Menstruace

Z KulanWiki

Verze z 13. 11. 2023, 16:53

Menarché v 10 - 15 letech, menopauza kolem 50 let

Ovarium obsahuje folikuly, uprostřed je primární oocyt, na povrchu jsou thékální buňky, uvnitř jsou granulózové buňky

thékální buňky mají receptory pro LH, po jeho aktivaci tvoří 17 alfa hydroxylázou/desmolázou z cholesterolu androstendion a testosteron

granulózové buňky mají receptory pro FSH (v 10. - 14. den začnou mít i LH receptor)

tvoří estradiol aromatázou z androstendionu a testosteronu

aktivita aromatázy je řízena FSH

granulózové i thekální buňky jsou vybavené kompletním enzymatickým aparátem pro syntézu progesteronu, ale až v ovulační fázi je dostatečný přísun LDL cholesterolu a vzniká progesteron v preovulačním folikulu a ve žlutém tělísku

progesteron je nezbytný k zástavě proliferace endometria a k jeho následné sekreční přestavbě, která je podmínkou úspěšné implantace fertilizovaného oocytu

pokud chceme stanovovat hormony, tak bazálně 2. - 3. den

Menstruační cyklus

důležité je znát délku menstruace a den poslední menstruace, užívání HAK

první a poslední cyklus je anovulační (hypotalamo - hypofyzární osa ještě není zralá)

jinak anovulační cykly u mladých dívek způsobeny nadbytkem estrogenu, u starých žen spíše nedostatkem esetrogenu (netvoří se progesteron)

Menstruační fáze fáze

od 1. dne menstruačního krvácení do ovulace

se zánikem sekreční činnosti ovaria (a poklesu tvorby hormonů) začínají degenerativní změny na endometriu, smršťují se spirální arterioly endometria a vyvíjí se ischemická nekróza

menstruační krev obsahuje buněčnou drť, prostaglandin a relativně hodně fibrinolyzinu (který rozpouští krevní koagula a proto se za normálních okolností menstruační krev nesráží). Průměrná ztráta krve je 30 - 80 ml

pseudomenstruace - anovulační krvácení (ze spádu), pokud bylo endometrium pouze pod vlivem estrogenů, dojde k proliferaci endometria, ale chybí sekreční transformace. Poté co opadne hladina estrogenů, endometrium se odloučí v důsledku spádu estrogenů

krvácení z průniku - slabé krvání při setrvalé hladině estrogenů, endometrium doroste určité výšky, kdy se projeví relativní nedostatek estrogenů (při užívání hormonální antikoncepce)

Folikulární (proliferativní fáze)

(5-14 dní, hlavně pod vlivem estrogenu) proliferace epitelu a žlazek (cca 3-5 mm), trvání je dáno dobou zrání folikulu, děložní branka je malá a uzavřená, cervikální hlen pomalu řídne, fáze končí ovulací (= uvolnění vajíčka)

ovarium: pod vlivem FSH dozrává jeden folikul, který produkuje ve stoupajícím množství estradiol

• primární folikul - jeho maturaci způsobí estrogeny
• sekundární folikul:
  • v theca interna jsou receptory pro LH, po jejich stimulaci LH se tvoří z cholesterolu androgeny
  • v zona granulosa jsou receptory pro FSH, po jejich stimulaci FSH se tvoří aromatáza, která z androgenů dělá estrogen (ten stimuluje růst oocytů, také jde do krve a ovlivňuje další orgány - hypotalamus-hypofýza, děloha)
• terciální folikul - estrogen a FSH stimulují granulózu a indukují tvorbu FSH-receptorů a méně i LH-receptorů. FSH tak působí na velké množství FSH-receptorů a vzniká velké množství estrogenu. V antru se ukládá velké množství estrogenů a FSH

o dalším osudu folikulu rozhoduje poměr FSH:LH (když je víc FSH, folikul dál roste, když víc LH, dochází k inhibici (luteinizaci) folikulu)

• Graafův folikul - na konci folikulární fáze je v krvi hodně estrogenů, což stimuluje výdej FSH a LH (dochází k velkému peaku LH a FSH´)

hodně FSH stimuluje tvorbu LH-receptorů v granulóze

LH se váže na LH-receptory v granulóze (luteinizační hormon luteinizuje granulózu) a umožňuje tvorbu progesteronu v luteální fázi

Ovulační fáze

cca 13. den značně stoupne produkce estradiolu, tím je stimulováno zvýšení sekrece LH, který vyvolá ovulaci

ovulace je celkem přesně 14 dní před začátkem dalšího cyklu

Luteální (sekretorická) fáze

14 - 28. den, (hlavním řídícím hormonem je progesteron)

postupně dochází k rozvoji žlutého tělíska

hlavní funkcí žlutého tělíska je tvorba progesteronu

žlázky a tepny dělohy se stávají vinutými a produkují sekret, sekrece z epitelu (více vakuol), sekrece a hromadění látek i v stromatu

pseudodeciduální přestavba sliznice (glykogen, lecitin, lipidy...) maximálně reaguje sliznice (7 mm) na progesteron kolem 22. dne (termín kdy má dojít k nidaci vajíčka)

pokud k tomu nedojde, pokračující sekrece estradiolu a progesteronu inhibuje produkci Gn-RH, což vede k involuci žlutého tělíska

následný prudký pokles sekrece estradiolu a progesteronu způsobí kontrankci arteriol a ischemizaci endometria, následuje odlučování děložní sliznice (menstruace)

ovarium:

• Corpus luteum - produkuje progesteron
• přeměna na corpus albicans (to hormony neprodukuje)

Regulace ženských hormonů

menstruaci řídí a spouští ovarium (ne hypofýza)

hormonální stanovení během cyklu jen zcela výjimečně (primární je UZ)

LH peak (dle močových proužků) je asi úplně k ničemu

zásadní je při odběru znát den cyklu

gonadoliberin (GnRH) - hypotalamický peptid, uvolňovaný v pulzech, stimuluje sekreci FSH a LH

FSH - váže se na receptory na membráně folikulárních buněk ovaria

LH - odpovídá na zrání Graafových folikulů a vyvolává po vazbě na receptory tvorbu progesteronu v bunkách žlutého tělíska

během folikulární fáze je sekrece LH nízká, cca 12. den vede produkce estradiolu vyprovokovaná FSH ke stimulaci vyplavování dalšího FSH a LH, což dále podporuje sekreci estradiolu (pozitivní zpětná vazba), což rychle způsobí zvýšení hladiny LH, což vede 14. den k ovulaci

pokud je náhlé zvýšení úrovně LH příliš nízké nebo žádné, ovulace nenastane (-> ani otěhotnění)

pokud se podají estrogeny spolu s gestageny, k ovulaci nedojde (-> ani otěhotnění, princip většiny hormonálních antikoncepcí)

v sekreční fázi působí estradiol i progesteron tlumivě na sekreci FSH i LH (brání zrání dalšího folikulu) - negativní zpětná vazba, vede k poklesu sekrece progesteronu i estradiolu ke konci cyklu, což pravděpodobně vyvlolává menstruaci

oba dva jsou výrazně zvýšené po menopauze, kdy už estrogeny jejich produkci neblokují

Prolaktin - stimuluje vývin prsní žlázy, tvorbu mléka a spolu s oxytocinem i ejekci mléka

sekreci inhibuje dopamin

antagonista FSH a LH

hCG - produkt placenty

strukturně podobný LH

plazmatické hodnoty stoupají brzo po nidaci (-> dg. testy) vrchol uprostřed 1. trimestru, pak pokles

hlavní funkcí je udržovat žluté tělísko až do doby, kdy placenta produkuje dost progesteronu

(žluté tělísko během těhotenství nepřestává fungovat, ale placenta produkuje progesteronu 30 - 40x víc )

hCS - placentární laktogen (choriový somatomammotropin)

podobný prolaktinu, antiinzulinní hormon, vliv pro metabolické zásobení plodu

spolu s kortizolem a inzulínem působí na rozvoj alveolů mléčné žlázy

zvyšuje hladinu inzulínu tím, že zvyšuje glykemii matky

zvyšuje hladiny cirkulujících mastných kyselin v těle matky -> více glukózy zbyde pro plod

Relaxin - polypeptid, uvolňuje spojení symfýzy, SI skloubení

inhibuje uterinní kontrakce a ovlivňuje vývoj mléčné žlázy

Estrogen

tvoří se převážně v ovariu (theca interna + stratum granulosum, corpus luteum), v placentě, méně v nadledvinách

vznikají aromatizací androgenů (i periferně)

zvýšená aktivita aromatázy se podílí na "estrogenizaci" (cirhóza, hypertyreóza, obezita)

vazba na SHBG

nejúčinější je 17β-estradiol, estriol méně

nejméně účinný je estron (aromatizace androstendiolu na estron je hlavním zdrojem estrogenů u posmenopauzálních žen, ten je ale slabý a nestačí, dochází k atrofii sekundárních pohlavních tkání (epitel dolních cest močových, suchost vagíny, osteoporóza)

v těhotenství je hlavním estrogenem estriol (metabolický produkt estronu), produkovaný placentou

těhotenství je hyperestrogenní stav

prokoagulační (6x vyšší riziko TEN v těhotenství, 3x vyšší riziko TEN při hormonálních kontraceptivech)

• vývoj pohlavních orgánů, zrání zárodečných primordiálních buněk, vývoj sekundárních pohlavních znaků (včetně typické distribuce podkožního tuku)
• proliferace + diferenciace vaginálního epitelu (prokrvení sliznic)
• proliferace myometria a jeho žlázek
• proliferace mlékovodů

metabolické účinky:

• snižování lipidů a cholesterolu (prevence aterosklerózy u žen středního věku)
• stimulace osteoblastů (dřívější uzávěr epifyzárních štěrbin u dívek)
• vazodilatace -> ztráty tepla, edémy
• ztenčuje a změkčuje kůži, snižuje počet mazových žlázek a zvyšuje ukládání tuků

nedostatek produkce estrogenů (po menopauze) se projeví prohlubením osteoporotických změn (fraktury) a zvýšeným rizikem aterosklerózy

KI:

• neoponovaný estrogen je onkogenní - nesmí se podat ženě s ca prsu (nebo s podezřením na ca prsu)
• ca endometria - samotný estrogen dlouhodobě je možné dát ženě jen po hysterektomii

Progesteron

produkován žlutým tělískem (luteinní buňky) a placentou (+ jako meziprodukt v kůře nadledvin)

výchozí látka pro syntézu androgenů a estrogenů

přirozené gestageny - progesteron + hydroxyprogesteron

hlavní úlohou je připravit na zrání oplozeného vajíčka a udržení graviditu (když dojde k oplodnění a perzistenci žlutého tělíska, perzistuje i sekrece progesteronu)

přeměňuje děložní epitel z proliferační do sekreční fáze (zvětšuje rozměr a sekreci žlázek, zvyšuje obsah glykogenu -> připravuje děložní epitel pro implantaci oplozeného vajíčka)

vyvolá v endometriu sekreční fázi teprve tehdy, když mu estrogen již připravil proliferační fázi

snižuje periferní prokrvení -> snižuje tělesné ztráty (během luteální fáze se zvýší tělesná teplota o cca 0,5°C -> indikátor ovulace)

ke svému účinku obvykle potřebují předchozí nebo současnou přítomnost estrogenů (podněcují tvorbu progesteronových receptorů)

progesteron a estrogeny často působí synergicky, částečně ale i antagonisticky

v druhé polovině menstruačního cyklu: (v před ovulací nemá vůbec být přítomen)

• snižuje počet estrogenních receptorů, snižuje proliferační vliv estrogenů na vaginální epitel
• inhibuje sekreci gonadotropinů

v druhém trimestru se významně syntetizuje v placentě

nutný pro vývoj mléčné žlázy schopné laktační funkce - podporuje vývoj acinů mléčné žlázy (poté co byl estrogeny stimulován vývoj vývodu)

kontinuální podávání gestagenů se dá použít k potlačení mestračního krvácení u žen užívajících warfarin

při endometrióze může dlouhodobé podávání potlačit proliferační fázi

NÚ:

• zpomalení střevní motility (zácpa)
• pálení žáhy
• dilatace močových cest (-> infekce, více vpravo)
• otoky - vazodilatace, varixy
• hypotenze
• zvýšení příjmu potravy (po hormonální antikoncepci zvýšení hmotnosti)
• + antidiuretický efekt (retence vody v těle, cca 2 kg)
• pocit napětí a bolesti v prsou
• stimulace dechového centra (těhotenská dyspnoe)
• je pravděpodobně příčinou poruch chování a depresí při PMS a ke konci těhotenství

metabolizován na pregnandiol, který se vylučuje močí (hodně v sekreční fázi, s blížící se menstruací téměř nulové hodnoty)

p.o. neúčinný

syntetická analoga progesteronu (deriváty 17α-hydroxyprogesteronu)

progestiny + gestageny (nemetabolizují se v játrech)

užívají se v prevenci poruch menstruačního cyklu a v perorálních kontraceptivech (organismus ženy se po jejich podání chová jako by byl už gravidní)

během luteální fáze tlumí uvolňování LH, čímž nedojde k ovulaci + ovlivnění cervikálního hlenu