Poruchy růstu

Z KulanWiki

rozhodující jsou genetické faktory (schéma růstu, vývoje), činnost endokrinního systému (STH, IGF-1, inzulin, thyroxin), funkce CNS, výživa

Důležité pro růst jsou hladiny somatomedinů vytvářených v játrech a dalších tkáních IGF I, II (proteoanabolismus, proliferace a buněčná diferenciace, růst, speciální buněčné funkce)

IGF-II je hlavní růstový regulátor v prenatálním období

GhRH (gonadoliberin) řídí uvolňování STH (somatotropinu)

pulzní sekrece STH, peak asi 1 hodinu po usnustí

stimulace uvolňování hypogylkémií, cvičením, testosteron/estrogen

negativní zpětná vazba na GHRH přes hladiny STH, GHRH, IGF-I, somatostatin a přes somatomediny tvořenými cílovými orgány (svaly, játra)

hypotalamus produkuje somatostatin

přímý efekt STH:

• stimulace buněčného metabolismu
• lipolýza
• glykogenolýza
• glukoneogeneze (zvyšuje glykémii)
• zvyšuje inzulinorezistenci
• zvyšuje hladiny inzulínu

nepřímý efekt:

• stimuluje tvorbu a uvolňování IGF-1 z jater
• urychluje metabolismus
• podporuje buněčné dělení
• stimuluje růst dlouhých kostí

STH růst přímo neovlivňuje, klíčový je vliv IGF-1

IGF-1 má poločas 12 hodin (je stabilnější než růstový faktor)

v průběhu dětství má různé hodnoty v různém věku

vylučování STH je zvýšené při stresu, ale při dlouhodobějším stresu se snižuje (děti v problémových rodinách vyrostou méně)

růst řízen IGF-1

• řízen STH (během dne má pulzní vylučování)
• tvořen a vylučován z jater, auto i parakrinně (např v chrupavkách)
• řídí buněčnou proliferaci a diferenciaci
• proteoanabolismus
• růst jako takový
• nejvyšší hodnoty jsou během puberty

laboratorně se měří hodnota IGF-I, protože STH je vylučován pulzně během dne, s krátkým poločasem (měření by se pravděpodobně nekonalo v době peaku)

pyridostygmin-klonidinový test - provokace hypofýzy k vyplavení STH navozením vazodilatace

inzulín provokační test - v hypoglykemii se měří STH

při porodu průměrná délka 50 cm

během prvního roku vyroste 23 cm

během druhého roku cca 12 cm

ve dvou letech dosahuje polovinu své budoucí výšky, dívky spíše už v 18 měsících

potom růstová rychlost 5-7,5 cm za rok

v pubertě: pohlavní hormony posilují účinek osy STH- IGF-1 na max

+ postupná aktivita osy hypofýza-gonády

po 1 . menstruaci vyrostou dívky ještě max 6-8 cm

estrogeny jsou zodpovědné za definitivní ukončení růstu

hyperglykémie v těhotenství vede k hyperinzulinismu plodu, k fetopatii, k velkým a delším plodům

u dívek je pulzatilita estradiolu už v útlém věku

ACAN - když vyrostou, mají často kloubní problémy v dospělosti (artróza, páteř, TEP..)

V dospělosti průměrný vzrůst 180 cm u mužů,m 167 cm u žen

k uzvěru rlstových zón dlouhých kostí jsou potřeba estrogeny (u mužů konverzí z androgenů aromatázou)

Obsah 1 Malý vzrůst 1.1 Short normal 1.2 Postnatální růstové selhání nasedající na intrauterinní růstovou retardaci 1.3 Endokrinopatie 1.4 Chronické onemocnění systémové povahy 1.5 Psychosociální nanismus 1.6 Primární porucha růstu skeletu 1.7 Malý vzrůst součástí komplexních klinických obrazů/syndromů 1.8 Terapie poruch růstu 2 Nadměrný růst 2.1 Nadměrný růst s vysokou růstovou rychlostí 2.2 Nadměrný růst s narušenou proporcionalitou 2.3 Nadměrný růst s normální proporcionalitou

Malý vzrůst

Růstová retardace:

• pokud je výška pod 3. percentil pro daný věk
• růstový rychlost pod 25. percentilem pro daný věk

Postup při diagnostice:

• změření výšky, zanesení do grafu, porovnání s výškou rodičů...

pokud je aktuální výška v rozporu s očekávanou ->

• základní laboratorní vyšettření krve, TK, moč + sediment, poroporcionalita
• základní hormonální vyšetření
• u dívek karyotyp l definitivnímu vyloučení Turnerova syndromu
• vyšetření sekrece STH stimulačním testem klonidinem (k tomuto vyšetření se dostane již jen malý zlomek)
• definitivní stimulační test STH s indkovanou hypoglykémií
• stanovení kostního věku
• závěrem MRI hypotalamu-hypofýzy

Short normal

nejčastější příčina (cca 80%)

absence prokazatelné zdravotní poruchy spojené s růstovou retardací

• familiárně menší vzrůst

Ve druhém roce života jsou děti malých rodičů podobně malé (ve srovnání k vrstevníkům). Při porodu jsou ale všechny děti +- podobně dlouhé (50 cm) a proto první dva roky děti malých rodičů rostou pomaleji ("lag down" - růstový útlum), ve srovnání s dětmi vysokých rodičů ("catch up" - růstový výšvih). To může vyvolat neodůvodněné obavy z neprospívání dítěte

malé vzrůsty familiární (idiopatické) jsou většinou způsobeny poruchami růstových chrupavek (působení, receptory..)

• konstituční opoždění růstu (opožděný kostní věk)

1,5 roku kostního věku rozdíl už je hodně

Postnatální růstové selhání nasedající na intrauterinní růstovou retardaci

SGA/IUGR - děti, které se narodily malé na svůj gestační věk s porodní délkou a/nebo hmotností menší než -2 SD

z pupečníkové krve mívají nižší IGF-I

heterogenní skupina

u 85 % se během prvních dvou let života růst urychluje ("catch up")- Malou výškou po celé dětství i dospělost jsou ohroženy děti, které ani ve 3 let nemají výšku vyšší než -2,5 SD.

příčiny zevní: (ze strany prostředí, matky, placenty)

• výživa
• chronická onemocnění matky
• preeklampsie, hypertenze
• abnormality dělohy a placenty
• abúzus drog, alkoholu, nikotinu
• častá těhotenství

nebo vnitřní (ze strany plodu):

• infekce plodu
• chromosomální aberace a některé genetické syndromy (SRS, IMAGE, 3M)

Endokrinopatie

málo častá příčina (1-2%)

• hypopituitarismus (deficit STH /GHRH/necitlivost na STH)
• juvenilní hypotyreóza (T3,4 potencují účinek STH a somatomedinů)
• nadbytek glukokortikoidů (Cushing)
• předčasná puberta
• předčasná pseudopuberta, včetně CAH – časná nadprodukce estrogenů vede k předčasnému uzávěru růstových štěrbin

Chronické onemocnění systémové povahy

• Proteoenergetická malnutrice (celiakie, m. Crohn, mentální anorexie)
• Hypoxie – cyanotické VVV, anémie (β-thalasemie), cystická fibróza, beta-thalasémie
• Acidóza – renální insuficience
• Chronický zánět – cystická fibróza, m. Crohn, juvenilní idiopatická arthritida

Psychosociální nanismus

chronické zanedbávání a zneužívání

příčinou je centrální útlum sekrece STH, napraví se po odeznění stresu (diagnózu potvrdí urychlení růstu po vyřešní psychosociálního strádání, např. předáním do pěstounské péče)

často kombinované s alimentárním

(syndrom Kaspara Hausera)

Primární porucha růstu skeletu

zcela normální hodnoty cirkulujících hormonů, včetně IGF-I

většinou disproporcionální růst, ten se dobře posoudí porovnáním směrodatné odchylky výšky vstoje a výšky vsedě

často lze označit jako jistou formu rezistence vůči IGF-I

achondroplazie – krátké končetiny, normální trup ( mutace genu pro FGFR3)

• hypochondroplazie

kostní dysplazie

chondrodystrofie - porucha růstu dlouhých kotí, obratlů, pánve, lebky

Malý vzrůst součástí komplexních klinických obrazů/syndromů

Turnerův syndrom - při terapii růstovým hormonem zlepšuje finální výšku, indukce puberty náhradou estrogenů, IVF (kardiologické vyšetření před těhotenstvím)

RASopatie - skupina AD vývojových poruch signalizační kaskády RAS-MAPK. Většinou porucha růstu, vrozené srdeční vady, vývojové opoždění, intelektový deficit, poruchy zraku či sluchu, hyptonie, faciální příznaky

• Syndrom Noonanové - nejčastější RASopatie, poruchy růstu, pulmonální stenózy, hypertrofická kardiomyopatie, poruchy učení, kraniofaciální dysmorfie, široké vysoké čelo, u chlapců častá testikulární retence
• Syndrom Leopard - mnohočetná pigmentace čočky (L), EKG převodní abnormality (E), oční hypertelorismus (O), pulmonální stenóza (P), abnormální genitál (A) - krytorchismus, hypospadie, retardace růstu (R), snzorineurální hluchota (D)

Neurofibromatóza - volně přiřazeno k RASopatiím, může být mechanické postižení hypofýzy -> předčasná puberta (nebo opožděná)

Prader-Willi

dobře reagují na nízké (substituční dávky růstového hormonu), nesníží obezitu, ale zlepšeí svalově-tukové rozložení, zvyšuje tělesnou zdatnost, pomáhá s integrací mezi ostatní děti

Silver Russelův syndrom - skupina epigenetických poruch, porucha imprintingu

• vede k významné IUGR i k postnatálnímu růstovému selhání (poruchy tvorby IGF-II)
• trigonocefalie (normální velikost mozkovny, ale gracilní obličej)
• klinodaktylie
• stranová asymetrie délky končetin a plosek

léčba růstovým hormonem bývá úspěšná

Syndrom IMAGe (IUGR, metafyzální dysplazie, adrenální vrozená hypoplazie, genitální anomálie)

Syndrom 3-M - SGA/IUGR, mají ěřkou postnatální růstovou retardaci

Syndom CHARGE - (C)olobom, (H)eart vady, (A)trézie choan, (R)etardace růstu a vývihe, (G)enitální anomálie, anomálie uší (E)ars

Terapie poruch růstu

léčba vyvolávající příčiny, pokud lze

Terapie růstovým hormonem - injekčně s.c. denně večer před spaním

dávkování při substituční léčbě (Deficit STH, Prader-Willi) je zpravidla nižší (25-33 ug/kg/den) než při farmakoterapii, jejímž cílem je překonat rezistenci cílových tkání (Turnerův syndrom, jiné formy deficitu SHOX genu, chronická renální insuficience) (45-50 ug/kg/den)

Indikace:

• deficit růstového hormonu u dětí (a dospělých)
• deficit růstového hormonu u dospělých (metabolická indikace), tam jsou dávky ještě nižší
• Turnerův syndrom
• růstové selhání u dětí s chronickou renální insuficiencí
• Prader-Willi syndrom
• malý vzrůst navazující na intrauterinní růstovou retardaci (SGA/IUGR)
• deficit SHOX

ukončení léčby u dívek v 15 letech, u chlapců v 17 letech, nebo pokud je rychlost růstu pod 1 cm/1 rok

jeho podávání pacientům se zvýšeným onkologickým rizikem (Neurofibromatóza 1, Fanconiho anémie, Downův syndrom..) je potřeba pečlivě zvážit, může potenciálně zvýšit riziko vzniku nádoru

růstový hormon zvyšuje svalovou hmotu, snižuje obsah viscerálního tuku

NÚ: benigní nitrolební hypertenze (bolesti hlavy), ustoupí po přerušení léčby, otoky při retenci vody, může stimulovat růst mandlí a zvyšovat riziko obstrukční spánkové apnoe

při rezistenci na STH lze podávat injekční léčbu rekombinantním IGF-I

Nadměrný růst

tělesná výška nad 97. percentilem pro daný věk a/nebo růstová rychlost nad 75. percentilem pro daný věk

méně častý, než pomalejší růst

čatěji upozorní dříve projevy puberty, než vysoký růst samotný

Familiárně vysoký vzrůst - většina dětí jsou zdravé a má vysoký růst po rodičích

Nadměrný růst s vysokou růstovou rychlostí

často způsoben hormonální nadprodukcí (genetická nebo jiná)

• nadprodukce hormonálních steroidů - pseudo/pubertas praecox
• nadprodukce STH (STH produkující adneom hypofýzy vedoucí k gigantismu)
• nadprodukce hormonů štítné žlázy (GB toxikóza, autonomní uzel štítné žlázy)

vyšetřit TSH, fT4, IGF-I, nativní růstový hormon, posouzení pubertálního zrání dle Tannerovy klasifikace)

Nadměrný růst s narušenou proporcionalitou

douhé končetiny

důsledkem hypogonadismu nebo primární porucha metabolismu pojiva

• Marfanův syndrom
• homocysteinurie
• Klinefelterův syndrom (disproporcionálně dlouhé končetiny, eunuchoidní vzrůst, gynekomastie, infertilita)
• další formy hypogonadismu

oční vyšetření (subluxace čočky), echo (riziko aortální disekce u Marfana), vysoké LH a FSH u Klinefeltera (+ karyotyp)

Nadměrný růst s normální proporcionalitou

vzácné poruchy:

• Cerebrální gigantismus (de Sotosův syndrom) (makrosomie při narození, prominující čelo, velké ruce a nohy, velký zevní genitál, mentální retardace)
• Beckwith-Widemannův syndrom
• izolovaný deficit flukokortikoidů
• deficit estrogenů nebo rezistence k estrogenům