Patologie příštítných tělísek

Z KulanWiki

příštítná tělíska mohou být kdekoliv (horní dvě jsou embryonálně původem z 3. žaberního oblouku, dolní dvě z 4. žaberního oblouku)

Obsah 1 Kalciofosfátový metabolismus a jeho hormonální regulace 2 Hyperparatyreóza 2.1 Primární PTH 3 Hypoparatyreóza 4 Paratyromatóza

Kalciofosfátový metabolismus a jeho hormonální regulace

příštítná tělíska reagují na množství Ca²⁺ v krvi

nejsou centrálně regulovány, jejch činnost je ovlivňována pouze hladinou kalcia

nutný vitamín D

denní příjem vápníku cca 1 g

vápníku je 99 % v kostech (asi 1 kg)

vápníku je asi polovina v difuzibilní formě (volné ionizované kalcium, použitelné pro akční potenciály, kontrakce svalů, koagulaci.. + další část je navázána v komplexech kalcium oxalátu, to je neaktivní)

druhá polovina je nedifundovatelná - navázaná na albumin (neutrální, neaktivní)

Fosfáty (PO4-) - v 85% v kostech

užití v ATP, enzymech fosforylace, cAMP, v DNA

Kalcitonin - tvoří ho parafolikulární C-buňky štítné žlázy

inhibuje resorpci kosti při hyperkalcémii

jeho účinek na ledviny i střevo je malý, (ale trochu kalciurii dělá)

omezuje hladiny vápníku v krvi, zvyšuje přestup vápníku do mateřského mléka

je to oponent parathormonu

kalcitonin ale není nezbytný jeho role v kalciovém metabolismu asi není zásadní

Vitamín D:

Ergokalciferol - VitD2 - z rostlin

Cholekalciferol - VitD3 - tvoří se v kůži

Kalcidiol - (25-hydroxychlekalciferol) - jeho koncentrace je dobrý ukazatel stavu vit.D v organismu (dá se měřit laboratorně)

je neaktivní, ale stabilní, hodnotí saturaci vitD)

sérová hladina 75 nmol/l je všeobecně uznávané minimum

nad 45 nmol/l patrně stačí jako prevence osteoporózy

alespoň 80 nmol/l jako prevence infekcí

denní protektivní dávka ViT D je 2000 IU/den

jeho hydroxylací v ledvinách vzniká:

Kalcitriol 1,25-hydroxycholekalciferol

vysoce aktivní forma vit. D, má přímý účinek na kostní buňky

zvyšuje resorpci vápníku a fosfátů z střeva

remodeluje kost (při hypokalcémii ji rozpouštějí )

(dá se sub stituovat, např. jako Rocaltrol, hlavně při renální insuficienci, kdy nefunguje hydroxylace v ledvinách)

nebo alfakalcidiol (AlfaD3)

ve stáří se vit D už skoro nesyntetizuje

Kortizol - zvyšuje odbourávání kostí,m snižuje resorpci vápníku ve střevě

Chronické renální selhávání - fosfáty se nezládají odfiltrovávat a akumulují se, vápníku se zpět vstřebábá méně (pokles kalcémie)

vede k sekundární hyperparatyreóza (hypokalcémi, hyperfosfatémie, hypoVitD3) a k renální osteodystrofii

Ca a PTH obě šipky nahoru -> endokrinolog

šipky Ca a PTH od sebe -> onkolog

Hyperparatyreóza

zvyšuje hladinu vápníku v krvi

PTH: (z příštítných buněk)

• stimuluje osteoklasty k uvolnění Ca2+ a PO4- z kostí (zvyšuje kostní resorpci a mobilizaci vápníku (RANKL)), putují spolu do ledvin, projdou glomerulem, PTH zpsůsobí snížžení vstřebávání fosfátů zpětně do krve, víc se vyplaví močí, PTH zvýšeně reabsorbuje vápník zpět do krve, méně se ztratí močí
• zvýšená reabsorpce vápníku ledvinnými tubuly
• zvýšené vylučování fosfátů močí
• zvýšená syntéza vitD3 v ledvinách (zvýši vstřebávání vápníku ze střeva)

kontinuální sekrece vede ke kostnímu odbourávání

pulzní sekrece (nebo jeho podání) podporuje novotvorbu kosti

Kalcium inhibuje uvolňování PTH (přes receptor s G.proteinim, PLC, ER, Ca2+)

vznik i dutin v kostech (fibrózní osteodystrofie) - kostní Recklinghausen

dochází k metastatickému zvápenatění:

• ledviny
• (pemzová) plíce
• žaludek

v těchto orgánech do stěn kapilár (po výdeji kyselých iontů je pH trochu vyšší, proto snadnější ukládání tam)

Primární PTH

nejčastěji jako adenom (v 30-50% je familiární jakosoučást MEN1 nebo MEN2), nebo hyperplázie nebo karcinom

většinou u žen nad 40 let věku

vyšší PTH, vyšší Ca, nižší PO4

Projevy: (ale vzhledem k chroničnosti často asymptomatické, hyprkalcemická krize je vzácná)

• ledvinné - polyurie, (polydypsie), urolithiáza, hematurie, nefrolithiáza, recidivující uroinfekce, postupný pokles glomerulárních funkcí
• hyperparatyreózní osteodystrofie - bolesti kostí, kostní cysty (hnědé tumory), demineralizace, spontánní fraktury. Avšak veliká variabilita, nerovnoměrné postižení, zvýšený kostní obrat je především v kortikálních částech
• GIT postižení - zácpy, zvracení, častější vředová choroba, častější pankreatitidy, anorexie, hubnutí
• kardiovaskulární příznaky - hypertrofie LK, kalcifikace chlopní, zkrácení QT, hyperteze (endokrinní hypertenze)
• psychické obtíže - iritabilita, obtíže s koncentrací, únavnost, apatie, deprese, psychózy, změny osobnosti
• neuromuskulární příznaky - svalová slabost, myalgie, svalová hypotonie, ataxie
• kloubní příznaky - artralgie, dna, pseudodna, periartikulární kalcifikace
• metastatické zvápenatění

sekundární PTH - vzestup PTH jako reakce na chronickou hypokalcémii

• nejčastněji při renální insuficienci (ledviny netvoří kalcitriol (nevstřebává se vápník ze střeva), ledviny nefiltrují dobře fosfáty do moči a tak se fosfáty váží na vápník a toho je pak volného v krvi málo)
• vyšší PTH, vyšší P, nižší Ca, nižší vitD3
• obdobné projevy, renální osteodystrofie, kalcifikace cév, měkkých tkání

terciální hyperPTH- část příštítných tělísek získá autonomii, (i po pominutí příčiny sekundární hyperplazie), nastavena na vyšší hladinu, proto hodně produkuje (nejčastěji při CKD), dochází k hyperCa²⁺ (na rozdíl od sekundární hyperPTH)

Dg: odběry minerálů, odpady močí (hyperkalciurie, hyperfosfaturie)

zvýšení parametrů kostního obratu (kostní izoALP, osteokalcin, P1NP, CTX, zvýšená exkrece hydroxyprolinu, mírná hyperchloremická acidóza)

při současné hypovitaminóze může být hladina vápníku vyšší jenom málo

typické RTG změny kostí

DEXA

k lokalizaci adenomu: sono, ev. ⁹⁹Tc-MIBI, PET s cholinem

při FNAB lze z punktátu stanovit PTH

Terapie - paratyreoidektomie - jsou kritéria pro operaci (nefrolitiáza, fraktury, pokles renálních funkcí....)

pokud je unilaterální adenom, může bt operace celkem málo invazivní, prospěch operace bývá i ve vyšším věu

u postmenopauzálních žen může vést ke snížení kalcémie substituční léčba estrogeny, bisfosfonáty, selektivní modulátory estrogenních receptorů (a jiné léky primárně určené k léčbě osteoporózy)

nebo kalcimimetika (cinacalcet) (tváří se jako vápník - aktivují Ca²⁺ sensing receptor buněk PŤ a vedou ke snížení sekrece PTH)

hydratace, až forsírovaná diuréza

(existuje i normokalcemická hyperparatyreóza, je to dg per exclusionem)

dif dg. sekundární hyperparatyreózy a normokalcemické primární hyperparatyreózy

Hypoparatyreóza

vede k hypokalcémii a hyperfosfatémii

příčiny:

• nejčastěji po odstranění při operaci štítné žlázy
• součástí autoimunitního pluriglandulárního syndromu I. typu (+ mukokutánní kandidóza a kortikální insuficience)
• součást DiGeorge syndromu (delece části 23. chromozomu, vede k nevyvinutí PŤ)
• AD hypopparatyreóza - mutace kalcium-sensing receptoru

projevy hlavně z hypokalcémie: a hyperfosfatémie

tetanické křeče (snížení vápníku sníží nervosvalovou dráždivost), extrapyramidové poruchy (kalcifikace BG), hyperreaktivita

karpopedální spasmy, parestezie v obličeji a na končetinách

pozitivní Chvostkův (záškub v obličeji při poklepu na n. VII) a Trousseaův (křečovité postavení ruky vyvolané omezením přítoku krve do horní končetiny, např. manžetou tonometru) příznak

mohou být psychické změny, zvláště pokud je rozvoj pomalejší (úzkost, poruchy osobnosti, apatie, poruchy intelektu)

slabost, poruchy visu (katarakta), vypadávání vlasů, poruchy vývoje zubů

prodloužení QT

často se rozvine renální insuficience - bývá hyperkalciurie pro nutnost substituce vápníků (někdy nutný hydrochlorothiazid),

dg: - hypokalcémie, hyperfosfatémie, hyperkalciurie

Th: i.v. calcium gluconicum, e.v. kalcitriol (Rocartrol)

substituce magnézia

je možná i substituce parathormonem (aby pacient nebral tolik tablet, ale je to dražší)

pokud denní dávka převyšuje 2,5 g kalcia nebo 1,5 ug kalcitriolu nebo 3 ug alfakalcidiolu, opakující se hyperkalciurie, pokles GFR, poyperfosfatemie, život ohrožující symptomy, nefrolitiáza

pseudohypoparatyreóza - mutace PTH receptoru

typ Ia - (Albrightova hereditární osteodystrofie) zvýšené PTH, ale kosti nereagují -> kostní změny, malý vzrůst, okrouhlý obličej, krátký krk, brachydaktylie, krátké metakarpy a metatarsy, subkutánní kalcifikace, často deficit intelektu

typ IIa - izolovaná rezistence na PTH, ale bez kostních změn

pseudopseudohypoparatyreóza

mutace G-proteinu

zvýšené PTH a fosfáty

snížený Ca²⁺

fenotypově podobné Albrightově hereditární osteodystrofii, ale bez poruchy kalciového metabolismu

Terapie: suplementace vápníkem a vitaminem D

Paratyromatóza

malé izolované ostrůvky tkáně příštítných tělísek v měkkých tkáních krku a mediastina

jsou benigní a vzácné, obtížně chirurgicky řešitelné

je tam spojitost s opakovanými krčními operacemi (asi se roznesou po krku) nebo se tam dostanou nějak embryonálně

mohou být několik mm velké