Popáleniny
Z KulanWiki
3 centra popáleninové medicíny:
- FNKV - ročně 680 dospělých/150 dětí
- Brno - 575/120
- Ostrava - 570/150
Stres - úzkostná bolest je dlouhodobá (nemožnost uniknout z hořícího prostoru, ...)
psycho-neuro-endokrino-metabolický stres -> neuromediátory
psychika je důležitá (opilí se někdy hojí lépe)
neadekvátní oxygenace tkání, neadekvátní utilizace glukózy -> pokles mitochondriální regenerace ATP
porušení permeability kapilár, deenergizace iontových gradientů, aktivace endotelu + propojení kaskády cytokinů, osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny
do 8 hodin uniká i albumin, udržuje generalizovaný edém
edém je intercelulární, mobilizace edému
mikroembolizace, hypermetabolismus
kolitida - translokace
každá nekróza -> rozvoj edému
- uvolněny mediátory - TNF-alfa, IL-1, IL-2
- paréza sympatiku
- změny onkotických tlaků
edém vede k zpomalení mikrocirkulaci
Obsah |
Popáleninová nekróza
vrstva měkkých tkání, které nemají šanci na oživení -> nutno odstranit
I - povrchová, erytém
IIa - povrchová, buly
IIb - hluboká, buly
III - hluboká
mezi povrchovou a hlubokou rozliší test kapilárního návratu' a test taktilního čití ostrým předmětem, zda pacient vnímá ostrý dotyk
rána není homogenní, ale většinou miskovitá - uprostřed nejzávažnější, kolem méně
pod vrstvou nekrózy je ještě přechodná zóna stázy, intermediální
tam je porušena mikrocirkulace, stáza, mikrotkomby, hypoxie
do 3. dne končí progrese rány (rána je náchylná k infekci, avitální tkáně by se měly odstranit do 3. - 5. dne)
lokální příčiny konverze: (zhoršení stupně popáleniny)
- vysoušení (vede k mikrotrombotizaci)
- collateral wound edema
- popáleninová nekróza cirkumferenčně
- G+ infekce
systémové
- hypoxie
- metabolické nemoci
- ateroskleróza
- pseudomonáda
G- bakterie mají rády teplo, vlhko, tmu
proto je nutné sušení, ale zároveň sušení tvoří konverzi
Terapie
lokálně:
antibakteriální krémy (ne masti) - Ag sulfát (dermazin), flamazin
u hlubokých popálenin jen krémy, čekat 3 týdny
podání profylaktických ATB kontraindikováno (vybití komenzálů)
u dětí se musí chladit hlavička (neovlivňuje jádrovou teplotu), nemá se chladit trup ani stehna (hrozí podchlazení -> bradykardie, fibrilace)
ochlupení oholit
escharotomie - u hlubokých cirkulárních opálenin krku, hrudníku a končetin je nutné provést uvolňující nářezy (prevence útlaku nervově cévních svazků)
cirkulární postižení krku -> otok, utlačení žil, intrakraniální venostáza -> nářezy ještě před transportem, od úhlu mandibuly zig-zag dolů
postižení střední etáže obličeje -> otok víček
ruce (uvolňující nářezy od lig. carpale), genitál, perineum, plosky nohou
kosti, šlachy mají velký elektrický odpor, termické postižení, fasciotomie, jinak dojde ke kompartment syndromu
tangenciální excize - nutno excidovat tak hluboko, aby podloží krvácelo
lze mžno použít i chemické nekrektolytikum (40% kys. salicylová, benzoocá), ale nutno vyloučit infekční komplikace
avulze - fasciální excize, stažení celé vrstvy nekrotizované kůže, až k fascii (stažení z kůže)
Popáleninový šok
0 - 48 hodin
vzniká postupně, což je zrádné, je nebezpečnější než vypadá (pacient může být při vědomí, chodící, s malými bolestmi)
příčinou šoku je hypovolemie
terapie je komplexní
- náhrada tekutin (např. Parklandská formule - Ringer laktát - nejdříve PŽK, šetřit CŽK na později
- dospělí - 4 ml/kg/%, polovina v prvních 8 hodinách, druhá polovina v dalších 16 hodinách)
- děti - 3 ml/kg/%
- zajištění ventilace, oxygenace
- analgezie, sedace
při rozsáhlých popáleninách je edém generalizovaný, ohrožuje pacienta následky enormních ztrát tekutin z cév
při inhalačním poranění se během 12 hodin rozvíjí respirační tíseň, prohlubuje se v ARDS většinou v 1. až 5. den
u generalizovaných edémů je vrchol kolem 24 - 48 hodin, ale může být i později
u menších edémů kolem 12 - 36 hodin
ideální teplota pro popálené - 36°C (na pokoji 31°C)
Akutní fáze nemoci z popálení
začíná diuretickou fází z vylučování přebytku tekutin při generalizovaném edému,m končití po překrytí všech ploch popáleniny, může trvat i řadu týdnů
péče o popálené plochy a předcházení komplikací (sepse, pneumonie, multiorgánové selhání)
opakovaně se provádějí chirurgické zákroky
typickou komplikací je rozvoj bronchopneumonie (3. - 10. den)
Rehabilitační a rekonstrukční období
plastické operace + cílená komplexní tělesná i duševní rehabilitace
Prognóza
Prognóza popálenin:
- časná
- pozdní
Prognóza dle rozsahu
- děti 0 - 3 roky popáleniny řešit do 1 hodiny
- pokud je popáleno více než 5% -> dítě umírá do 48 hodin (ARDS, ...)
- 3 - 10 let - hraniční rozsah - 10%
- 10 + let - 20%
- 60 let - 15%
Závažnost z hlediska postižené osoby:
- věk
- anamnéza (DM)
- sdružené poranění
Burrow index - nejistá prognóza pokud je věk + rozsah > 100
Závažnost z hlediska popáleniny:
- rozsah
- hloubka
- lokalizace
- mechanizmus
- při výbuchu se uzavře glottis, postižení HCD, inspirační stridor, intubace
- při hoření v uzavřeném prostoru - inhalační trauma, exspirační stridor, postižení DCD, intubace
USA: do not resuscitae - futile treatment
- časně, pokud jsou zároveň - věk nad 60 let + postižení nad 40% + inhalační trauma DCD
- pozdní - MODS neodpovídající na léčbu
