Poruchy růstu

Z KulanWiki

Verze z 16. 11. 2023, 16:54

rozhodující jsou genetické faktory (schéma růstu, vývoje), činnost endokrinního systému (STH, IGF-1, inzulin, thyroxin), funkce CNS, výživa

Důležité pro růst jsou hladiny somatomedinů vytvářených v játrech a dalších tkáních IGF I, II (proteoanabolismus, proliferace a buněčná diferenciace, růst, speciální buněčné funkce)

IGF-II je hlavní růstový regulátor v prenatálním období

GhRH (gonadoliberin) řídí uvolňování STH (somatotropinu)

pulzní sekrece STH, peak asi 1 hodinu po usnustí

stimulace uvolňování hyogylkémií, cvičením, stestosteron/estrigeb

negativní zpětná vazba na GHRH přes hladiny STH a přes somatomediny tvořenými cílovými orgány (svaly, játra)

hypotalamus produkuje somatostatin

přímý efekt STH:

• stimulace buněčného metabolismu
• lipolýza
• glykogenolýa
• glukoneogeneze
• zvyšuje inzulinorezistenci
• zvyšuje hladiny inzulínu

nepřímý efekt:

• stimuluje tvorbu IGF-1
• urychluje metabolismus
• podporuje buněčné dělení
• stimuluje růst dlouhých kostí

STH růst přímo neovlivňuje, klíčový je vliv IGF-1

IGF-1 má poločas 12 hodin (je stabilnější než růstový faktor)

v průběhu dětství má různé hodnoty v různém věku

vylučování STH je zvýšené při stresu, ale při dlouhodobějším stresu se snižuje (děti v problémových rodinách vyrostou méně)

růst řízen IGF-1

• řízen STH (během dne má pulzní vylučování)
• tvořen a vylučován z jater, auto i parakrinně (např v chrupavkách)
• řídí buněčnou proliferaci a diferenciaci
• proteoanabolismus
• růst jako takový
• nejvyšší hodnoty jsou během puberty

laboratorně se měří hodnota IGF-I, protože STH je vylučován pulzně během dne, s krátkým poločasem (měření by se pravděpodobně nekonalo v době peaku)

pyridostyhmub-klonidinový test - provokace hypofýzy k vyplavení STH navozením vazodilatace

inzulín provokační test - v hypoglykemii se měří STH

při porodu průměrná délka 50 cm

během prvního roku vyroste 23 cm

během druhého roku cca 12 cm

ve dvou letech dosahuje polovinu své budoucí výšky, dívky spíše už v 18 měsících

potom růstová rychlost 5-7,5 cm za rok

v pubertě: pohlavní hormony posilují účinek osy STH- IGF-1 na max

+ postupná aktivita osy hypofýza-gonády

po 1 . menstruaci vyrostou dívky ještě max 6-8 cm

estrogeny jsou zodpovědné za definitivní ukončení růstu

hyperglykémie v těhotenství vede k hyperinzulinismu plodu, k fetopatii, k velkým a delším plodům

u dívek je pulzatilita estradiolu už v útlém věku

ACAN - když vyrostou, mají často kloubní problémy v dospělosti (artróza, páteř, TEP..)

V dospělosti průměrný vzrůst 180 cm u mužů,m 167 cm u žen

Malý vzrůst

Růstová retardace:

• pokud je růstová rychlost pod 5 percentil pro daný věk
• růstový rychlost pod 25. percentilem pro daný věk

Postup při diagnostice:

• změření výšky, zanesení do grafu, porovnání s výškou rodičů...

pokud je aktuální výška v rozporu s očekávanou ->

• základní laboratorní vyšettření krve, TK, moč + sediment, poroporcionalita
• základní hormonální vyšetření
• u dívek karyotyp l definitivnímu vyloučení Turnerova syndromu
• vyšetření sekrece STH stimulačním testem klonidinem (k tomuto vyšetření se dostane již jen malý zlomek)
• definitivní stimulační test STH s indkovanou hypoglykémií
• stanovení kostního věku
• závěrem MRI hypotalamu-hypofýzy

Short normal

nejčastější příčina (cca 80%)

absence prokazatelné zdravotní poruchy spojené s růstovou retardací

• familiárně menší vzrůst

Ve druhém roce života jsou děti malých rodičů podobně malé (ve srovnání k vrstevníkům). Při porodu jsou ale všechny děti +- podobně dlouhé (50 cm) a proto první dva roky děti malých rodičů rostou pomaleji ("lag down" - růstový útlum), ve srovnání s dětmi vysokých rodičů ("catch up" - růstový výšvih). To může vyvolat neodůvodněné obavy z neprospívání dítěte

malé vzrůsty familiární (idiopatické) jsou většinou způsobeny poruchami růstových chrupavek (působení, receptory..)

• konstituční opoždění růstu (opožděný kostní věk)

1,5 roku kostního věku rozdíl už je hodně

Postnatální růstové selhání nasedající na intrauterinní růstovou retardaci

SGA/IUGR - děti, které se narodily malé na svůj gestační věk s porodní délkou a/nebo hmotností menší než -2 SD

heterogenní skupina

příčiny zevní: (ze strany prostředí, matky, placenty)

• výživa
• chronická onemocnění matky
• preeklampsie, hypertenze
• abnormality dělohy a placenty
• abúzus drog, alkoholu, nikotinu
• častá těhotenství

nebo vnitřní (ze strany plodu):

• infekce plodu
• chromosomální aberace a některé genetické syndromy

Endokrinopatie

málo častá příčina (1-2%)

• hypopituitarismus (deficit STH /GHRH/necitlivost na STH)
• juvenilní hypotyreóza (T3,4 potencují účinek STH a somatomedinů)
• nadbytek glukokortikoidů (Cushing)
• předčasná puberta
• předčasná pseudopuberta, včetně CAH – časná nadprodukce estrogenů vede k předčasnému uzávěru růstových štěrbin

Chronické onemocnění systémové povahy

• Proteoenergetická malnutrice (celiakie, m. Crohn, mentální anorexie)
• Hypoxie – cyanotické VVV, anémie (β-thalasemie), cystická fibróza, beta-thalasémie
• Acidóza – renální insuficience
• Chronický zánět – cystická fibróza, m. Crohn, juvenilní idiopatická arthritida

- Silver-Russel - porucha intrauterinního vývoje, trojúhelníkovitý obličej, malý vzrůst, asymetrie končetin

- Kallmanův syndrom - anosmie + absence puberty

Psychosociální nanismus

chronické zanedbávání a zneužívání

příčinou je centrální útlum sekrece STH, napraví se po odeznění stresu (diagnózu potvrdí urychlení růstu po vyřešní psychosociálního strádání, např. předáním do pěstounské péče)

často kombinované s alimentárním

(syndrom Kaspara Hausera)

Primární porucha růstu skeletu

zcela normální hodnoty cirkulujících hormonů, včetně IGF-I

většinou disproporcionální růst, ten se dobře posoudí porovnáním směrodatné odchylky výšky vstoje a výšky vsedě

často lze označit jako jistou formu rezistence vůči IGF-I

achondroplazie – krátké končetiny, normální trup ( mutace genu pro FGFR3)

• hypochondroplazie

kostní dysplazie

chondrodystrofie - porucha růstu dlouhých kotí, obratlů, pánve, lebky

Malý vzrůst součástí komplexních klinických obrazů/syndromů

Turnerův syndrom - relativně častá chromozomální aberace, v přibližně polovině případů je karyotyp 45,X, u ostatních je přítomna chromozomální mozaika a/nebo strukturální anomálie chromozomu X

má komplexní symptomatologii

• poruchy růstu - jsou téměř vždy (chybí jedna kopie SHOX genu)
• dysgeneze ovarií (hypergonadotropní hypogonadismus) - nENASTÁVÁ SPONTÁNNÍ DOSPÍVÁNÍ
• kostní defoermity
• vrozené vady ledvin (zejména ren. arcuatus)
• vrozené vady srdce a velkých cév (zejména koarktace aorty), vyšší riziko disekce aorty
• drobné vady sluchu, čaté otitidy
• zvýšený poměr proximálním a distálních segmentů končetin, skolióza
• hypoplastická dolní čelist
• krátký krk, pterygium coli, gotické patro
• častější souběh s autoumunitami (celiakie, hypotyreóza, autoimunitní hepatitida, vitiligo..)

při terapii růstovým hormonem zlepšuje finální výšku, indukce puberty náhradou estrogenů, IVF (kardiologické vyšetření před těhotenstvím)

RASopatie - skupina AD vývojových poruch signalizační kaskády RAS-MAPK. Většinou porucha růstu, vrozené srdeční vady, vývojové opoždění, intelektový deficit, poruchy zraku či sluchu, hyptonie, faciální příznaky

• Syndrom Noonanové - nejčastější RASopatie, poruchy růstu, pulmonální stenózy, hypertrofická kardiomyopatie, poruchy učení, kraniofaciální dysmorfie, široké vysoké čelo, u chlapců častá testikulární retence
• Syndrom Leopard - mnohočetná pigmentace čočky (L), EKG převodní abnormality (E), oční hypertelorismus (O), pulmonální stenóza (P), abnormální genitál (A) - krytorchismus, hypospadie, retardace růstu (R), snzorineurální hluchota (D)

Neurofibromatóza - volně přiřazeno k RASopatiím, může být mechanické postižení hypofýzy -> předčasná puberta (nebo opožděná)

Prader-Williho syndrom - abnormalita 15. chromozomu (15q11-13) mikrodelece, maternální disomie nebo translokace, někdy jde o klasický příklad imprintingu

• svalová hypotonie, zprvu neprospívání, poruchy růstu
• později však převládne hypoptalamická hyperfagie, vedoucí k těžké obezitě
• mentální retardace/poruchy intelektu
• akromikrie (převislý horní ret, oči tvaru mandlí)
• hypogonadismus (u chlapců retence varlat)

dobře reagují na nízké (substituční dávky růstového hormonu), nesníží obezitu, ale zlepšeí svalově-tukové rozložení, zvyšuje tělesnou zdatnost, pomáhá s integrací mezi ostatní děti

Silver Russelův syndrom - skupina epigenetických poruch

• vede k významné IUGR i k postnatálnímu růstovému selhání (poruchy tvorby IGF-II)
• trigonocefalie (normální velikost mozkovny, ale gracilní obličej)
• klinodaktylie
• stranová asymetrie délky končetin a plosek

léčba růstovým hormonem bývá úspěšná

Syndom CHARGE - (C)olobom, (H)eart vady, (A)trézie choan, (R)etardace růstu a vývihe, (G)enitální anomálie, anomálie uší (E)ars

= Terapie poruch růstu

léčba vyvolávající příčiny, pokud lze

Terapie růstovým hormonem - injekčně s.c. denně večer před spaním

dávkování při substituční léčbě (Deficit STH, PRader-Willi)je zpravidla nižší než při farmakoterapii, jejímžž cílem je překonat rezistenci cílových tkání (Turnerův syndrom, jiné formy deficitu SHOX genu, chronická renální insuficience)

Indikace:

• deficit růstového hormonu u dětí (a dospělých)
• deficit růstového hormonu u dospělých (metabolická indikace)
• Turnerův syndrom
• růstové selhání u dětí s chronickou renální insuficiencí
• Prader-Willi syndrom
• malý vzrůst navazující na intrauterinní růstovou retardaci (SGA/IUGR)
• deficit SHOX

při rezistenci na STH lze podávat injekční léčbu rekombinantním IGF-I

Nadměrný růst

Genetické vlivy - primordiální gigantismus, může lae nemusí být provázený vzestupem STH

Endokrinní poruchy:

• při nedostatečné primární produkci pohlavních hormonů - primohypogonadismus, s opožděným uzávěrem epifyzárních štěrbin
• adrenární či gonadální tumor
• hypofizární gigantismus
• thyreotoxikóza
• Marphanův syndrom
• cerebrální gygantismus Sotův syndrom (makrosomie při narození, prominující čelo, velké ruce a nohy, velký zevní genitál, mentální retardace)
• Klinefelterův syndrom (disproporcionálně dlouhé končetiny, eunuchoidní vzrůst, gynekomastie, infertilita)
• předčasná puberta

Poruchy puberty

dg puberty - M2 / testes 4 ml

během puberty vyrostou ještě o 20 % své výšky

v pubertě LH začíná stoupat v noci (ráno nemusí být zvýšené )

hodnoty LH jsou zásadnější než FSH

u dívek v 10,5 roku až 11 letech jsou M2 u chlapců v 11-12 let mají varlata 4 ml (to jsou somatické projevy puberty) předčasná puberta je u dívek dříve než v 8 letech (u chlapců dříve než v 9 letech), opožděná když je u dívek po 13 letech, u chlapců nad 14 let

Předčasná puberta

centrální x periferní

předčasná pseudopuberta může být i hetero (virilizace nebo feminizace)

heterosexuální je vždy periferní

izosexuální může být obojí

u dívek pokud je před 8. rokem, častější je funkční příčina (dívky normálně dospívají dříve)

u chlapců pokud před 9. rokem, častější je organická porucha

předčasná puberta je závažnější u chlapců, tam je potřeba velké obezřetnosti, vyšetření neodkládáme

menarche precox je extrémně vzácné

GnRH test - podá se GnRH, pokud je hypofýza prepubertální, tak ani po této stimulaci nevyplaví moc LH a FSH (není nasyntetizovaný dopředu)

oddálení puberty je možné analogy gonadoliberinů ve velkých dávkách, hypofýza down-reguluje receptory

pokud výška roste pomaleji než hmotnost, tak podezřelé z endokrinologie

Opožděná puberta