Patologie jater a žlučových cest

Z KulanWiki

Aktuální verze z 18. 11. 2023, 16:28

játra 1.200 - 1.400 g

trámec je z jedné řady hepatocytů

Disseho prostor je obdoba lymfatických cév

do sinusoid ústí větve a. hepatica i v. portae

hvězdicové buňky jsou zásobní pro vit A, při jejich aktivaci produkují TGFα (a tím kolagen)

Průtok 1.500 ml / min

ve žluči hlavně bikarbonát a K⁺ (ztráty při průjmech, dráždění žluč. cest)

AST - mitochondriální

ALT - cytoplazmatické

GGT(gama glutamyl transferáza) (GMT není správně)

ALT > AST - zánětlivý typ poškození

AST > ALT - nekrotický typ poškození

ALP > GGT - extrahepatální cholestáza

GGT > ALT - intrahepatální cholestáza

CHCE - hodnotí proteosyntetickou funkci jater, důležitý ukazatel nutričního stavu (snížení aktivity u chronických jaterních onemocnění, u cholestázy, u nekrotických zhoršení)

Jaterní selhání

projevuje se jaterním komatem, což je nejvyšší stupeň jaterní encefalopatie.

Podstatná je změna vnitřního prostředí s poruchou nervového a neuromuskulárního přenosu. Důležitou roli hraje amoniak - jeho detoxikace není dostatečná při obcházení portokaválními zkraty a při těžkém poškození jater.

Edém mozku není z amoniaku, ale z porušení BBB (vazogenní edém) ev. + porucha buněčné osmoregulace (buněčný nebo cytotoxický edém)

V mozku se nacházejí Alzheimerovy změny astrocytů

Akutní jaterní selhání

koagulační poruchy s INR > 1,5 a jaterní encefalopatie bez předchozího chronického onemocnění jater (rozvine se dříve než 6 měsíců od začátku ikteru)

projevx:

• žloutenkou (žlutý jako citrón) (pruritus - krystaly u hyperbilirubinemi mají ostré hrany)
• bývá hypoglykémie
• časté je těžké krvácení (až DIC)
• může být komplikován mozkovým edémem
• selhání ledvin (ať už jako hepatorenální syndrom, nebo jako komorbidita co také byla příčinou postižení jater)
• oběhové a respirační poruchy
• ABR a minerálové poruchy
• imunitní poruchy

etiologie:

• nejčastěji exogenní - akutní virové hepatitidy - HBV, HCV, toxické poškození (paracetamol, mochomůrka zelená), alkohol, halothan, NSA, ATB
• endogenní - Wilsonův syndrom, Reyův syndrom, hypoperfuze, šok, pravostranné srdeční selhávání, ischemická hepatitida, akutní Budd-Chiari, venookluzivní choroba, masivní metastázy, těžká bakt. infekce, akutní jaterní steatóza při těhotenství

zvážit biopsii

terapie - symptomatická (cholestyramin na pruritus, diuretika, oxygenoterapie, úprava ABR, iontů, při sepsích cefIII, vankomycin, vitamin K, glukóza, kontinuální hemodialýza /

od počátku zhodnotit případné kontraindikace k transplantaci a včas kontaktovat transplantační koordinační středisko

Chronické jaterní selhávání - při progredujících chronických hepatopatiích (fibróza, cirhóza). Insuficience se postupně prohlubuje, až k selhání (prekóma). Jaterní encefalopatie může být nenápadná, mohou se přidat změny psychické, neurologické a vědomí.

Klinicky se závažnost chronického jaterního selhávání klasifikuje Child-Pugh gradientem, hodnotí pravděpodobost přežití 1, 5 let.

• s-bilirubin
• s-albumin
• ascites
• INR
• jaterní encefalopatie

(1-3 body za každé)

Vyvolávajími momenty kómatu bývají: krvácení do GIT, sepse, změny elektrolytů, léky, zácpa..

ve srovnání s akutním jaterním selháním:

• bývá nižší hyperbilirubinémie bez žloutenky
• nebývá těžké krvácení
• ani významná hypoglykémie

JATERNÍ ENCEFALOPATIE

• I° - mírná zmatenost, euforie nebo deprese, porucha pozornosti, iritabilita, poruchy nálady, spánku
• II° - intermitentní desorientace (obvykle v čase), zpomalené myšlení, letargie, zřetelné změny osobnosti, neadekvátní chování
• III° - somnolence, neschopnost mentálních úkonů, trvalá dezorientace časem a/nebo místem, zřetelná zmatenost, amnézie, nesrozumitelná řeč, nepřiléhavé odpovědi
• IV° - kóma (IVa reaguje na bolest, IVb nereaguje)

Dg. EEG, test na konstruktivní apraxii, flapping tremor

exogenní (při krvácení do GIT) a endogenní (bez zjevné vyvolávající příčiny)

toxicita amoniaku, falešné neurotransmitery, nerovnováha AMK (normálně je poměr aromatických (Phe, Tyr) a rozvětvených AMK (Val, Leu, Ile) kolem 3,8, u velmi rozvinuté encefalopatie je méně než 1)

amoniak ovlivňuje i metabolismus mastných kyselin, GABA, receptory pro BDZ, ovlivňuje krebsův cyklus

snížení amoniaku v krvi - hloubka jaterního komatu koreluje s koncentrací amoniaku v krvi (v játrech nevzniká močovina z amoniaku)

amoniak vzniká převážně ve střevě metabolickým působením bakterií, podávají se proto neresorbovatelná antibiotika (neomcycin) a nebo neresorbovatelné disacharidy (laktulóza) které okyselí obsah tlustého střeva, což může snížit počet bakterií a také ztíží resorpci amoniaku, který více zůstane ve střevě ve formě NH₄⁺

Hepatorenální syndrom - selhání ledvin při selhání jater bez poškození ledvin a oběhových příčin. Dochází k vazokonstrikci v kůře ledvin, později k akutní tubulární nekróze. Vyznačuje se oligurií, hyperazotémií (močovina, kreatinin), hyperosmolární moč. Má velmi vysokou úmrtnost, upravuje se při včasném potlačení jaterního selhání.

Hepatopulmonální syndrom - arteriální hypoxemie bez kardiopulmonálního onemocnění, spojky mezi a. pulmonalis a žilními spojkami jsou časem etablovány, získají všechny 3 vrstvy stěny, nezaniknou ani při jaterní transplantaci, nebývá cyanóza (protože mají anemii), dušnost u stojících nemocných + respirační insuficience

Při poruše jaterních funkcí je snížená hladina plazmatických proteinů

při akutních poruchách se nejdříve projeví na proteinech s nízkým λ (srážecí faktory)

při chronických poruchách jsou postiženy i proteiny s delším λ (albumin 14 dnů)

pravidelně se přidružuje nedostatek vitamínu K (II, VII, IX, X)

souvisí především se sníženou resorpcí tuků při cholestáze

ukazatel jaterních funkcí je cholinesteráza - syntéza v játrech, uvolňování do krve, s vyjímkou alkoholické steatózy je její hladina snížena

+ časté je výrazné zmnožení imunoglobulinů

Důsledky jaterního selhání

Portální hypertenze

Krvácivost - důsledkem snížené syntézy koagulačních faktorů + inhibitorů fibrinolýzy (spolupůsobí trombocytopenie při hypersplenismu). Je to jedna z příčin vzniku DIC. Při poruše vylučování žlučových kyselin a vstřebávání tuků vede k poruše vitK dependentních srážecích faktorů. (INR, APTT, trombocyty)

Snížené faktory V a VII mají krátký poločas, jsou proto ukazateli akutního poškození jater.

Hyperestrogenémie - při snížené deaktivaci estrogenů, skvrnité zčervenání (erytém) chodidel + příčina pavoučkovitých névů v kůži (jsou až 15 mm velké, v centru mají arteriolu od které se paprsčitě rozbíhají kapiláry, po zatlačení se z nich na chvilku vytlačí krev)

u mužů se objevuje gynekomastie, atrofie varlat, snížené libido

u žen atrofie vaječníků a amenorhea (vlivem změny metabolismu steroidů)

Foetor hepaticus - sladkokyselý zatuchlý zápach dechu, připomíná pach myší, souvisí se stupněm poškození jater a s portokaválními spojkami. Pravděpodobně smrdí merkaptany, který tvoří střevní bakterie z methioninu.

Snížená imunita - pravděpodobně vyřazením Kupfferových buněk portokaválními zkraty, (+ nedostatek komplementu C3?) Při alkoholické steatóze snížena fagocytóza Kupfferových buněk a neutrofilů.

VVV jater a žlučových cest

Solitární jaterní cysta - okrouhlá, hladké stěny s plochou až kubickou výstelkou. Vyplněna serózní tekutinou, zřídka hlenem nebo hnisem. S časem se zvětšuje.

(poly)Cystóza jater - různě velké serózní cysty s cylindrickou až oploštělou výstelkou. Součástí Adultní polycystózy, postihující ledviny (makrocystóza ledvin, AD polycystóza ledvin, játra, oběhový systém (aneuryzmata)) mutace polycystynu PKD1 na 16p13.3

Komplikacemi jsou infekce selhání ledvin, vzácně cholangiogenní karcinom.

Von Meyenburgův komplex - biliární hamartom - varianta adultní polycystózy. Vazivem tvořená nevelká našedlá nebo nazelenalá ložiska s drobnými cystami, které časem dilatují.

Kongenitální fibróza jater - zvětšená tuhá játra se síťovitou kresbou. Výrazně zvětšelé portální prostory spojené septy, mezi kterými jsou jednotlivě nebo ve skupinách jednotlivé lalůčky. Malé žlučovody jsou zmnožené, často nepravidelné, anastomozující a mírně dilatované. Bývá snížen počet větví v. portae, někdy bývá retence bilirubinu.

Někdy spojena s infantilní nebo adultní cystózou ledvin. V dospělosti vzácněji vznik portální hypertenze, někdy renální projevy.

Caroliho nemoc - vzácné AR porucha modelace žlučových cest - cysticky dilatované intrahepatálními žlučovody, jsou odděleny úseky normálních žlučovodů. Občasný společný výskyt s kongenitální fibrózou jater (Caroliho syndrom).

komplikace: Zahušťování žluči, žlučové kameny, zánět a fibróza, vzácněji cholangicelulární karcinom.

(Idiopatický) nedostatek intrahepatálních žlučovodů - projevuje se již v dětství v rámci různých metabolických vad (deficit A1A, Turner, Down, histiocytóza z Langerhansových buněk, konfenitální virózy (CMV, zarděnky). Vzniká i z neznámých příčin.

Působí poruchy odvádění žluči.

atrézie intrahepatálních žlučovodů - vrozené/získané, u fetálního typu časnější (i později než 5. týden) nástup cholestázy a ikteru

• acholické stolice
• neprospívání
• hepatosplenomegalie, portální HT
• elevace jaterních enzymů
• přežití u neléčené formy kolem 2 let

Dubin-Johnsonův syndrom - Ar defekt transportního proteinu přes hepatobiliární membránu -> konjugovaná hyperbilirubinemie (hepatomegalie a tmavé zbarvení jater z polymerizovaných metabolitů adrenalinu)

Rotorův syndrom - jako D-J, ale bez pigmentace jater, žluč se nedostává přes membránu, konjugovaná hyperbilirubinemie

Crigler-Najar - defekt glukuronyl transferázy (ikterus)

Gilbert - snížené hladiny glukuronyl transferázy, nekonjugovaný ikterus, ale bez výrazných projevů, nejčastější dědičná příčina hyperbilirubinemie, prevalence kolem 5-10% populace

Extrahepatální atrézie žlučových cest - buďto segmentálně nebo v celé délce, souvisí s virovými infekcemi (CMV, reoviry)a s vrozenými predispozicemi. Uzávěr se časem zužuje. Většinou již při narození je patrná cholestáza a obstrukční ikterus.

Cysta choledochu - více u žen, má fibrotické stěny, často zánětlivě infiltrované s jen parciálně zachovalou výstelkou.

Někdy zasahuje až do společného jaterního vývodu. Prezentuje se jako nádorovitý útvar s bolestí podjaterní krajiny, popřípadně s obstrukčním ikterem. Významnou komplikací je agresivní cholangiokarcinom.

infantilní obstruktivní cholangiopatie - vzácné, genetický nebo infekční podklad

Regresivní změny jater

Nekróza je způsobena poruchou oběhu nebo toxiny, většinou jde o apoptózu, ale říká se jí nekróza.

Fokální nekróza - týká se jednotlivých buněk uvnitř lalůčku, většinou drobný infiltrát tvořený Kupfferovými buňkami, histiocyty, T-lymfocyty, NK-buňkami a zřídka granulocyty nebo B-lymfocyty. Přítomny jsou i Councilmanova apoptická tělíska. Po zániku hepatocytů se k sobě přikládají vrstvy retikula původně oddělené jaterními buňkami. (např. akutní virové hepatitidy)

Zonální nekróza postihuje určitou zómu klasického lalůčku nebo acinu.

• Perivenulární nekróza - okolo centrální žilky. Při alkoholové hepatopatii, některých dalších otrav a u venostázy, při hepatitidách, ischemie
• Periportální nekróza - je na periferii lalůčku, nejvíce živin, je charakteristická pro retenci žlučových kyselin (spolu s projasněním cytoplazmy) (spolu s DIC pro eklampsii), otrava fosforem, po poškození není odkud regenerovat hepatocyty
• intermediální - zóna II - žlutá zimnice
• Přemosťující nekróza - pruhovitá splývající nekróza, která spojuje v. centralis s portálním prostorem (P-C nekróza) nebo sousední portální prostory (P-P nekróza).
• Panlobulární /panacinární nekróza postihuje celé nebo téměř celé lalůčky (Masivní a submasivní nekróza jsou podkladem pro akutní selhání při otravě houbami, paracetamolem apod.

• u piecemeal nekrózy je rozrušena limitující ploténka, vyžráno od molů

Makroskopicky se masivní a submasivní nekróza projevuje:

• nejdříve překrvení a zvětšení jater
• později se játra zmenší, mají svraštělé pouzdro a sníženou konsistenci (nazelenalý odstín z bilirubinu)
• při otracě klasickými hepatotoxickými látkami vzniká steatóza - (žlutá hepatodystrofie)
• ve fázi kolabovaného retikula s dilatací cév a hemoragiemi jsou játra červená (červená hepatodystrofie) při subakutí masivní nebo při submasivní nekróze.
• šedá hepatodystrofie - při chronické masivní/submasivní nekróze když nemocný žije i bez transplantace jater, šedavá barva

REGENERACE JATER při omezeně velkém akutním poškození schopnost restituce jaterního parenchymu ad integrum.

U chronických onemocnění spojených s postupným odumíráním hepatocytů se regenerace kombinuje s fibrózou. Kupfferovy buňky a jiné pomocí TGF-β a dalších cytokinů dlouhodobě aktivují a stimulují Itoovy buňky. Ty se mění na myofibroblasty, jejichž produkty se ukládají v Disseho prostorech. Kolagen I je podkladem perisinusoidální / pericelulární fibrózy.

Z kolagenů III a IV, lamininu a fibronektinu vznikají bazální membrány endotelu sinusoidních kapilár, následně se přeměňují na kapiláry obvyklého typu (kapilarizace). Ubývají mikroklky na krevním pólu hepatocytů. Vznikají perivenulární a periportální fibrózní septa.

Pokud poškozování hepatocytů progreduje, přestavují se původní lalůčkové struktury na uzlovitou strukturu a je chronická jaterní insuficience -> cirhóza

Metabolické poruchy jater

PORUCHY PROTEINŮ

Malloryho hyalin - agregovaný eozinofilní materiál v cytoplazmě hepatocytů, složený z různých proteinů (intermediální filamenta cytoskeletu) Je to znak alkoholového poškození hepatocytů. Byl zjištěn i u nealkoholové steatohepatitidy, u primární biliární cirhózy, u Willsonovy choroby, u chronické hepatitidy C, u lékových hepatopatiích (amiodaron, nifedipin), hepatocelulárním karcinomu, fokální nodulární dysplazii)

Deficit α1antitrypsinu - častá vada s deficitem inhibitoru proteáz. Různě snížená inhibice elastázy neutrofilů způsobuje emfyzém.

Poškození jater je vzácnější (v dospělosti obraz chronické hepatitidy) Glykoprotein se střádá ve vazbě na ER jako PAS + kulové inkluze, kterých s věkem přibývá.

U novorozenců může způsobovat poruchy vylučování žluči, neonatální hepatitida, cholestatický ikterus, v 10% progrese do cirhózy

Hemochromatóza

Ar (1:4.000), zvýšené vstřebávání železa z tenkého střeva, ukládá se do různých tkání, které tím následně poškozuje.

nejdříve se akumuluje do parenchymatózních orgánů, pak i do retikuloendotelu

• v játrech - cirhóza akumulace vyvolává poruchu lysozomů, zvýšenou peroxidaci lipidů a aktivaci Kupferových buněk s následnou tvorbou vaziva

Kupfferovy buňky zvýšeně produkují kyslíkové radikály a dochází k poškození hepatocytů -> cirhóza, únava

akumulace železa periportálně (zóna 1) - barvitelné Pruskou modří

• v myokardu -> kardiomyopatie, arytmie
• v pankreatu -> možný vznik DM (bronzový diabetes při současné hyperpigmentaci), malabsorpce při snížené tvorbě trávících enzymů
• v kůži akumulace melaninu -> hyperpigmentace
• hypogonadismus (poškození hypofýzy)
• degenerativní postižení kloubů
• časté jsou i bolesti břicha a úbytek hmotnosti, intenzita roste s věkem a postupnou akumulací

laboratorně jsou vysoké hladiny a saturace s-transferinu (snížená TIBC), vyšší železo, feritin

zvýšený obsah železa v jaterní sušině (tzv. index jaterního železa = železo v sušině / věk)

ženy mírnější/pozdější projevy kvůli ztrátám železa menstruací

může být sekundární při vysoké náloži železem opakovanými transfúzemi

normálně stačí přijmout cca 1 mg železa denně

terapie: pouštění žilou (do snížení feritinu a saturace transferinu) nebo deferoxamin inj. pomáhá vylučovat železo močí

Wilsonova choroba (= hepatolentikulární degenerace)

Ar porucha metabolismu mědi, po příjmu potravou je porušena inkorporace mědi do ceruloplazminu -> exkrece mědi žlučí je tak minimální

běžný denní příjem je cca 1-2mg mědi denně (brambory, luštěniny, zelenina..)

měď zůstává v hepatocytech, kde způsobuje toxické poškození jater:

• zvyšuje tvorbu volných radikálů
• váže se na proteiny buňky (pak barvitelné orceinem)
• vytěsňuje jiné kovy z metaloproteináz
• poškozuje membrány mitochondrií

v játrech může mít rozmanitý obraz poškození:

• submasivní až masivní nekrózy hepatocytů
• hepatosteatóza, vakuolizace jader
• akutní hepatitida
• chronická hepatitida se steatózou, může být přítomen Malloryho hyalin, může progredovat k cirhóze
• hepatosplenomegalie
• hemolytická anémie

po několika (5) letech po překročení střádací kapacity jater se meď dostane z jater do krve, kde způsobuje hemolýzu, zvýšeně se vylučuje močí a ukládá se do dalších oirgánů, které poškozuje:

• CNS - destrukce bazálních ganglií (atrofie a kavitace putamenu), dilatace mozkových komor

příznaky poškození: hrubý třes, změny chování, psychózym parkinson-like syndrom, demence

• oči - Keyser-Fleischerův prstenec
• renální insuficience, kosti, klouby, parathyroidea

Dg. na základě zvýšené hladiny mědi v jaterní sušině (nad 250 mg/kg), snížení s-ceruloplazminu, zvýšené mědi v séru a zvýšené exkrece mědi močí

terapie - penicilamin (chelát zvyšující vylučování mědi močí) / zinek + tetrathiomolybdnát a dieta (+ možnost transplantace jater)

PORUCHY METABOLISMU AMK A AMONIAKU

v játrech odbourávání a syntéza AMK

při akutních poruchách jsou zvýšeny AMK

při chronických poruchách jaterních funkcích může být zvýšena plazmatická hladina aromatických kyselin (Tyr)

a spíš snáížena hladina větvených AMK (Leu)

NH₃ vzniká ve střevě pži bakteriální degradaci látek obsahujících dusík

také ve sliznici střeva při rozkladu glutaminu, do jater skrz v. portae

a při odbourávání AMK v ledvinách a svalech

v játrech detoxifikace přeměnou na močovinu

poruchy funkce jater mohou být příčinou zvýšení hladiny NH₃ v krvi (>50 µmol/l)

kvůli snížené syntéze močoviny a kvůli portokaválním anastomózám (hyperamonemie + merkaptany + fenoly -> jaterní encefalopatie)

PRIMÁRNÍ PORUCHY METABOLISMU SACHARIDŮ

Galaktosemie - geneticky podmíněný nedostatek Gal-1-P-uridyltransferázy

zvýšená hladina galaktózy, galaktiolu, gal-1-P

následné ovlivnění jaterních, mozkových a ledvinných funkcí (intrahepatální cholestatický ikterus, cirhóza) + rozvoj katarakty

nutná okamžitá výživa bez galaktózy

Glykogenózy - jsou vzácné vrozené vady metabolismu glykogenu. Mohou játra poškozovat:

způsobují bledá játra se zvýšeným obsahem glykogenu v hepatocytech. (glykogen se hromadí hlavně v játrech, svalech a ledvinách)

hrozí hypoglykémie při sníženém příjmu potravy (příčinou zhoršeného uvolňování glukózy z glykogenu

• typ I - Gierkova nemoc - deficit glukóza-6-fosfatáza (riziko adenomů jater s rizikem hepatocelulárního karcinomu)
• typ II - Pompe- porucha alfa-1,4-glukosidázym způsobuje kardiomegalii a oběhové selhání
• typ III - Forbes-Coriho nemoc - deficit debranching enzymu (dextrinóza) (riziko fibrózy a cirhózy a adenomy s rizikem hepatocelulárního karcinomu)
• typ IV - Andersonova nemoc - deficit branching enzymu - amylopektinóza. Velké cytoplazmatické PAS+ inkluze
• typ VI - Hersova nemoc - deficit jaterní fosforylázy
• typ VIII, IX - deficit jaterní fosfokinázy

Mukopolysacharidózy - vzácné vrozené vady. Postihuje hlavně mezenchymové tkáně (struktury oběhového systému a skeletu). Různé mukopolysacharidy jsou střádány v hepatocytech a Kupfferových buňkách, většinou ve vazbě na lyzosomy. Játra jsou zvětšená, bledší barvy.

SEKUNDÁRNÍ PORUCHY METABOLISMU SACHARIDŮ

kolem 50% pacientů s cirhózou má patologickou toleranci glukózy (+ hyperinzulinemii a periferní inzulinorezistenci)

kolem 10% z nich má DM

hypoglykemie u jaterních onemocnění je zřídka, už 20% jaterní tkáně stačí k zabránění poklesu glykémie

hypoglykemie hlavně při akutní fulminantní hepatitidě (snížené množství glykogenu v játrech, porucha výdeje glukózy a glukoneogeneze + nedostatečná inaktivace inzulínu játry)

časté jsou hypoglykemie indukované alkoholem (poškození glukoneogeneze z AMK + tlumení krebsova cyklu

METABOLICKÉ PORUCHY LIPIDŮ

u akutní a chronické hepatitidy, ale také u cholestázy se může objevit hypertriacylglycerolemie

při snížené aktivitě jaterní lipázy, která normálně TAG štěpí (+ vzestup na TAG bohaté LDL při obstruktivním ikteru, kdy je pokles cholesterolu v těchto částicích LDL v důsledku snížené aktivity LCAT)

při jaterních onemocněních spojených s ikterem se často objevuje snížení hladiny cholesterolu (snížení aktivity LCAT v poškozených játrech) + snižená přeměna VLDL na LDL a také snížená tvorba HDL lipoproteinů

u jaterní cirhózy se proto objevuje dyslipoproteinémie se zmnožením IDL a poklesem HDL

hypercholesterolemie - může být v důsledku sníženého vylučování cholesterolu žlučí při cholestáze nebo jeho zvýšená syntéza v důsledku snížené intestinální resorpce lipidů. To může iniciovat steatózu. Současně je utlumena 7-α-hydroxyláza. Tím je méně cholesterolu přeměňováno na žlučové kyseliny.

STEATÓZA

morfologicky patrné střádání lipidů v cytoplazmě hepatocytů. Hlavně TAG, vzácně jiné (fosfolipidy, estery cholesterolu, sfingolipidy). Játra mají nažloutlou až žlutou barvu, bývají zvětšená, na řezu mastná. Je to způsobeno nadměrným přívodem a retencí tuku. Při ruptuře membrány dochází k nekróze a zánětu - lipogranulom

Užívá se grading - 2/4 je steatóza 25-50%, 4/4 steatóza 75-100% hepatocytů

Ale za ztukovatění jater se považuje nahromadění tukových kapének minimálně v polovině všech hepatocytů (když míň, tak jde o ztukovatění jaterních buněk)

SONO ukazuje zvýšenou echogenitu jaterní tkáně, až do míry jakou má stěna žlučníku - vypadá to, že žluč uvnitř žlučníku je hned vedle jater a že stěna žlučníku zmizela.

Častá, méně závažná a spíše chronická je velkokapénková statóza - makrovezikulární( s neutrálními tuky), jádro na periferii a jedna velká vakola, nemá vlastní membránu.

• alkoholická steatóza (zvýšená syntéza TAG, ale současně tlumena oxidace MK a lipoproteinová lipáza, nedaří se TAG dávat jako lipoproteiny do séra a tak se ukládá tuk v hepatocytech)
• DM (odpadá tlumení lipáz inzulínem a tím zesiluje lipolýza v tukové tkáni. Následuje přebytek nabídky MK a TAG)
• obezita
• hepatitida C
• léky (kortikoidy, methotrexát..)
• podvýživa (méně proteinů ve stravě -> tvorba méně apolipoproteinů, tím je usnadněno ukládání TAG a MK do hepatocytů)

Méně častá, ale závažnější je malokapénková steatóza - mikrovezikulární. Vyskytuje se při závažných poruchách metabolizmu, často u poruchy β-oxidace MK. (steroidy a složité fosfolipidy tvoří jen malé kapénky) Je u ní reálná možnost selhání jater. Např:

• alkoholická pěnitá degenerace
• léková a toxická poškození - valproáty, salicyláty, tetracyklin, extáze
• Reyův syndrom
• akutní steatóza jater v těhotenství
• mitochondriální cytopatie, Wollmanova nemoc, Nieman-Pick, gangliosidózy

Mohou se vyskytovat malokapénková zároveň s velkokapénkovou.

perivenulární steatóza - alkoholové a hypoxické změny (anémie, chronická insuficience PK)

periportální steatóza - kortikoterapie, AIDS, Kwashiorkor

Steatohepatitida

steatóza, balónovitá degradace hepatocytů, zánik hepatocytů, smíšený mononukleární a neutrofilní intraparenchymatózní infiltrát, perivenulární a perisinusoidální fibróza. Častý je Malloryho hyalin.

Obraz doplňují lipogranulomy, apoptózy, světlá cytoplazma hepatocytů při zmnožení ER, megamitochondrie, retence bilirubinu, zmnožení a fagocytóza Kupfferových buněk. Vznikají přemosťující septa, která oddělují větší skupiny hepatocytů. Skupiny se zaoblují a architektonika jater se mění na uzlovitou (cirhóza).

Nejčastěji je jako alkoholová hepatitida, zřídka jako nealkoholická steatohepatitida (NASH) při obezitě, cukrovce, náhlých úbytcích hmotnosti, léky (amiodaron, glukokortikoidy, syntetické estrogeny, nifedipin, tamoxifen, didanodin, insulin. Významná je inhibice β-oxidace v mitochondriích a při zvýšeném odbourávání alkoholu dochází k peroxidaci lipidů v membránách. (u NASH je zvýšeno ALT více než AST, naopak než u alkoholické)

Alkoholová hepatopatie

alkohol metabolizovaný na acetaldehyd vede k větší tvorbě tuku (a následné steatóze), dále vyšší tvorba kyslíkových radikálů

velkokapénková steatóza, perivenulární při mírnějších formách. Prostá alkoholová steatóza je častá, vymizí po 2-4 týdnech úplné abstinence. Při pokračujícím abusu přechází do fibrózy až cirhózy.

U hepatocytů se objevuje pěnitá degenerace - mikrovezikulární steatóza s maximem v perivenulární zóně, kombinuje se s velkokapénkovou steatózou, stázou bilirubinu i s perivenulární a perisinusoidální fibrózou.

NAFLD - Non-Alcoholic-Fatty-Liver Disease

jaterní manifestace metabolického syndromu (spjato s DM2 - tam je přítomna v asi 75 %, obezitou (přes 80 %), genetikou)

způsobený pozitivní energetickou bilancí s akumulací tuku nejen v tukové tkáni, ale i v orgánech, které k tomu nejsou určeny (játra, svaly, omentum, pankreas)

inzulinová rezistence vede v hepatocytech k menší utilizaci tuků - snížení beta-oxidace mastných kyselin, zvýšení syntézy a vychytávání volných mastných kyselin a k ukládání tuku v hepatocytech. Nenasycené mastné kyseliny ve vakuolách degradují (vlivem kyslíkových radikálů a dvojných vazeb) a poškozují především buněčné membrány, což vede k zánětu -> hepatitidě. Při chronické hepatitidě makrofágy (hvězdicové buňky) nahrazují poškozenou tkáň fibrózou

celosvětově nejčastější jaterní onemocnění (cca 25 % evropské populace)

má široké spektrum postižení, od prosté steatózy (NAFL - non alcoholic fatty liver), přes nealkoholovou steatohepatitidu (NASH), různé stupně fibrózy až plně rozvinutou jaterní cirhózu s jejími komplikacemi, portální hypertenzí a hepatocelulárního karcinomu

steatózu lze diagnostikovat USG (dorzální atenuace akustického signálu..), fibroscanem (histologicky má tukové inkluze ve více než 5 % hepatocytů)

může být i MR spektroskopie (plně srovnatelná s biopsií)

NASH je histologická diagnóza (kromě steatózy jsou přítomny i zánětlivé změny a známky poškození hepatocytů - tzv. péřovitá degenerace, může být fibróza)

NASH má na rozdíl od prosté steatózy 10násobně vyšší riziko úmrtí na jaterní choroby a 2 násobné riziko úmrtí na KVO

fibroscan/ARFI hodnotí stupeň fibrózy (fibróza je klíčový krok rozvoje patologických změ)

metabolická dysfgunkce a inflexibilita jsou zásadními mechanizmy vzniku a progrese NAFLD

diagnosticky je nutné vyloučení jiných možných příčin jaterního postižení - především nadměrná konzumace alkoholu (do 20g etanolu denně), chronické virové hepatitidy, autoimunitní postižení, polékové postižení a některé metabolické choroby (Wilsonova choroba, hemochromatóza, porfyrie)

není jasná otázka screeningu NAFLD a přítomnosti fibrózy u rizikových skupin pacientů (např DM2 - u DM je prevalence asi 2x vyšší)

• při normálních JT a bez USG steatózy má být kontrola za 3-5 let
• při steatózy s abnormalitou v jaterních testech má být pacient vyšetřen hepatologem
• při steatóze s normálními jaterními testy a elastograficky nízkým rizikem kontrola za 2 roky
• při steatóze s normálními jaterními testy a elastograficky středním/vysokým rizikem - vyšetření hepatologem

v rámci screeningu kompletní JT + bilirubin, KO, albumin, INR

lze využít "fatty liver index" (výška, váha, obvod pasu, hladiny GGT a TAG)

nebo FIB-4 (ALT, AST, trombocyty, věk)

pokud je výsledek 1,, a více, doplnit fibroelastografii

biopsie u NAFLD by měla být provedena:

• pokud není dg jistá a je možné i jiné jaterní onemocnění
• u pacientů bez metabolického syndromu
• u pacientů, u kterých nález těžké steatohepatitidy změní léčebný postup (bariatrie, intenzivní farmakoterapie obezity)
• při podezření na pokročilou fibrózu či počínající cirhózu

většinou asymptomatické, může být únava, hepatosplenomegalie, jaterní testy bývají až v polovině případů normální (při elevaci bývá typick AKT > AST, GGT bývá zvýšené).

terapie je založena na změně životního stylu a redukci hmotnosti (pokles hmotnosti může vést k regresi fibrotických změn)

bez schválené specifické terapie (jsou publikace, že po biopticky ověřeném NASH lze zvážit léčbu vitaminem E nebo pioglitazonem)

(MASLD - metabolic dysfunction associated steatotic liver disease; MetALD = kombinované poškození i s alkoholem jako nedominantní příčinou (2 drinky denně)) - nové klasifikace

Hnisavé záněty

• většinou důsledkem ascendentní infekce (střevo)
• stenóza žlučových cest konkrementem, tumorem.. ucpání stentu..
• hematogenní je méně častá, abscesy vznikají v důsledku pyemie

změny jsou v portálních polích (ohraničené limitující membránou, za normálních okolností je hladká a rovná)

dochází k edému, infiltraci granulocyty, rozrušení žlučovodů bakteriálním zánětem

je tendence k vzniku abscesů

může přejít do chronicity, pak s periduktální fibrózou a spíše lymfocytárním infiltrátem

příznaky: teplota, bolesti břicha, ikterus

Při abscesu jater nejasné etiologie vhodná koloskopie

Granulomatózní záněty jater

Granulomy se v játrech vyskytují u různých nemocí - virových hepatitid, hlubokých mykóz, parazitárních infekcí...

je to histologická dg s nálezem okrouhlých uzlíčků granulační tkáně

Infekční:

• TBC jater je téměř vždy miliární při hematogenním rozsevu, tuberkuly s kaseózním centrem jsou vzácné. Kaseózní ložisko zbarvené žlučí se nazývá biliární kaverna.
• brucelóza
• listerióza
• samlonelóza
• parazitózy
• virózy - CMV, EBV, chřipkové viry, i klasické hepatotropní viry
• Q-horečka
• syfilis

Neinfekční:

• jaterní choroby - primární biliární cirhóza, cirhóza
• Sarkoidóza jater - není vzácná, nekaseifikující epiteloidní granulomy s příměsí obrovských mnohojaderných buněk jsou většinou v portálních prostorech a periportálních částech lalůčků. Granulomy následuje zjizvení. Vzácně se rozvíjí portální hypertenze
• lékové poškození
• tumory, lymfomy
• Crohn + ulcerózní kolitida
• toxické a polékové poškození jater

Záněty intrahepatálních žlučových cest

Primární biliární cirhóza - chronický idiopatický autoimunitní destruktivní zánět malých intrahepatálních žlučovodů (10x častější u žen)

vynikají Ig proti mitochondriím (jejich pyruvátdehydrogenáze na vnitřní membráně) (vzácně i typ III IK nebo i IV. typ patoimunologické reakce)

G- bakterie mají podobné strukturní části (zkřížená reakce?)

Cestou chronické cholestázy progreduje k cirhóze biliárního typu.

• 1. fáze portální - postižení portálních polí - zánětlivý infiltrát, lymfocyty tvoří noduly (granulomy), dochází k segmentální destrukci žlučovodů
• 2. fáze periportální - dochází k těžké zánětlivému poškození a úbytku žlučovodů s proliferaci kanálků - tvorba pakanálků - nejsou spojeny s hlavním stromem, nekrózy hepatocytů v oblasti za limitující membránou
• 3. fáze septální - postup zánětu, větší nekrózy především periportálních hepatocytů + přemosťující nekrózy, P-P a později P-C septa

+ větší akumulace mědi (Malloryho hyalin jako znak stázy cholátů) eozinofilní ložiskové ukládání parožnatého vzhledu

• 4. stadium - cirhóza (Biliární typ cirhózy), tvorba nodulů - zbytek jater regeneruje jak se dá, prodlužování a zašpičaťování portálních polí

často komplikováno osteoporózou

Dg: - zvýšené ALP, zvýšení IgM a AMA

u všech nemocných má být provedeno ERCP a biopsie jater

Th: kys. ursodeoxycholová - zkapalňuje žluč,

proteiny 1,2g/kg, vitamíny, kalcium, bisfosfonáty, estrogeny

svědění řešit cholestyraminem

Primární sklerotizující cholangitida

chronický progresivní zánět žlučovodů s fibrózou a zúžením

většinou spojena s ulcerózní kolitidou

Náhrada žlučovodů jizevnatou vazivovou tkání. Postihuje žlučovody extrahepatální i intrahepatální. Patrné segmentální stenózy (onion skin - koncentrické vrstvy kolagenu kolem žlučovodů) + rozšíření větších žlučovodů. Zpočátku vypadá jako primární biliární cirhóza bez granulomů, později dominuje periduktální fibróza a jizvy v místech žlučovodů s vývojem biliární cirhózy. Častěji u mužů (dospělost i dětství).

zvýšené ALP, GGT (70% pANCA)

pruritus, ikterus, abdominální bolesti, postupně dochází k hubnutí a kachektizaci

komplikace: při dlouhodobém průběhu vznikají v játrech fibrotické až cirhotické změny, výrazná tendence ke vzniku cholangiogenního karcinomu (10-15%)

DG: cholangiografie při ERCP, PTC, na RTG vypadá jako šňůra perel, ev. histologie

v dif. dg je zásadní vyloučení sekundární sklerotizující cholangitidy: pooperační léze žlučovodů, cholangitidy, vrozené anomalie

terapie: málo úspěšná, endoskopické řešení dominantních stenóz, ev. ATB

Nehnisavá sekundární cholangiopatie - při zvýšení žlučových kyselin ve žluči, dochází k chemickému poškození výstelky žlučovodů

následkem je cholestáza, periduktální fibróza, lymfocytární infiltrát

Lékové a chemické hepatopatie a toxické poškození jater

Hepatotoxinů není moc. Většinou poškozují hepatocyty.

• Chlorované uhlovodíky a jedovaté houby způsobují steatózu a nekrózu.
• Alkohol a vysoké dávky tetracyklinu způsobují steatózu.
• Paracetamol způsobuje nekrózu vazbou N-acetyl-p-benzochinoniminu na olekuly cytoplazmy hepatocytů. CYP2E1 indukovaný alkoholem se účastní metabolizmu paracetamolu (hepatotoxicita již při nízkých dávkách léku).
• Anabolické steroidy a kontraceptiva interferují s transportem z a do hepatocytů, vznikají funkční poruchy hepatocytů, někdy s cholestázou.

Akutní hepatotoxické léze

• cytotoxický typ - strukturální změny, mnohonásobné zvýšení aktivity ALT, AST
• cholestatický typ - porucha sekrece žluči (ALP víc než aminotransferázy)

Chronické hepatotoxické léze

• alkoholové poškození jater - (velko/malo)kapénková steatóza, chronická hepatitida, cirhóza
• malokapénková steatóza - tetracyklin, valproát
• velkokapénková steatóza - metotrexát
• autoimunitní poškození - alfa-metyldopa, sulfonamidy (obraz autoimunitního poškození, včetně pozitivních LE-buněk)
• poléková cholestáza - chlorpromazin
• maligní nádory - vinylchlorid, thorotrast, aflatoxin B

Cholesteróza žlučníku

je častá, bezvýznamná. Drobná žlutavá ložiska v červené stěně - jahodový žlučník.

Mikroskopicky tvořena nakupením makrofágů s vysokým obsahem esterů cholesterolu pocházejícího ze žluče.

Cholelitiáza

Více u žen, nejčastěji v žlučníku, ale můžou být kdekoliv ve vývodných cestách. V žlučníku většinou i vznikají. V hepatických duktech můžou vyvolat cholestázu popř. ikterus. Zvyšují riziko ascendentní infekce a hnisavé, někdy ascedující cholangitidy s cholangiogenní sepsí.

klinické formy:

• asymptomatická - nejčastější
• symptomatická - biliární dyspepsie (pocit plnosti v epigastriu, tlak v pravém podžebří, nesnášenlivost tuků, nauzea, plynatost, říhání, nepravidelná stolice)
• biliární kolika - charakterisktické, spazmus hladké svaloviny po zaklínění konkrementu, uvolnění zánětlivých mediátorů

krutá bolest, neklid (bez úlevové polohy), bledost, zpocenost, často subfebrilie, někdy mírný ikterus, vzedmuté meteoristické břicho, palpační citlivost (Murphy)

bolest vzniká náhle, bez varovných symptomů, trvá 15 minut - 3 hodiny (pokud trvá více než 6 hodin, svědčí již o komplikaci

často intenzivní zvracení, nepřinášející úlevu

Při ucpání p. Vateri - akutní pankreatitida

Častý je i vznik dekubitálních vředů žlučníku. Hluboké dekubity mohou vzácně umožňovat průchod kamenů do přilehlých orgánů.

častý výskyt karcinomu žlučníku při cholecystolitiáze asi kvůli chronickému dráždění a zánětu.

SONO na žlučník

endoSONO na žlučové cesty

konkrementy jsou tvořeny:

Cholesterové kameny - většinou solitární, ovoidní, průsvitné, nažloutle světlé s hladkým povrchem. Uvnitř mají krystalickou strukturu. Vznikají při zvýšeném poměru cholesterolu ke žlučovým kyselináma fosfolipidům jako důsledek zvýšené sekrece cholesterolu při hypercholesterolémii nebo při snížené sekreci žlučových kyselin (terapie estrogeny, hormonální antikoncepce, progresivní familiární cholestáza). Cholesterol krystalizuje při překrocení meze sycení žlučovými kyselinami, při stáze nebo zánětu, musí být vytvořeno jádro, n které se nabalí další vrstvy kamenu. (čistě cholesterolových kamenů jen 5 - 10 procent)

Pigmentové kameny - bilirubinát vápníku v glykoproteinové hmotě nebo hnědé s mastnými kyselinami v glykoproteinové hmotě. Větší, měkké, mají vztah k bakteriální infekci. Jsou jen ve žlučovodech, ne ve žlučníku. Černé kameny obsahují kromě bilirubinu fosfáty a uhličitany. Takové jsou vícečetné, drobné, s drsným povrchem, vznikají bez infekce např. při zvýšeném vylučování bilirubinu u hemolýzy nebo při sníženém vylučování žlučových kyselin u cirhózy.

Smíšené kameny - jsou nejčastější, obsahují cholesterol (často vnitřní část), dále obsahují bilirubinát vápníku a fosfáty. Dosahují velikosti až několika centimetrů, soudkovitý nebo facetovaný tvar.

medikamentózní rozpouštění kyselinou chenodeoxycholovou a ursodeoxycholovou se nedá doporučit

Akutní cholangitida

akutní hnisavý zánět vývodných cest žlučových, původem je bakteriální (většinou G-)infekce v kombinaci s překážkou odtoku žluči. V intrahepatální lokalizaci se šíří na jaterní parenchym za vzniku cholangiogenní abscesů a sepse.

Klinicky se projevuje sepsí a obstrukčním ikterem.

Charcotova trias:

• horečka
• třesavka
• ikterus
• (ev. poruchy vědomí a hypotenze, pruritus, zvracení, bolest v pravém horním kvadrantu)

Dg. - endosono, lab. známky zánětu

terapie - zajištění drenáže (papilotomie + extrakce konkrementu / dilatace / stent) + ureidopeniciliny

Chronická cholangitida - chronický zánět při překážkách ve žlučových cestáchm nehnisavý s fibrózou. Někdy epizody subfebrilií, ikteru, někdy sepse. Významnou komplikací jsou fibrotické stenózy, sekundární biliární cirhóza

Akutní cholecystitida

akutní zánět žlučníku, závažné zánětlivé onemocnění, častá NPB

způsobeno obstrukcí ductus cysticus (konkrementem, žlučovým blátem) a/nebo zánětem stěny žlučníku

zhoršení odtoku a vzestup intraluminálního tlaku vede ke zhoršené perfuzi, ischemii, uvolnění zánětlivých mediátorů

• přes 90% spojeno s žlučníkovými kameny (kalkulózní) - časté u žen vyššího věku, zaklínění kamenu v odtokové cestě následuje vzestup tlaku uvnitř žlučníku, stlačení stěn, ischemie, nekrózy, pronikání bakterií (e. coli).
• bez kamenu (akalkulózní) je vzácná, vyskytuje se při sepsi, popáleninách, šokových stavech, KVO, po operacích. Příčinou je infikovaná ischemická sliznice žlučníku, mortalita 9 - 24%, terapie cholecystektomií, drenáží, cefalosporiny III, metronidazol, fluorochinolony

klinický obraz:

bolestivost v pravém podžebří, šířící se do zad, spíše trvalá, trvá řadu hodin až dnů, zhoršuje se při nádechu

celkové projevy zánětu, někdy zvětšení žlučníku. Příznaky mohou být jako u biliární koliky, ale bolest bývá intenzivnější.

v 90% nauzea a plynatost, časté též zvracení, téměř vždy horečka (38 - 40°C)

nemocný bývá zchvácený, lehce ikterický, má oschlý jazyk

mírný ikterus u cca 20%

Murphyho příznak - bolestivá reakce při hlubokém nádechu, když tlačíme prstem na žlučník

břicho palpačně citlivé, obtížně vyšetřitelné, meteoristické

Dg: sono, ev. CT, hepatobiliární scintigrafie (při nenaplnění žlučníku do 60 - 90 minut)

komplikace: septické metastázy, perforace vede častěji k pericholecystickému abscesu než k difúzní peritonitidě, empyém

Terapie: klid, výživa parenterálně, led na pravé podžebří, analgetika - butylscopolamin, ev. pethidin (klidně dát opiáty

antibiotika u všech (širokospektrá, amixicilin-klavulanát, metronidazol, gentamycin)

zásadní je cholecystektomie (s ATB clonou)

zánět je nejrozsáhlejší kolem 10. dne, k cholecystektomii by mělo dojít předtím, pokud se vyčká do 10. dne, měl by se zánět nejdříve řešit konzervativně (ATB analgetika, spazmolytika) a až za 3 - 5 týdnů operovat. Proto je důležitá časná diagnostika a terapie

při nekomplikované cholecystitidě CHCE s odstupem 6-12 týdnů, na "vychladlém" žlučníku

patologie: zvětšený, překrvený žlučník, ložiskové hemoragie, na zevním povrchu s fibrinem nebo hnisech a po několika dnech i s adhezemi, sliznice někdy jen zduřelá a překrvená, jindy s rozsáhlými nekrózami a vředy. Obsah žlučníku zkalen hnisem a krví. Gangrenózní cholecystitida má zelenočerné měkké stěny.

Chronická cholecystitida

cholecystolithiáza + chronický zánět stěny žlučníku

projevuje se nenápadně, opakovanými ataky mírné akutní cholecystitidy, mírná infekce, traumatizace sliznice kameny a tlakem obsahu žlučníku.

tlaky v pravém podžebří, biliární dyspepsie s nesnášenlivostí některých jídel, občasné biliární koliky

nevýrazný fyzikální nález

zvýšený intraluminální tlak, při uzávěru ductus cysticus dochází k postupnému vstřebávání žluče, ta je nakonec odbarvena a obsahuje bláto (sludge)

může obsahovat nažloutlou serózní tekutinu, může se zvětšovat a růst -> hydrops žlučníku

žlučník může být zvětšelý i svraštělý, někdy kalcifikovaný. Stěny mohou být ztenčelé i ztluštělé. Jsou časté vazivové srůsty s okolím. Velmi časté jsou kameny. Sliznice může být hyperplastická i vyhlazená, někdy s nekrózou a vředy.

někdy dystrofické zvápenatění - porcelánový žlučník

Dg: sono / CT

terapie: cholecystektomie

Hydrops žlučníku

zvětšený, rozepjatý, většinou tenkostěnný, hmatný

vzniká při blokádě odtoku žluči pro uzávěr žlučových cest konkrementem nebo nádorem

typický příznak pči karcinomu pankreatu - Courvoisierův příznak

klasický akutní hydrops předpokládá normální stěnu žlučníku schopnou se rozpínat

vzácně dojde k takovému rozpětí žlučníku, že utlačí choledochus se známkami obstrukce žlučových cest (Mirizziho syndrom)

Dg: sono, palpačně zvětšený rozepjatý hladký žlčník

komplikace fibrózně zánětlivými změnami - chronický hydrops, bývá provázen zánětlivými změnami v okolí (může se infikovat -> empyém žlučníku)

terapie: odstranění překážky v žlučových cestách, endoskopická drenáž žlučových cest po provedené papilotomii