Popáleniny

Z KulanWiki

Aktuální verze z 22. 4. 2012, 15:46

3 centra popáleninové medicíny:

• FNKV - ročně 680 dospělých/150 dětí
• Brno - 575/120
• Ostrava - 570/150

Stres - úzkostná bolest je dlouhodobá (nemožnost uniknout z hořícího prostoru, ...)

psycho-neuro-endokrino-metabolický stres -> neuromediátory

psychika je důležitá (opilí se někdy hojí lépe)

neadekvátní oxygenace tkání, neadekvátní utilizace glukózy -> pokles mitochondriální regenerace ATP

porušení permeability kapilár, deenergizace iontových gradientů, aktivace endotelu + propojení kaskády cytokinů, osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny

do 8 hodin uniká i albumin, udržuje generalizovaný edém

edém je intercelulární, mobilizace edému

mikroembolizace, hypermetabolismus

kolitida - translokace

každá nekróza -> rozvoj edému

• uvolněny mediátory - TNF-alfa, IL-1, IL-2
• paréza sympatiku
• změny onkotických tlaků

edém vede k zpomalení mikrocirkulaci

Popáleninová nekróza

vrstva měkkých tkání, které nemají šanci na oživení -> nutno odstranit

I - povrchová, erytém

IIa - povrchová, buly

IIb - hluboká, buly

III - hluboká

mezi povrchovou a hlubokou rozliší test kapilárního návratu' a test taktilního čití ostrým předmětem, zda pacient vnímá ostrý dotyk

rána není homogenní, ale většinou miskovitá - uprostřed nejzávažnější, kolem méně

pod vrstvou nekrózy je ještě přechodná zóna stázy, intermediální

tam je porušena mikrocirkulace, stáza, mikrotkomby, hypoxie

do 3. dne končí progrese rány (rána je náchylná k infekci, avitální tkáně by se měly odstranit do 3. - 5. dne)

lokální příčiny konverze: (zhoršení stupně popáleniny)

• vysoušení (vede k mikrotrombotizaci)
• collateral wound edema
• popáleninová nekróza cirkumferenčně
• G+ infekce

systémové

• hypoxie
• metabolické nemoci
• ateroskleróza
• pseudomonáda

G- bakterie mají rády teplo, vlhko, tmu

proto je nutné sušení, ale zároveň sušení tvoří konverzi

Terapie

lokálně:

antibakteriální krémy (ne masti) - Ag sulfát (dermazin), flamazin

u hlubokých popálenin jen krémy, čekat 3 týdny

podání profylaktických ATB kontraindikováno (vybití komenzálů)

u dětí se musí chladit hlavička (neovlivňuje jádrovou teplotu), nemá se chladit trup ani stehna (hrozí podchlazení -> bradykardie, fibrilace)

ochlupení oholit

escharotomie - u hlubokých cirkulárních opálenin krku, hrudníku a končetin je nutné provést uvolňující nářezy (prevence útlaku nervově cévních svazků)

cirkulární postižení krku -> otok, utlačení žil, intrakraniální venostáza -> nářezy ještě před transportem, od úhlu mandibuly zig-zag dolů

postižení střední etáže obličeje -> otok víček

ruce (uvolňující nářezy od lig. carpale), genitál, perineum, plosky nohou

kosti, šlachy mají velký elektrický odpor, termické postižení, fasciotomie, jinak dojde ke kompartment syndromu

tangenciální excize - nutno excidovat tak hluboko, aby podloží krvácelo

lze mžno použít i chemické nekrektolytikum (40% kys. salicylová, benzoocá), ale nutno vyloučit infekční komplikace

avulze - fasciální excize, stažení celé vrstvy nekrotizované kůže, až k fascii (stažení z kůže)

Popáleninový šok

0 - 48 hodin

vzniká postupně, což je zrádné, je nebezpečnější než vypadá (pacient může být při vědomí, chodící, s malými bolestmi)

příčinou šoku je hypovolemie

terapie je komplexní

• náhrada tekutin (např. Parklandská formule - Ringer laktát - nejdříve PŽK, šetřit CŽK na později
  • dospělí - 4 ml/kg/%, polovina v prvních 8 hodinách, druhá polovina v dalších 16 hodinách)
  • děti - 3 ml/kg/%
• zajištění ventilace, oxygenace
• analgezie, sedace

při rozsáhlých popáleninách je edém generalizovaný, ohrožuje pacienta následky enormních ztrát tekutin z cév

při inhalačním poranění se během 12 hodin rozvíjí respirační tíseň, prohlubuje se v ARDS většinou v 1. až 5. den

u generalizovaných edémů je vrchol kolem 24 - 48 hodin, ale může být i později

u menších edémů kolem 12 - 36 hodin

ideální teplota pro popálené - 36°C (na pokoji 31°C)

Akutní fáze nemoci z popálení

začíná diuretickou fází z vylučování přebytku tekutin při generalizovaném edému,m končití po překrytí všech ploch popáleniny, může trvat i řadu týdnů

péče o popálené plochy a předcházení komplikací (sepse, pneumonie, multiorgánové selhání)

opakovaně se provádějí chirurgické zákroky

typickou komplikací je rozvoj bronchopneumonie (3. - 10. den)

Rehabilitační a rekonstrukční období

plastické operace + cílená komplexní tělesná i duševní rehabilitace

Prognóza

Prognóza popálenin:

• časná
• pozdní

Prognóza dle rozsahu

• děti 0 - 3 roky popáleniny řešit do 1 hodiny

pokud je popáleno více než 5% -> dítě umírá do 48 hodin (ARDS, ...)

• 3 - 10 let - hraniční rozsah - 10%
• 10 + let - 20%
• 60 let - 15%

Závažnost z hlediska postižené osoby:

• věk
• anamnéza (DM)
• sdružené poranění

Burrow index - nejistá prognóza pokud je věk + rozsah > 100

Závažnost z hlediska popáleniny:

• rozsah
• hloubka
• lokalizace
• mechanizmus
  • při výbuchu se uzavře glottis, postižení HCD, inspirační stridor, intubace
  • při hoření v uzavřeném prostoru - inhalační trauma, exspirační stridor, postižení DCD, intubace

USA: do not resuscitae - futile treatment

• časně, pokud jsou zároveň - věk nad 60 let + postižení nad 40% + inhalační trauma DCD
• pozdní - MODS neodpovídající na léčbu