Otravy

Z KulanWiki

Verze z 15. 5. 2018, 21:53

na žádanku na toxikologii uvést co nejvíce relevantních informací (chronická medikace, okolnosti intoxikace, na co máme podezření), může to výrazně urychlyt a usnadnit proces. Nebo raději zavolat do laboratoře předem a zeptat a domluvit se

kvantifikace lze jen z krve

centrální sklad antidot pro Čechy je ve VFN, centrální sklad pro Moravu je ve FN Olomouc

Aktivní uhlí

ve střevě přímo absorbuje toxiny a vytváří inaktivní komplex, má veliký strukturovaný povrch (škvíry ve kterých uvíznou veliké molekuly)

současně váže toxické látku z krve difúzí přes cévní stěnu

největší efekt do 1 hodiny po požití, má smysl podávat i déle u látek s parasympatolytickou aktivitou, kdy je zpomalena průchodnost střev a u léků s protrahovaným účinkem

u život ohrožujících otrav dávky až plná dávka 1g/kg (1 tbl má cca 300 mg)

málo váže vysoce ionizované soli (železo, lithium) a malé polární molekuly (alkoholy, glykoly)

kontraindikováno při požití kyselin a louhů, nemá efekt a znesnadňuje endoskopické vyšetření zčernáním sliznice

Pouze u žíravin s vysokou systémovou toxicitou se podává (fenol, paraquat).

kontraindikace také porucha vědomí bez zajištění dýchacích cest, obstrukce v GIT

především účinné u otrav carbamazepinem, theophyllinem, phenobarbitalem, chininem

PEG - polyethylenglykol (Fortrans)

pokud je perorální toxin už za žaludkem, pozdě na výplach, u toxických dávek léků a u těch retardovaných s pomalým uvolňováím (theofyllin, antihypertenziva - blokátory kalciových kanálůcarbamazepin, železo, lithium)

Eliminační metody

Forsírovaná diuréza - tam kde se látky vylučují ledvinami, zvýšení filtračního tlaku podáváním tekutin i.v., případně v kombinaci s furosemidem

Hemoperfuze - krev přechází z CŽK čerpadlem do kolony, který je vyplněna adsorpčním materiálem, přes který prochází krev. K vychytání toxických látek dojde tehdy, když adsorbence na materiál v koloně je větší, než adsorbence na krevní bílkoviny (hlavně albumin). Jsou vychytávány i běžné součásti plazmy (kreatinin, glukóza, adrenalin, kortizol...)

• adsorpční uhlí - eliminuje i větší molekuly (karbamazepin, toxin muchomůrky zelené, digoxin, theofyllin, salicyláty)
• pryskyřice - nepolární lipofilní látky, teofyllin

komplikacemi jsou krvácení, poruchy koagulace, celou dobu nutná heparinizace

indikace - intoxikace - paracetamol, psychofarmaka, houby, insekticidy, rozpouštědla (benzen, tetrachlormetan)

tyreotoxická krize, ataky akutní intermitentní porfyrie, jaterní selhání

kontraindikace spíše relativní - těžká hypotenze, generalizované krvácení, trombocytémie pod 50 (riziko při heparinizaci)

Intermitentní Hemodialýza - jen toxické látky s malou molekulou nevázané na bílkoviny (litium, salicyláty, ethylalkohol, ethylenglykol, methylalkohol)

hemodiafiltrace - účinější u karbamazepinu, jinak podobné jako hemodialýza (stejný přístroj)

(hemofilatrace samotná se patrně příliš neužívá)

plazmaferéza - oddfiltruje z krve plazmu, buď je pak celá plazma odstraněna (a nahrazena mraženou plazmou(např. při krvácivých projevech), nebo albuminem s krystaloidem), nebo se z odfiltrované plazmy navrátí alespoň albumin (kaskádovitá plazmaferéza)

membránová a centrifugační

dokáže z krve odstranit i molekuly o vysoké molekulové hmotnosti (cirkulující imunokomplexy)

užití:

• myastenia gravis (odstranění protilátek proti acetylcholinovým receptorům)
• kryoglobulinemie (ochlazení a odstranění chladových protilátek)
• RPGN s protilátkami proti GBM
• ANCA asociované nemoci
• komplikace SLE
• polyradikuloneuritida
• hyperviskózní syndrom
• familiární hypercholesterolemie

pro intoxikace se moc neprovádí

peritoneální dialýza - nemá oproti HD při intoxikacích moc výhod, spíše u dětí kde je hemodialýza obtížně proveditelná

Lipidová terapie - naváže volné frakce v krvi a tím je inaktivuje (Intralipid i.v.), ale zanáší očišťovací a jiné přístroje (ECMO..)

výše uvedené ale neodstraní látky v ázané na bílkoviny v tkáních (TAD, Digoxin, opioidy, fenothiaziny

Otravy psychofarmaky

Benzodiazepiny

- užití jako hypnotika, sedativa, myorelaxancia, antikonvulzia

alprazolam (Neurol, Frontin), bromazepam (Lexaurin), clonazepam (Rivotril), diazepam

jejich toxicita není příliš vysoká, 60násobek může být letální

stanovení hladiny v krvi nemá klinický význam, kvůli individuálně různé vnímavosti, rychlému návyku

-> somnolence, ataxie, hypotenze, případně až kóma se zástavou dýchání

Th -> aktivní uhlí +

Flumazenil - až při rozvíjejícím se komatu - váže se na stejné místo na receptoru a tím oslabuje nebo ruší účinek BDZ, vlastní centrální účinky téměř nemá. Při otravě déletrvajícím benzodiazepinem se musí i.v. podat vícekrát (má krátký biologický poločas). Pro plné potlačení účinku 0,5 - 1,0 mg i.v. Může vyvolat křeče.

(hyponotika - zolpidem, zopiklon nejsou BDZ, ale postup je stejný)

Antidepresiva

nemají žádná antidota

TAD (imipramin, amitriptilyn, dosulepin)

mají výrazné anticholinergní a kardiotoxické účinky, 10násobek terapeutické dávky může ohrozit život (10-20mg/kg)

• anticholinergní účinky (suchost sliznic, obleněná peristaltika, retence moče, zpomalené vyprazdňování žaludku, tachykardie, hypotenze, mydriáza)
• neurologické příznaky - neklid, útlum vědomí až kóma, generalizované křeče
• kardiotoxicita - poruchy vedení vzruchu a stažlivosti myokardu, tachykardie, hypotenze, selhávání oběhu (fibrilace komor)

EKG: rozšíření QRS, prodloužní QT, oploštění vlny T, sinusová tachykardie až komorová tachykardie (Torsade)

terapie: výplach žaludku (i po několika hodinách) + aktivní uhlí v plné dávce 1g/kg

k snížení kardiotoxicity alkalizace k pH 7,5 - v kont. infuzi, u komorové tachykardie/fibrilace NaHCO₃ 1-2 mmol/kg

substituce kalia, beta-blokátory bez ISA

Fyzostigmin 1mg i.v. jako antidotuma anticholinergních příznaků

chlazení, BDZ při křečích

SSRI

relativně bezpečná, ani 10 násobek běžné denní dávky většinou nemá příznaky

málo anticholinergní, při jejich předávkování nebo při kombinaci s IMAO (nebo tramadolem) -> serotoninový syndrom - excitace až hypomanie, hyperreflexie, ztráta koordinace pohybů, hypertermie

terapie: výplach + uhlí + (chlorpromazin při serotoninovém syndromu), BDZ při křečích, myorelaxancia (dantrolen)

u nemocných bez obtíží se dop. alespoň 4 hodiny observace, u fluoxetinu 12 hodin

Lithium - dyforikum upravující manickou náladu, není metabolizováno, zaměňuje se za natrium

u chronického podávání by měla být měřena hladina v krvi (0,6-1,2 mmol/l)

při akutní otravě bývá letální dávka 1-20 g - poškození zejména CNS, ledvin, GIT (nauzea, zvracení, letargie, zmatenost, zvýšená neuromuskulární dráždivost)

k závažným otravám většinou dochízá při dlouhodobé léčbě u pacientů s reální insuficiencí, dehydratací, hyponatrémií

chronické podávání vede často k polyurii, polydypsii v důsledku snížení citlivosti distálního tubulu na SDH (nefrogenní DI), což zvyšuje riziko předávkování

lithium vyvolává inkompletní distální renální tubulární acidózu, vzácně chronickou intersticiální nefritidu, nefrotický syndrom

terapie: tekutiny, úprava mineralogramu - sodíku, u vysokých dávek Fortrans

při renální insuficienci hemodialýza, ev. CVVHD nebo hemodiafiltrace

Antipsychotika

nyní především atypická antipsychotika (risperidon, olanzapin, sulpirid, tiapirid) toxicita není příliš vysoká

risperidon lékem 1. volby -NÚ: ortostatická hypotense, nespavost, agitovanost, úzkost, bolesti hlavy

• antidopaminový
• anticholinergní, - suchost sliznic, tachykardie, retence moči
• adrenolytický,
• antihistaminový účinek, někdy s extrapyramidovými jevy

deprese vědomí až kóma, svalová hypertonie, křeče, extrapyramidové jevy, hypotenze, kardiotoxicita, změny teploty

vzácný, ale závažný je maligní neuroleptický syndrom: rigor -> rabdomyolýza -> myoglobinemie, hypertermie, stupor, kolísání tlaku, kóma, laktátová acidóza, zvýšená kreatin-kináza

vzniká přílišnou blokádou dopaminových receptorů v hypotalamu, striatu i periferii

časně zahájená terapie může snížit letalitu pod 10% (agonisty dopaminu) + dantrolen, bromokriptin, benzodiazepiny, ochlazování, vysazení antipsychotik

akutní intoxikace - delirium, přecházející v hluboké koma, pokles tlaku, tachykardie. Útlum dechového centra, smrt nastává oběhovým selháním a centrálním ochrnutím dechu. Obtížná terapie, bez antidota

výplach žaludku má význam i 2-4 hodiny po požití, dále aktivní uhlí

Otravy psychotropními látky

Opiáty

Heroin (diamorphin), fentanyl, meperidin, methadon, oxykodein - syntetická narkotika, Braun (směs opiátu s kodeinem), Krokodýl (desmorfin + kodein)

morphin (přírodní)

nízká hydrofilie, rychlý nástup účinku, různý účinek, vstřebávání... nemá význam stanovovat hladinu v krvi

účinek zrpostředkován opiátovými receptory (µ, κ, σ)

analgetický účinek, euforie, sedace, suprese dechového centra, i nekardiální plicní edém s akutní respirační insuficiencí

vagotonický účinek - mióza (až velikosti špendlíkové hlavičky), hypotenze, bradykardie, nauzea, zvracení, obstipace

vysoký návykový potenciál – fyzický a psychologický

tolerance – předávkování (ale není tolerance na miózu ani na zácpu)

alfentanyl - syntetický opioid, má rychlejší a kratší účinek než fentanyl

hydromorfon - silný analgetický, antitusický, centrálně tlumivý účinek

užití při tlumení chronických bolestí silné intenzity při nádorových onemocněních

přísně individuální dávkování 2 - 64 mg, retardované formy - stabilní hladiny asi 12 hodin

antidotum - (hrozí útlum dechového centra) - Naloxon 0,4-2 mg i.v., případně opakovaně

Mírný odvkací stav: spasmolytika, ev. NSA + antipsychotika: buspiron, tiapridal, (BZD)

narkomana se zeptat kolik tho bere, aby se netřásl (a pak dát 30%)

Substituční léčba opiátovými agonisty:

• methadon (snižuje kriminalitu o 40%) - syntetický opioid, p-o. působí déle než morfin, nevyvolává opojení kvůli pomalejšímu nástupu

ochránění před abstinenčním syndromem a u recidivujících toxikomanů záměrné vyvolání tolerance (zkřížená tolerance vůči heroinu)

Známky abstinenčního syndromu po náhlém přerušení přívodu jsou mírnější ale dlouhodobější než po morfinu (a heroinu)

• buprenorfin (Subutex)
• naltrexon - po důkladé detoxikaci, chybění pozitivního efektu drogy, nebezpečí při předávkování, absitnenčípříznaky

mák může udělat pozitivitu z moče

Amfetaminy, methamfetaminy

Pervitin

výroba z ephedrinu (z léků)

aktivace sympatiku, zvyšují výdej dopaminu, insomnie, anorexie, stereotypní chování

zvyšují TF, TK, mydriáza, až kóma, centrální obrna dýchání, edém plic

pocení, třes, fascikulace, křeče, hypertermie, rhabdomyolýza

při předávkování až kardiovaskulární selhání (ischemie), jinak toxická hepatitis, neurotoxické účinky, toxická psychóza

psychologická závislost

chronicky/ vysoká dávka -> toxická psychóza ve formě paranoidně-halucinatorního syndromu

halucinace, strach, neklid, vztahovačnost, deprese, suicidální tendence, paranoidní myšlení, stavy podobné schizofrenii, zmatenost, poruchy paměti, neschopnost koncentrace

terapie: aktivní uhlí + symptomatická (beta-blokátory, sedace diazepamem, ev. haloperidol, ochlazování)

Extáze - MDMA - syntetická droga amfetaminu podobná s halucinogenními účinky, zvyšuje obrat serotoninu, sympatikomimetikum

nemá význam stanovovat hladinu MDMA, míra intoxikace je velmi interindividuální

intoxikace:

• vyšší TK, TF, palpitace (nedávat beta-blokátory)
• mydriáza
• anorexie, sucho v ústech, žízeň
• euvolemická hyponatrémie (vyšší příjem tekutin + vyšší exkrece ADH vlivem drogy) - zmatenost, koma, záchvaty, otok mozku, neuro. deficit
  • může vzniknout velmi náhle (nehrozí centrální pontinní myelinolýza při rychlé korekci Na po podání i.v.)
  • Th: při těžké hyponatremii (pod 120) a nebo neurosymptomatologii dát 100ml 3% NaCl na 10 min , ev. 3x opakovat
  • po stabilizaci stavu nebo u lehkých stavů možno tekutinovou restrikci
  • nedávat čistý FR (prohloubí hyponatremii u těch co mají SIADH)
  • častá kontrola minerálů

při MDMA intoxikaci by neměl se dávat Haloperidol (riziko rozvoje záchvatů, prodlužuje QT, zhoršuje termoregulaci)

při zmatenosti a agitovanosti podat BDZ

Kokain

inhibitor reuptake dopaminu, serotoninu, noradrenalinu

euforie, nadnesená nálada, přemrštěné sebevědomí

zvyšuje psychomotorické tempo

zvyšuje TF, TK

šňupání, kouření, i.v. apl.

psychologická závislost

euforie, aktivita, následně neklid, ve vysokých dávkách úzkost až delirantní stavy s generalizovanými křečemi

při předávkování- až kardiovaskulární selhání, komorové tachykardie i fibrilace, infarkty, hCMP a to i u mladých jedinců

terapie - symptomatická, beta-blokátory, BDZ při křečích, korekce TK BKK

eliminace pouze aktivním uhlím

LSD

účinkuje přes serotoninový a dopaminový systém

sympatomimetický efekt

-> halucinace nejrůznějšího typu a kvality, stimulační účinky, bludy, euforie, smích

obtížně predikovatelné účinky

rizika - bad trips, flashbacks, akutní zranění, psychóza, deprese

terapie: symptomaticky sedace BDZ, aktivní uhlí účinné jen do 1 hodiny po požití

zvracení a výplach žaludku jen u požití toxické dávky (zhorší psychický stav)

Otrava paracetamolem

při intoxikaci se hromadí N-acetyl-p-benzochinonimin

asi 4% paracetamolu se pomocí p450 transformují na NAPQI, normálně je detoxikován glutathionem, při předávkování přímo poškozuje hepatocyty

poškozuje játra, centrizonální nekrózy

detoxiface různá (toxická dávka 100-200 mg/kg, alkoholici, kachektiční snesou nižší dávky)

typický průběh:

• 1. den nauzea, zvracení
• 2 .den zlepšení
• 3. den rozvoj selháí jater, ledvin

ideálně změřit hladinu paracetamolu v krvi 4 hodiny po požití (dříve hladina stoupá, poté klesá)

pokud hladina toxická, podata antidotum N-acetyl cystein

aktivní uhlí podat jednorázově - paracetamol má krátký eliminační poločas (3 hodiny)

Otrava houbami

identifikace hub je možná mikroskopickým mykologickým vyšetřením zbytků syrových hub, jídla, zvratků, stolice (pošle se do Prahy, tam to jedna laboratoř zjišťuje, prokazuje spóry v materiálu)

1 g aktivního uhlí / 1 kg tělesné váhy

nejčastější hubová gastroenteritida je při jejich špatné přípravě (staré/zapařené/nedostatečně opracované) - nepravé otravy

I - GASTROENTERICKÉ PŘÍZNAKY

hřib satan, závojenka olovnatá

krátká doba latence, zvracení, průjmy, bolesti břicha

terapie aktivním uhlím

II - HEPATONEFROTOXICKÉ PŘÍZNAKY

převaha hepatálních příznaků:

muchomůrka zelená, muchomůrka jarní (toxin amanitin, falotoxin, v játrech inaktivují RNA-polymerázu)

letální je jedna plodnice

průběh ve dvou fázích:

• 1. fáze - po období latence (6-24 hodin) koliky, zvracení, průjmy až profúzního charakteru, poté zlepšení trvající do 24-36 hodin po požití
• 2. fáze - postupné selhávání jater a ledvin s úmrtím asi do 1 týdne (úmrtí na jaterní selhání, cirkulační selhání, septický šok, DIC)

průkaz amatoxinu v moči, nebo průkaz spor

terapie: výplach žaludku, opakovaně velké dávky aktivního uhlí (1g/kg každé 2-4 hodiny), korekce vodní a iontové nerovnováhy k udržení GFR k vyloučení amatoxinů ledvinami, terapie jaterního selhávání (glukóza, vitamin K, FFP, laktulóza), ev. transplantace

antidotum silibilin (Legalon SIL) - regeneruje RNA-polymerázu, až do stabilizace aminotransferáz (nebo acetylcystein, funguje neznámým mechanismem)

převaha renálních příznaků:

pavučinec plyšový, toxin orellanin poškozuje glomeruly i tubuly, vyvolává interstic nefritidu

v první fázi nespecifické GIT obtíže, bolesti v zádech (uhlí, výplach žaludku, ev. hemodialýza)

poté dlouhá latence, 4 - 21 dní, většinou se manifestuje až tedhy renálním selháním

III - NEUROTOXICKÉ PŘÍZNAKY

halucinogenní houby - lysohlávky s psilocybinem, mochomůrka červená, mochomůrka tygrovaná -> excitace, halucinace, vzácněji deprese -> aktivní uhlí, někdy sedativa

muchomůrka červená a tygrovaná (ta vypadá jako bedla) mají CNS účinky, v mírnější formě za 0,5 - 2 hodiny halucinace.. v těžší kóma, smrtelné nebývají

muskarinové příznaky

vláknice a strmělky, jsou toxické svým muskarinem

obtíže se rozvíjí velmi rychle (do 30 min) po požití - záchvaty pocení, slzení, slinění, koliky, průjmy, mióza, bradykardie, hypotenze, křeče, bronchokonstrikce

-> výplach žaludku, aktivní uhlí, atropin

VAZOTOXICKÉ PŘÍZNAKY

hnojník (toxin koprin - blokuje aldehyd-dehydrogenázu)

způsobuje antabusový syndrom - i nekolik dní po požití houby, po požití alkoholu nevolnost

zčervenání spojivek, pocit tepla, pocení, cefalea, neklid, závratě

Otrava organofosfáty

nejtoxičtější pesticidy (stačí pozřít 2 doušky) (ale různé, dříve se zemědělcům dával atropin v tabletách, když po postřiku začali slzet a slinit, vzali si 2 tbl a ok)

ireverzibilně inhibují acetylcholinesterázu -> hromadí se acetylcholin -> porucha cholinergního přenosu nervového vzruchu

syntéza nové acetylcholinesterázy trvá až 60 dní

muskarinové příznaky: - slzení, slinění, pocení, bronchiální hypersekrece, bronchospasmus, mióza, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjmy, bradykardie, arytmie

nikotinové příznaky: - fascikulace, tremor, slabost, paralýza dýchacího svalstva, postižení CNS - dezorientace, křeče, kóma

CNS příznaky - zmatenost, koma

zásadní je léčba respiračních projevů (ta s arytmiemi bývá příčinou úmrtí)

monitorace saturace kyslíku, kardiovaskulární monitoring, analýza ABR

dekontaminace kůže, oblečení, při požití výplach žaludku

terapie:

• atropin 1-2mg á 10-15 minut pokud možno již v přednemocniční fázi - úprava muskarinových příznaků, dávkování do vymizení bronchosekrece (dokud nejsou sliznice suché)
• u těžkých otrav navíc obidoxim - reaktivátor acetylcholinesterázy
• kyslík + umělou plicní ventilací + odsávání bronchiálního sekretu (atropin blokuje jen muskarinové příznaky)

Otrava methylalkoholem

bývá nejčastěji požit záměnou za alkohol

metabolizuje se (aldehyddehydrogenázou) na kyselinu mravenčí, otrava vede k těžké metabolické acidóze a poškození buněk sítnice (hyperémie + edém v oblasti n. opticus)

slepota již po 15 ml, smrt po 30 - 240 ml

klinický obraz: ebrieta, gastritida, po latenci až 30 hodin poruchy zraku, slepota, křeče, kóma, smrt

při současném požití alkoholu se doba latence prodlužuje

terapie: látky saturující aldehyddehyrdogenázu (ethanol - udržovat hladinu na 1 - 1,5 promile, fomepizol - blokuje alkoholdehydrogenázu, stojí 200.000,-)

+ kys. listová (ale nejasné zda funguje)

hemodialýza při koncentraci methylalkoholu v krvi nad 500mg/l

Otrava ethylenglykolem

součást nemrznoucích směsí, brzdových kapalin, chladiče, spalovací motory (Fridex)

neurotoxické účinky podobné ethylalkoholu, působením rozkladných enzymů dochází k těžké metabolické acidóze

kyseliny váží kalcium, tvoří krystalky oxalátu vápenatého, poškozuje proximální tubuly ledvin a mozek

1 promile thylenglykolu zvyšuje osmolalitu séra o cca 16 mmol/l

letální dávka cca 1,5 ml/kg tělesné hmotnosti, 2 doušky (cca 70ml) většinou otravu s vážnými projevy neudělají

opilost, zvracení, křeče, arytmie, kóma, edém mozku, oligurie

hypokalcémie, acidóza, v moči krystaly oxalátů

terapie:

• ethylalkohol - cca 150 ml 50% (alkoholdehydrogenáza preferenčně metabolizuje ten, zatímco ethylenglykol jde nezměněný do moči)
• fomepizol (inhibitor alkoholdehydrogenázy)
• podpůrné látky - kys. listová, pyridoxin, thiamin
• hemodialýza při koncentraci v séru nad 0,5 promile