace často kolabují
Intersticiální emfyzém
vzduch v septech, po vzestupu tlaku vzduchu vznik trhlin v septech, vzduch proniká skrz trhliny
u pacientů na respirátorech, fraktury žeber, bublinky vzduchu pod pleurou, může se šířit do podkoží a někdy až do mediastina
bolestivost, třaskání při pohmatu
při těžkém záchvatu kašle, při přefouknutí plic, resuscitaci, hrudním traumatu
Plicní edém
nahromadění tekutiny v plicích, nejprve v intersticiu, potom v alveolech
- při zvýšení tlaku v kapilárách
- při zvýšené permeabilitě kapilár (rozvoj ARDS)
- snížení onkotického tlaku plazmy
- při snížení drenážní kapacity plicního lymfatického systému
(stejné mechanizmy jako při edému v periferiích)
plíce je těžká, nateklá, vlhká, na řezu z ní vytéká tekutina, narůžovělá bez zánětu
KARDIÁLNÍ PLICNÍ EDÉM
hemodynamický edém především u selhávání levého srdce
vzniká pasivní hyperémie, postižení kapilárně-venózního úseku plicního řečiště, transudace
náhle vzniká při akutním zhroucení krevního oběhu (IM, šokové stavy)
nebo pozvolněni při chronickém selháváná cirkulace (mitrální stenóza, nedostatečnost myokardu)
červená (cyanotická) indurace - překrvené plíce červeného nádechu, na řezu z nich prýští tekutina
rezavá indurace plic u chronického edému, tuhé, zmnožení vaziva v intersticiu, početné siderofágy
NEKARDIÁLNÍ EDÉM (ARDS)
cytotoxický edém - při vdechnutí toxických (bojových) plynů, paralýza kapilár, zvýšená permeabilita (fosgen, chlor, paraquat)
neurogenní plicní edém - zvýšení intrakraniálního tlaku po traumatu nebo intrakraniálních operacích vede k rozvoji plicního edému, zvýšené vyplavení katecholaminů po podráždění sympatiku
Horská nemoc - zvýšená permeabilita kapilár, edém mozku, edém s ERY a proteiny
uremický edém - retence vody a sodíku, hypertenze
rychlá reexpanze plic - zkolabovaná plíce se má rozvíjet postupně
ARDS - Difúzní alveolární poškození
= syndrom akutního poškození plic
nespecifická reakce na poškození alveolárního epitelu a endotelu cév
poškození epitelu nebo endotelu vlivem traumat, sepse, šoku (šoková plíce), virové indekce, záněty, aspirace obsahu žaludku, inhalace toxinů...
zvýši se permeabilita kapilár, sníží se množství surfaktantu, z kapilár uvolňují cytokiny destruující alveoly, IL-8 atrahuje neutrofily
stagnující neutrofily uvolňují oxidázy, proteázy, PAD, L3, dělí se fibroblasty
nevzniká granulomatózní reakce
mortalita cca 50%
progredující respirační nedostatečnost
akutní rozvoj dyspnoe vedoucí k hypoxémii
vzniká edém nekardiálního původu, těžká nevzdušnost plíce
průsak tekutiny s proteiny z kapilár do intersticia a postupně i do alveolů
precipitace proteinů s fibrinem do hyalinních membrán v místě poškozených stěn alveolů
bazální membrána alveolů zůstává intaktní a působí jako lešení pro pneumocyty II. typu
- exsudativní fáze - prvních 7 dní, překrvení alveolárních kapilár, intersticiální, interalveolární edém, někdy provázen hemoragiemi
- tvorba hyalinních blanek bez surfaktantu (proteiny + zbytky pneumocytů - tkáňová drť)
- tvoří se fibrinové tromby v plicních arteriolách
- proliferativní fáze (organizaující fáze DAD) - regenerace alveolární výstélky, především pneumocytů 2. typu, může vyústit v plicní fibrózu - proliferace fibroblastů
Hamman-Rich - rychle progredující a smrtící varianta intersticiálního plicního postižení, napadá i zdravé jedince, forma ARDS
na RTG: obláčkovité zastření (sněhová bouře)
Plicní infarkt
typicky hemoragická nekróza po embolizaci, vznik převážně v subpleurální oblasti
v časné fázi tmavě červený, tuhý ostře ohraničený, nevzdušné ložisko klínovitého tvaru, pleura vyklenuta pak žlutavě šedý (ale není bledá barva)
časem vzniká fibrinový exsudát na pleuře, vazivové opouzdření / fibrotizace
mohou se sekundárně infikovat
Pneumokoniózy
jiné než neoplastické reakce na inhalovaný minerální prach, anorganické a organické částice, většinou profesionálně získané
nejnebezpečnější jsou částečky o velikosti 1 - 5 mikro metru, větší se zachytí dříve, menší se dostanou zase ven
zásadní je úloha makrofágů v pohlcování a iniciaci plicního poškození a fibrózy, uvolňováním zánětlivých mediátorů, vedoucí k proliferaci fibroblastů a depozici kolagenu
Uhlokopská nemoc - makuly až uzlíky uhlí, z makrofágů pohlcujících prach, vedle jemné sítě kolageních vláken, postihuje spíše horní laloky, spojenop s centrolobulárním emfyzémem
Uhlokopská komplikovaná pneumokonióza - progresivní masivní fibróza, mnohočetné černé jizvy (2 - 10 cm), tuhé antrakotické vazivo, zrnitě nekrotizující s rozpadovými dutinami, snižuje plicní funkce vedoucí až k plicní hypertenzi a cor pulmonale. Kouření nemá na vznik bronchiálního karcinomu tak aditivní vliv jako silikóza a azbestóza
Kaplanův syndrom - kombinace revmatoidní artritidy s uhlokopskou pneumokoniózou, intrapulmonální noduly, bolest kloubů, ranní ztuhlos kloubů + kašel, dušnost
Silikóza - (SiO2) chronické fibronodulární postižení - výskyt drobných hmatatelných uzlíků, s koncentricky obklopenými hyalinizovanými kolageními vlákny, celé dohromady s charakteristickým vrstevnatým vzhledem. Může progredovat do tvrdých kolageních jizev, může se až vyskytnout voštinovitá plíce. Někdy je patrný výskyt kalcifikace mízních uzlin (jako skořápka vejce). Nejčastější chronická nemoc z povolání (horníci, kameníci, sochaři, skláři, brusiči), pacienti zemřou na dekompenzované cor pulmonale (dušnost, cyanóza, krepitus nad bazemi). Asymptomatické až do stadia masivní plicní fibrózy. Kouření výrazně zhoršuje symptomy a prognózu
Antrakosilikóza - jen u arteficielně drcených forem
Azbestóza - parenchymatózní intersticiální fibróza, vznik závisí na velikosti a tvaru azbestu (nejhorší jsou rovné úzké částice, zapichávající se až nejhlouběji v plicích), zpočátku postihuje především spodní laloky. Má velmi dlouhou dobu mezi expozicí a manifestací onemocnění (20 - 30 let). Mikroskopicky průkaz feruginózních částic (tělísek azbestu), voštinovitá plíce, ztluštělá viscerální pleura. Na parietální pleuře vznikají fibrózní plaky, kolagen často s vápníkem. Související kouření výrazně zhoršuje symptomy, prognózu a vznik bronchogenního karcinomu. (asbest dále spojován s fibrotizací pleury, s vznikem mezoteliomu, bronchiogenního karcinomu, laryngeálního karcinomu)
Dg:
- klinický obraz - dušnost, respirační insuficience
- pracovní anamnéza
- RTG, funkční vyšetření plic, ev. BAL (můžeme najít azbestová vlákna, silikotické drůzy), biopsie většinou není nutná
Terapie: omezené možnosti, vyvarovat se další expozice, domácí oxygenoterapie, včasná léčba respiračních infekcí, dechová rehabilitace, ev. transplantace
Bronchopneumonie
patří do povrchových zánětů plic
je důsledek šíření zánětu z bronchů do alveolů
postižení je ložiskové, skvrnitost tkáně daná nestejnoměrným stadiem postižení
s přítomností zánětlivého exsudátu
objevuje se výrazné prosáknutí a překrvení plíce, kapénky hnisu
septa jsou beze změn
u déletrvající bronchogenní organizace exsudátu dochází ke karnifikaci plic (indurativní pneumonie)
způsobují streptokoky, stafylokoky, h. influenzae, klebsiely, virózy (chřipka)
u pacientů s cystickou fibrózou často způsobují pseudomonády
- aspirační bronchopneumonie
- pooperační bronchopneumonie
- bronchostenotická bronchopneumonie - za překážkou v bronchu
- kolapsová pneumonie
- hypostatická pneumonie - u dlouho ležících s oběhovou nedostatečností
- legionelová pneumonie
NOSOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE
- s. aureus
- p. aeruginosa
- p. mirabilis
- legionela
Lobární pneumonie
= krupózní, fibrinózní pneumonie
povrchový plicní zánět
většinou způsobuje s. pneumoniae
z plného zdraví, nepředchází zánět bronchů, vysoké horečky, kašel (sputum croceum), dušnost a bolest na hrudi
rovnoměrné postižení celého laloku/křídla, je vyplněn hnisem
provázené fibrinoidní pleuritidou, bronchopulmonální lymfadenitidou
klasická 4 stadia se vyskytovaly v éře před ATB, nyní se může progrese při včasné léčbě včas zastavit
- I. stádium zánětlivé kongesce (edém) - během prvních 24 hodin, vlhká překrvená plíce, dilatace kapilár, alveolární edém
- II. stádium červené hepatizace - do 48 hodin, velmi tuhá, nevzdušná plíce, načervenalá připomíná játra, dilatace kapilár, erytrocyty, hustá síť fibrinu, četné neutrofily
- III. stádium šedé hepatizace - nevzdušná šedá plíce, anemizace stlačením kapilár v septech fibrinovým exsudátem (+ makrofágy), ERY jsou lyzované
- IV. stádium resoluce - (znovuzkapalnění) 8. - 9. den tvorba Ig, snížení teploty, úleva. aktivace plazminogenu (rozpuštění fibrinu)
Dg
udělat gramovo barvení ze sputa, pokud jsou pozitivní diplokoky a pokud je hodně neutrofilů, tak asi s. pneumoniae
dále dobré provést izolaci i z krve, protože s. pneumoniae často normálně kolonizuje HCD
častěji u imunokompromitovaných a splenektomovaných
komplikace:
- běžná pleuritida až empyémem
- při abscesech destrukce plicní tkáně, hojí se jizvou
- při nedostatečné fibrinolýze - indurativní pneumonie s fibrózou
- někdy bakteriémie
- vznik metastatických abscesů, např. v mozku -> pneumokoková meningitida, endokarditida
- h. influenzae
- moraxella catarrhalis - časté u CHOPN
- s. aureus
- klebsiella pneumoniae
- pseumonodas aeruginosa
- legionella pneumophila
- aktinomykotická pneumonie - abscesy s drůzami v centru
- nokardiová pneumonie - granulomatózní absces, vláknité mikroorganizmy
- pneumocystová pneumonie - v alveolech růžové bezbuněčné pěnité hmoty
Nehnisavé infekční intersticiální pneumonie - atypické pneumonie
atypické, protože není přítomna konsolidace ani alveolární exsudát, je jen mírné množství sputa a mírné zvýšení leukocytů
zánět je hlavně ve stěnách alveolů. septa jsou edematózní a rozšířená s lymdoplazmocelulárními infiltráty
infekční poškození pneumocytů vede k tvorbě hyalinních blanek (tapetují vnitřek alveolu), až ARDS
přichycení mikrobů na respirační epitel, následující nekrózou a zánětlivou odpovědí, predisponující pro sekundární infekci
ložiskové postižení nebo celých laloků, červenomodrá městnavá ložiska
většinou se vyhojí ad integrum, někdy plicní fibróza
způsobena:
- viry (CMV, RSV, spalničky, chřipka, SARS)
- mykoplazma pneumoniae
- pneumocysty
- chlamydia pneumoniae
- coxiella burnetti (Q-horečka)
inkluzivní pneumonie je možné rozlišit dle charakteru inkluzí (CMV, varicella, adenoviry)
spaličky - obrovskobuněčná pneumonie Honlova-Hechtova
RSV často počkozuje výstelku bronchiolů, vznikají polypózní útvary
Plicní fibrózy a další neinfekční intersticiální plicní pneumonie
Kryptogenní fibrotizující alveolitida
intersticiální pneumonie nejasné etiologie a patogeneze (přecitlivělost na neznámé agens)
vede k rozvoji intersticiální fibrózy, postihuje septa (zesílení alveolárních stěn)
lymfoplazmocytární infiltráty, v alveolech makrofágy + hyalinní blanky
hyperplázie pneumocytů 2. typu
proliferace fibroblastů až k voštinovité plíci
terminální bronchioly jsou cysticky dilatovány
námahová dušnost s pomalou progresí, někdy se suchým dráždivým kašlem
v pozdějších fázích cyanóza při zátěži
obtížím někdy předchází horečnaté onemocnění (hodnocené jako viróza)
- krepitus na obou bazích
- paličkovité prsty, nebo nehty tvaru hodinových sklíček
- RTG netypické (zvýšená retikulace nebo nodulace) nebo dokonce normální
- důležité je vyšetření funkce plic na restrikktivní poruchy ventilace a na snížení difúzní kapacity plic
- plicní hypertenze je nepříznivým prognostickým faktorem
- rozhodující pro diagnózu je biopsie plic
biopsie musí odpovídat tzv. Běžné intersticiální pneumonii
vzniká kryptogenně nebo v souvislosti s některými kolagenózami, nebo ve spojitosti s abnormalitami sérových proteinů, kdy se uplatňuje ukládání IK do alveolárních sept -> zánět -> proliferace fibroblastů
- makro vzhled dlažebních kostek - retrakce fibrózních jizev podél sept
- na řezu bílé, konsistence jako guma
- fibrózní změny jsou nepravidelně distribuovány, vedle sebe jsou změny různého stáří
- mikro jako voština
špatná prognóza
Nespecifická intersticiální pneumonie
nejasná etiologie
změny jsou rovnoměrně rozloženy, bez heterogenity v čase
dušnost, chronický kašel, lepší prognóza
mírný až střední chronický zánět intersticia, obsahuje lymfocyty, plazmocyty
COP - kryptogenní organizující pneumonie (= BOOP - bronchiolitis obliterans organizující pneumonie)
polypoidní zátky řídké organizující se pojivové tkáně v alveolárních duktech, alveolech a bronchiolech (Massonova tělíska)
plicní architektura zůstává zachována, není intersticiální fibróza ani voštinovitá plíce, není granulomatózní
kašel, dušnost
RTG: konsolidace parenchymu peribronchiálně a subpleurálně
Deskvamativní intersticiální pneumonie -
spojitost s kouřením
intraalveolární akumulace makrofágů, původně považované za deskvamované pneumocyty
fibróza jen mírná, ve většině případů neprogreduje, často v kombinaci s emfyzémem
v dýchacích cestách nahromadění velkého množství makrofágů s hnědým pigmentem v cytoplazmě (kuřácké makrofágy)
septa lemována dužnatými, kubickými pneumocyty
Obrovskobuněčná intersticiální pneumonie - vícejaderné makrofágy v alveolech, často při inhalaci par těžkých kovů
Lymfocytární intersticiální pneumonie - u některých autoimunitních onemocnění, abnormální Ig
- při infekci EBV , HIV, nemoci pojiva, idiopatické
denzní lymfocytární infiltráty sept někdy tvoří folikuly, hyperplázie pneumocytů II a zmnožení makrofágů
Extrinzická fibrotizující alveolitida
= pneumonitida z hypersensitivity
intersticiální zánět plic na alergickém podkladě
akutní / chronické onemocnění + fibróza
jde o postižení alveolárních sept (na rozdíl od astmatu, které postihuje bronchioly), proto jde o restrikční poruchu ventilace
v séru jsou specifické Ig, hypersensitivita 3. typu (komplement, IK + Ig ve stěně alveolárních cév)
často zároveň 4. typ (= tvorba drobných nekaseifikujících epiteloidních granulomů v okolí bronchiolů)
často obsahují fragmenty přírodních materiálů
(vyvolávají termofilní bakterie, plísně, proteiny v exkrementech..)
většinou jde o nemoci z povolání, časově závislé na expozici
farmářská plíce - zapařené seno
pěstitelé hub, houbaři, dřevorubci, sedláci
bysinóza u pracovníků v textilních továrnách
plicní onemocnění sedláků - aspergily
Hnisavé infekční intersticiální pneumonie (rozpadové)
Plicní absces - dutina vzniklá kolikvací původní plicní tkáně (mm až 5 cm)
(pyogenní bakterie - streptokoky, klebsiely)
bronchogenní abscesy - v místech bronchiektázií, zaklínění aspirátu
vznikají také v souvislosti s hnisavou / fibrózní bronchopneumonií
ložiska abscesu hematogenního původu
Nekrotizující pneumonie - vývoj v souvislosti s těžkou virózou, vznik mnohočetných drobných kavitací, (komplikace chřipky nebo spalniček), infekce u těžce oslabených s imunodeficiencemi
Gangrenózní pneumonie - aspirace potravy infikované hnilobnými bakteriemi (spirily, spirochety, proteus fusiformis), jinak u oslabených
Granulomatózní plicní procesy
Plicní histiocytóza X (=eosinofilní granulom)
proliferace makrofágů s charakteristikami Langerhansových buněk
u mladých pacientů
zánětlivá reakce s eozinofily, později fibrotizace
pozitivita s Ig proti S-100 a CD1a
Bierbeckovy granula - v cytoplazmě histiocytů
provázeno intersticiální fibrózou
Histoplazmóza
granulomatózní, typický projev je subpleurální úzlík
s postižením přilehlé regionální uzliny
infekce, inhalací
