Nádory GITu

Z KulanWiki

Verze z 25. 5. 2018, 22:49

Epitelové nádory střeva

v tlustém střevě vznikají 50x častěji než v tenkém

• kratší doba pasáže obsahu
• menší bakt. osídlení
• více lymfatické tkáně a sIgA
• přítomnost benzpyrenhydrolázy
• rychlá obměna buněk a odloučení

POLYPY

polyp - ohraničený útvar prominující nad okolní sliznici do lumen střeva, polokulovitý, stopkatý nebo přisedlý. Velikost od pár mm po cm.

solitární nebo mnohočetné (když je jich stovky a více -> polypóza)

Podkladem je nejčastěji patologický proces ve střevní sliznici nebo i v hlubších vrstvách.

polyp je makroskopický pojem

• hyperplastický polyp- v aborální části tlustého střeva, makroskopicky polokulovité hladké vyklenutí sliznice, průměr obvykle do 5 mm, většinou na vrcholu slizničních čas, často vícečetný. Sestává se z hyperplastických krypt tvořených vysokými cylindrickými buňkami - krokodýlí zuby. Ve větších se vzácně můžou vyskytnout ložiska adenomu. Bez recidiv
• Juvenilní polyp - ložisková hamartózní léze, často se vyskytuje v rektu, nejčastěji u předškolních dětí, může být příčinou krvácení. Krypty jsou bez dysplazie

Lamina propria je bohatá s četnými cysticky dilatovanými žlázkami. Časté jsou zánětlivé změny, někdy i povrchové eroze. Stopkaté polypy někdy podléhají hemoragické infarzaci. K maligním zvratům nedochází.

• Peutz-Jeghersův polyp - hamartomatózní léze (hamartogenní polyp), může se vyskytnout izlolovaně nebo pod obrazem mnohočetné polypózy - P-J syndrom

stromečkovitě uspořádané vazivové stroma ve kterém jsou svazky hladkých svalových buněk. Epitelová komponenta polypu odpovídá zmnoženým nepravidelně uspořádaným Lieberkuhnovým kryptám, ve stromatu větvení bb. lamina propria mucosae. Samy nemalignizují, pigmentace dutiny ústní, často vznikají nádory i v jiné lokalizaci (pankreas, ovaria, prso)

Peutz-Jeghersův syndrom - vzácné AD - v celém traktu se vyskytují mnohočetné polypy. + hnědá melaninová pigmentace zejména cirkumorálně, ve sliznici úst, na dlaních, ploskách a genitálu. Zvýšené riziko vzniku karcinomů.

zánětlivé pseudopolypy - spojeny s ulcerózní kolitidou (projev regenerace UC)

zánětlivý polyp

lymfoidní polyp - podmíněn hyperplazií lymfatických folikulů

NÁDOROVÉ POLYPY - ADENOMY

adenomatózní polypy jsou nejčastější polypózní léze tlustého střeva

vykazují strukturální a cytologické nepravidelnosti související s nádorovou transformací epitelových buněk

odpovídají polypózní intraepitelové neoplazii

mohou být solitární, vícečetné až extrémně početné - adenomatózní polypóza

podle histologické stavby:

• tubulární adenom - menší velikosti, stopkatý sestává se z nepravidelně uspořádaných tubulárních epitelových struktur, nejčastější ve střevu
• vilózní adenom - větší, široce přisedlý se sametovým povrchem, častěji u starších osob v oblasti rekta a rektosigmoidea. Mikroskopicky tvořen tenkými vilózními (prstovitými) epitelovými výběžky s jemným osovým stromatem, krytým cylindrickými nádorovými buňkami.
• tubovilózní adenom - může být stopkatý nebo široce přisedlý, je kombinací struktur obou předchozích

Rostou relativně pomalu, význam spočívá v možnosti maligního zvratu, vyšší riziko je u vilózních adenomů

FAMILIÁRNÍ SYNDROMY

Familiární adenomatózní polypóza - AD, mutace tumor supresorového genu APC na 5q21. Dojde ke ztrátě kontroly buněčného růstu. Projeví se vznikem velkého počtu (stovky) adenomových polypů. Postiženo hlavně jeunoileum, ale mohou být i jinde (duodenum). Jde o jednu z nejvýznamnějších prekanceróz, u neléčených se do 40 let v 100% vyvine karcinom.

Gardnerův syndrom - varianta FAP, AD, polypóza spojena se současným výskytem mnohočetných osteomů, zejména v mandibule, lebních a dlouhých kostech. Dále se vyskytují epidermoidní cysty v kůži a fibromy a lipomy měkkých tkání.

Lynchův syndrom I - hereditární nepolypózní kolorektální karcinom - (HNPCC) AD, zvýšené riziko vzniku kolorektálního karcinomu bez přítomnosti polypózy, pouze postižení střeva

Lynchův syndrom II- familiární výskyt časně vznikajícího karcinomu pravostranného tračníku spojený bez přítomnosti polypózy, s jinými malignitami (endometriální karcinom, žaludek, močový měchýř, pankreas, kůže aj) (mutace DNA reparačních genů)

Projevy: většinou zcela asymptomatické, někdy enterorhagie, průjem, nadýmání, popřípadě křeče

Dg: - kolonoskopie, vyšetření stolice na okultní krvácení

Th: - endoskopická polypektomie, jen u velkých adenomů se uvažuje o chirurgické resekci

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM

patří k nejčastějším zhoubným nádorům, zvlášť v ČR, (incidence 8.000 /10M) v tenkém střevě se vyskytuje jen zřídka, nejčastěji lokalizován v oblasti rektu, sigmatu (20%)mnoho genetických predispozicí (jednoznačně FAP, Lynch-sy). Častější jsou však karcinomy sporadické, u kterých nebyly predispozice objasněny.

Prakticky vždy jde o adenokarcinom, většinou vznikají z adenomů nebo jiných intraepitelových neoplazií (DALM, ulcerózní kolitida).

makro rozdělení:

• polypózní (exofytické)
• exulcerované
• infiltrující (ploché)

mikro: dobře diferencované karcinomy se sestávají z

• tubulárních nebo
• papilárních formací, nízce diferencované karcinomy jsou solidně uspořádané. Zvláštním typem je
• mucinózní adenokarcinom, produkující velké množství hlenu (více než 50 %
• difúzní ca - ztlušťuje stěnu

nejběžnějším symptomem je krev ve stolici, většinou je známkou pokročilé nemoc. Dále snížená chuť k jídlu, změny ve vyprazdňovacím rytmu (střídání průjmů a zácpy), hleny ve stolici, bolesti v břiše. Důležitý je údaj o snížení hmotnosti

komplikace karcinomů:

• stenóza střeva (při difúzním ca), krvácení, perforace.
• metastázy hematogenně do jater, vzácně jinam (ovarium), lymfogenně do regionálních uzlin, relativně časté je porogenní šíření nádorů po peritoneu

Dg. - per rectum (jediné zjistí fixaci rekta, ale jen 10% karcinomů je v dosahu palpujícího prstu), kolonoskopie, sono rekta, nádorové markery CEA (případně CA 19-9)

vyšetření na okultní krvácení

+ rtg plic kvůli metastázám

význačné spojení s bakteriemií streptococcus bovis - až 50% má kolorektální karcinom

TNM klasifikace, její ekvivalent Dukes

T - podle hloubky pronikání střevní stěnou

chirurgická resekce může být plně kurabilní, opětovné spojení zdravých úseků (end to end) zajistí obnovení pasáže

při zjištění známek tumoru v pánvi je vhodné provést resekci/radiofrekvenční ablaci jaterních metastáz

při pokročilém stadiu chemoterapie (FUFA = 5-Fluorouracil + leukovorin), předoperační chemoterapie - má nižší toxicitu

kombinace jsou účinnější, ale toxičtější

biologika - monoklonální Ig

Operace karcinomu rekta většinou naruší funkci svěračů, musí pak být založena kolostomie. Nezastupitelné místo má i radioterapie (která se většinou neprovádí u karcinomu tlustého střeva, kvůli blízkosti radiosensitivního tenkého střeva), u pokročilých forem není radioterapie kurativní (výborná paliativní).

karcinom rekta má výrazně špatnou prognózu, pětileté přežití je nižší než 50%

KARCINOM ANU

Anální karcinom postihuje anální okraj nebo anální kanál.

Zpočátku se často jeví jako drobná ulcerace s tužšími navalitými okraji. Většinou jde o dlaždicový karcinom s různým stupněm vyzrávání. Někdy má bazaloidní komponentu tvořenou malými palisádovitě uspořádanými buňkami připomínající kožní bazaliom.

Je poměrně vzácný, postihuje častěji ženy, rizikové vlivy jsou STD (papilomaviry), kouření, perianální Crohnova choroba s píštělemi, imunosuprese (po transplantaci ledviny 100x vyšší riziko).

NEUROENDOKRINNÍ TUMORY

ze slizničních neuroendokrinních buněk. V cytoplazmě přítomny neurosekreční granula (možné znázornit stříbřením dle Grimelia). Granula se serotoninem redukují amoniakální stříbro na metalickou formu. Většinou se používá imunohistochemie.

NET se většinou vyskytují v tenkém střevě a apendixu (tam většinou roste jen uvnitř stěny, jako maligní se považuje nádor větší než 2 cm prorůstající mimo stěnu apendixu)

diagnosticky lze použít Octreoscan - scintigrafie užívající radioaktivní analog somatostatinu, který se váže ne somatostatinové receptory neuroendokrinních tumorů (s různou citlivostí, 40-90% pro různé typy)

Karcinoid

Často produkují hormony. Často 5-HT, což vyvolává karcinoidový syndrom

(záchvatovitý erytém (flush), intermitentní vodnaté průjmy, bolesti břicha, astmatické stavy)

Karcinoid (=argentafinom) - nízce maligní nádor z neuroendokrinních buněk APUD (Amine- Precursor Uptake- Decarboxylase)

nádorová tvorba a vyplavování serotoninu (a kalikreinu, bradykininu, histaminu, prostaglandinů..)

nejčastěji se vyskytuje v GIT - ileu, apendixu, játra, méně též plíce

syndrom se vyskytuje přibližně v 10% případů pacientů s karcinoidem v GITu a to výlučně při metastatickém postižení jater (je nižší metabolizace 5-HT do oběhu)

5-HT produkovaný buňkami nádoru střeva putuje do jater a je tam metabolizován, takže k rozvoji syndromu nedochází.

neuroendokrinní buňky exprimují somatostatinové receptory

při syndromu vzniká:

• vazomotorické poruchy se záchvatovitým červenofialovým erytémem horní 1/2 hrudníku, krku a hlavy (flush) nebo cyanóza, může být svědění
• hypermotilita střev, vodnaté průjmy, nauzea, zvracení
• záchvaty bronchospasmů jako při astmatu
• postižení srdce - tvorba silné vrstvy buněčného vaziva na povrchu endokardu pravé síně a komory i na obou pravostranných chlopních (ztluštění, zkrácení) -> hypertrofie až dilatace pravého srdce někdy až vedoucí k pravostrannému srdečnímu selhávání (pokud jde o karcinoid z plic, je postiženo levé srdce)
• vyskytují se i změny kůže a sliznic připomínající pelagru

Diagnóza:

• v moči 5-hydroxy indolová kyselina (5-HIOK - produkt degradace serotoninu)
• chromogranin A
• scintigrafie somatostatinových receptorů (octreoscan) - většina karcinoidů exprimují somatostatinové receptory

Terapie:

• dlouhodobě působící superaktivní analoga somatostatinu - může vést až k regresi tumoru
• interferon-alfa
• nezbytnou součástí je korekce vnitřího prostředí (antidiarhoika - např. loperamid, bronchodilatancia, antihistaminika)

histologie:

• 1. Dobře diferenciovaný neuroendokrinní tumor (karcinoid - polypózní útvar, na povrchu intaktní nebo s ulcerovanou sliznicí. Sestává se ze solidně trabekulárních pentlicovitých nebo tubulárních struktur, tvořených pravidelnými (polygonálními) buňkami se světlou jemně granulovanou cytoplazmou. Tyto nádorové buňky vykazují velmi mírnou mitotickou aktivitu. Ve svých neurosekrečních granulích obsahují chromogranin A, synaptofyzin, neuron-specifickou enolázu.

Má neurokrinní typ sekrece

• 2. Dobře diferencovaný neuroendokrinní karcinom je maligní, s nízkým ° malignity.
• 3. Nízce diferencovaný neuroendokrinní karcinom (malobuněčný karcinom) má stejné morfologické a biologické vlastnosti jako plicní malobuněčný karcinom. Vysoce maligní nádor vyskytující se častěji v tlustém střevě a rektu než v tenkém střevě. Tvořen malými neddiferencovanými oválnými nebo krátce vřetenitými buňkamim tvořící solidní formace nebo hnízda. Mají vysokou mitotickou aktivitu, pravidelným nálezem jsou i nekrózy a angioinvaze. Mají velmi špatnou prognózu.

metastatické prorůstání, ale pacienti přežívali dlouho (proto karcinoid)

často součástí kolizních nádorů ve střevě - 2 nádory se navzájem prorostou

Gastrinom - nádor z delta buněk ostrůvků pankreatu a duodena, hypersekrecí gastrinu způsobuje hypersekreci HCl v žaludku, vedoucí k hyperplazie žaludečních žlázek a vyššímu riziku peptických vředů, jsou často mnohočetné

VIPom

extra vzácný (ročně 1:10 milionů), většinou v pankreatu

produkuje VIP, způsobuje vodnaté stolice, hypokalémii, achlorhydrii (WDHA - water diarhea, hypokalemie, achlorhydria)

diagnostické je lab. zvýšení VIP, zobrazení octreotidovým skenem (k zobrazení tumoru i případných metastáz)

Terapií je chirurgická resekce, do té doby Somatostatin může zmírnit průjmy

Inzulinom - často velmi malý a obtížně lokalizovatelný. Diagnostika hladovkovým testem, který je pozitivní když dojde k hypoglykémii.

Feochromocytom

Neepitelové nádory střeva

Mezenchymové a stromální nádory střeva jsou lokalizovány hlouběji, v submukóze nebo v hlubších stěnách stěny. Častá obstrukce lumen, mohou krvácet. Častý mezenchymový nádor je lipom. Vychází ze submukózy nebo subserózy.

Leiomyom - přesně ohraničený intramurální nádor, při větší velikosti se může vyklenovat do lumen.

Vzácně hemangiom, lymfangiom, popřípadně i Kaposiho sarkom, neurilemom a neurofibrom.

Gastrointestinální stromální nádor - odvozován od primitivních mezenchymových kmenových buněk a buněk Cajalových. (jako v žaludku)

Maligní lymfomy střeva jsou vzácnější než žaludeční

v tenkém střevě převažuje difúzní velkobuněčný B-lymfom. Méně častý je extranodální maligní MALT lymfom tvořený menšími buňkami podobnými centrocytům.

Střevní maligní lymfomy se mohou vyskytnout jako komplikace celiakie (EATL - enteropathy associated T-cell lymphoma)

Apendix

Nejčastější jsou neuroendokrinní nádory (karcinoidy) (jako ve střevech)

vzácný mucinózní cystadenom a cystadenokarcinom - vysoká produkce hlenu, hromadícího se v lumen (makroskopicky mukokéla apendixu) může diseminovat po epitelu

Nádory peritonea

Téměř všechny jsou maligní

Mezoteliom - primární nádor, maligní, identický jako ten na pleuře, taky se dává do souvislosti s expozicí azbestu. Po peritoneu roste difúzně.

Metastatické nádory - mnohem častější než mezoteliom. Každý maligní nádor prorůstající až na serózu se může po peritoneu rozřířit. Nejčastěji se jedná o ovariální karcinomy. Rozsev je většinou provázen serózně hemoragickou exsudací (karcinóza peritonea).