Patologie příštítných tělísek

Z KulanWiki

Verze z 7. 10. 2023, 18:40

Kalciofosfátový metabolismus a jeho hormonální regulace

příštítná tělíska reagují na množství Ca²⁺ v krvi

nejsou centrálně regulovány, jejch činnost je ovlivňována pouze hladinou kalcia

nutný vitamín D

denní příjem vápníku cca 1 g

vápníku je 99 % v kostech (asi 1 kg)

vápníku je asi polovina v difuzibilní formě (volné ionizované kalcium, použitelné pro akční potenciály, kontrakce svalů, koagulaci.. + další část je navázána v komplexech kalcium oxalátu, to je neaktivní)

druhá polovina je nedifundovatelná - navázaná na albumin (neutrální, neaktivní)

Fosfáty (PO4-) - v 85% v kostech

užití v ATP, enzymech fosforylace, cAMP, v DNA

Kalcitonin - tvoří ho parafolikulární C-buňky štítné žlázy

inhibuje resorpci kosti při hyperkalcémii

jeho účinek na ledviny i střevo je malý, (ale trochu kalciurii dělá)

omezuje hladiny vápníku v krvi, zvyšuje přestup vápníku do mateřského mléka

Vitamín D:

Ergokalciferol - VitD2 - z rostlin

Cholekalciferol - VitD3 - tvoří se v kůži

Kalcidiol - (25-hydroxychlekalciferol) - jeho koncentrace je dobrý ukazatel stavu vit.D v organismu

jeho hydroxylací v ledvinách vzniká:

Kalcitriol 1,25-hydroxycholekalciferol

vysoce aktivní forma vit. D, má přímý účinek na kostní buňky

zvyšuje resorpci vápníku a fosfátů z střeva

remodeluje kost (při hypokalcémii ji rozpouštějí )

(dá se sub stituovat, např. jako Rocaltrol, hlavně při renální insuficienci, kdy nefunguje hydroxylace v ledvinách)

nebo alfakalcidiol (AlfaD3)

Kortizol - zvyšuje odbourávání kostí,m snižuje resorpci vápníku ve střevě

Chronické renální selhávání - fosfáty se nezládají odfiltrovávat a akumulují se, vápníku se zpět vstřebábá méně (pokles kalcémie)

vede k sekundární hyperparatyreóza (hypokalcémi, hyperfosfatémie, hypoVitD3) a k renální osteodystrofii

Hyperparatyreóza

zvyšuje hladinu vápníku v krvi

PTH: (z příštítných buněk)

• stimuluje osteoklasty k uvolnění Ca2+ a PO4- z kostí (zvyšuje kostní resorpci a mobilizaci vápníku (RANKL)), putují spolu do ledvin, projdou glomerulem, PTH zpsůsobí snížžení vstřebávání fosfátů zpětně do krve, víc se vyplaví močí, PTH zvýšeně reabsorbuje vápník zpět do krve, méně se ztratí močí
• zvýšená reabsorpce vápníku ledvinnými tubuly
• zvýšené vylučování fosfátů močí
• zvýšená syntéza vitD3 v ledvinách (zvýši vstřebávání vápníku ze střeva)

kontinuální sekrece vede ke kostnímu odbourávání

pulzní sekrece (nebo jeho podání) podporuje novotvorbu kosti

Kalcium inhibuje uvolňování PTH (přes receptor s G.proteinim, PLC, ER, Ca2+)

vznik i dutin v kostech (fibrózní osteodystrofie) - kostní Recklinghausen

dochází k metastatickému zvápenatění:

• ledviny
• (pemzová) plíce
• žaludek

v těchto orgánech do stěn kapilár (po výdeji kyselých iontů je pH trochu vyšší, proto snadnější ukládání tam)

= Primární PTH

nejčastěji jako adenom (v 30-50% je familiární jakosoučást MEN1 nebo MEN2), nebo hyperplázie nebo karcinom

• vyšší PTH, vyšší Ca, nižší PO4
• kameny v močových cestách
• zácpy
• bolesti kostí
• psychické obtíže
• pomalejší nervové vzruchy
• metastatické zvápenatění
• hypertenze (souvisí hlavně s hyperkalcémií)

sekundární PTH při renální insuficienci (ledviny netvoří kalcitriol nebo nefiltrují fosfáty do moči), vzestup PTH jako reakce na hypokalcémii

• vyšší PTH, vyšší P, nižší Ca, nižší vit3
• obdobné projevy, renální osteodystrofie, kalcifikace cév, měkkých tkání

terciální hyperPTH- část příštítných tělísek získá autonomii, (i po pominutí příčiny sekundární hyperplazie), nastavena na vyšší hladinu, proto hodně produkuje (nejčastěji při CKD), dochází k hyperCa²⁺ (na rozdíl od sekundární hyperPTH)

Dg: odběry minerálů, odpady močí (hyperkalciurie, hyperfosfaturie)

zvýšení parametrů kostního obratu (kostní izoALP, osteokalcin, P1NP, CTX, zvýšená exkrece hydroxyprolinu, mírná hyperchloremická acidóza)

při současné hypovitaminóze může být hladina vápníku vyšší jenom málo

typické RTG změny kostí

k lokalizaci adenomu: sono, ev. ⁹⁹Tc-MIBI, SPECT, CT

Terapie - paratyreoidektomie

u postmenopauzálních žen může vést ke snížení kalcémie substituční léčba estrogeny, bisfosfonáty, selektivní modulátory estrogenních receptorů (a jiné léky primárně určené k léčbě osteoporózy)

nebo kalcimimetika (cinacalcet) (aktivují Ca²⁺ sensing receptor a vedou ke snížení sekrece PTH)

hydratace, až forsírovaná diuréza

Hypoparatyreóza

vede k hypokalcémii a hyperfosfatémii

nejčastěji po odstranění při operaci štítné žlázy

součástí autoimunitního pluriglandulárního syndromu I. typu (+ mukokutánní kandidóza a kortikální insuficience)

projevy hlavně z hypokalcémie:

tetanické křeče (snížení vápníku sníží nervosvalovou dráždivost), extrapyramidové poruchy (kalcifikace BG), hyperreaktivita

karpopedální spasmy, parestezie v obličeji a na končetinách

pozitivní Chvostkův (záškub v obličeji při poklepu na n. VII) a Trousseaův (křečovité postavení ruky vyvolané omezením přítoku krve do horní končetiny, např. manžetou tonometru) příznak

mohou být psychické změny, zvláště pokud je rozvoj pomalejší (úzkost, poruchy osobnosti, apatie, poruchy intelektu)

slabost, poruchy visu (katarakta), vypadávání vlasů, poruchy vývoje zubů

prodloužení QT

dg: - hypokalcémie, hyperfosfatémie, hyperkalciurie

Th: i.v. calcium gluconicum, e.v. kalcitriol (Rocartrol)

pseudohypoparatyreóza - mutace PTH receptoru

typ Ia - zvýšené PTH -> kostní změny, malý vzrůst, okrouhlý obličej, krátký krk, brachydaktylie, krátké metakarpy a metatarsy, subkutánní kalcifikace, často deficit intelektu (Albrightova hereditární osteodystrofie)

typ IIa - izolovaná rezistence na PTH, ale bez kostních změn

pseudopseudohypoparatyreóza

mutace G-proteinu

zvýšené PTH a fosfáty

snížený Ca²⁺

fenotypově podobné Albrightově hereditární osteodystrofii, ale bez poruchy kalciového metabolismu

Terapie: suplementace vápníkem a vitaminem D