Menstruace

Z KulanWiki

Verze z 8. 2. 2012, 17:03

Menstruační cyklus

proliferační fáze (= folikulární fáze)- (5-14 dní, hlavně pod vlivem estrogenu) proliferace epitelu a žlazek (cca 3-5 mm), trvání je dáno dobou zrání folikulu, děložní branka je malá a uzavřená, cervikální hlen pomalu řídne, fáze končí ovulací (= uvolnění vajíčka)

ovarium: pod vlivem FSH dozrává jeden folikul, který produkuje ve stoupajícím množství estradiol

• primární folikul - jeho maturaci způsobí estrogeny
• sekundární folikul:
  • v theca interna jsou receptory pro LH, po jejich stimulaci LH se tvoří z cholesterolu androgeny
  • v zona granulosa jsou receptory pro FSH, po jejich stimulaci FSH se tvoří aromatáza, která z androgenů dělá estrogen (ten stimuluje růst oocytů, také jde do krve a ovlivňuje další orgány - hypotalamus-hypofýza, děloha)
• terciální folikul - estrogen a FSH stimulují granulózu a indukují tvorbu FSH-receptorů a méně i LH-receptorů. FSH tak působí na velké množství FSH-receptorů a vzniká velké množství estrogenu. V antru se ukládá velké množství estrogenů a FSH

o dalším osudu folikulu rozhoduje poměr FSH:LH (když je víc FSH, folikul dál roste, když víc LH, dochází k inhibici (luteinizaci) folikulu)

• Graafův folikul - na konci folikulární fáze je v krvi hodně estrogenů, což stimuluje výdej FSH a LH

hodně FSH stimuluje tvorbu LH-receptorů v granulóze

LH se váže na LH-hormony v granulóze (luteinizační hormon luteinizuje granulózu) a umožňuje tvorbu progesteronu v luteální fázi

sekretorická fáze (= luteální fáze)- (14 - 28. den, progesteron) cca 13. den značně stoupne produkce estradiolu, tím je stimulováno zvýšení sekrece LH, který vyvolá ovulaci, postupně dochází k rozvoji žlutého tělíska, žlázky (a tepny) se stávají vinutými a produkují sekret, sekrece z epitelu (více vakuol), sekrece a hromadění látek i v stromatu - pseudodeciduální přestavba sliznice (glykogen, lecitin, lipidy...) maximálně reaguje sliznice (7 mm) na progesteron kolem 22. dne (termín kdy má dojít k nidaci vajíčka), pokud k tomu nedojde, pokračující sekrece estradiolu a progesteronu inhibuje produkci Gn-RH, což vede k involuci žlutého tělíska, následný prudký pokles sekrece estradiolu a progesteronu způsobí kontrankci arteriol a ischemizaci endometria, následuje odlučování děložní sliznice (menstruace)

ovarium:

• Corpus luteum - produkuje progesteron

menstruační fáze - se zánikem sekreční činnosti ovaria (a poklesu tvorby hormonů) začínají degenerativní změny na endometriu, smršťují se spirální arterioly endometria a vyvíjí se ischemická nekróza

menstruační krev obsahuje buněčnou drť, prostaglandin a relativně hodně fibrinolyzinu (který rozpouští krevní koagula a proto se za normálních okolností menstruační krev nesráží). Průměrná ztráta krve je 30 - 80 ml

pseudomenstruace - anovulační krvácení (ze spádu), pokud bylo endometrium pouze pod vlivem estrogenů, dojde k proliferaci endometria, ale chybí sekreční transformace. Poté co opadne hladina estrogenů, endometrium se odloučí v důsledku spádu estrogenů

důležité je znát délku menstruace a den poslední menstruace, užívání HAK

první a poslední cyklus je anovulační (hypotalamo - hypofyzární osa ještě není zralá)

jinak anovulační cykly u mladých holek způsobeny nadbytkem estrogenu, u starých žen spíše nedostatkem esetrogenu (netvoří se progesteron)

Regulace ženských hormonů

gonadoliberin (GnRH) - hypotalamický peptid, stimuluje sekreci FSH a LH

FSH - váže se na receptory na membráně folikulárních buněk ovaria

LH - odpovídá na zrání Graafových folikulů a vyvolává po vazbě na receptory tvorbu progesteronu v bunkách žlutého tělíska

během folikulární fáze je sekrece LH nízká, cca 12. den vede produkce estradiolu vyprovokovaná FSH ke stimulaci vyplavování dalšího FSH a LH, což dále podporuje sekreci estradiolu (pozitivní zpětná vazba), což rychle způsobí zvýšení hladiny LH, což vede 14. den k ovulaci

pokud je náhlé zvýšení úrovně LH příliš nízké nebo žádné, ovulace nenastane (-> ani otěhotnění)

pokud se podají estrogeny spolu s gestageny, k ovulaci nedojde (-> ani otěhotnění, princip většiny hormonálních antikoncepcí)

v sekreční fázi působí estradiol i progesteron tlumivě na sekreci FSH i LH (brání zrání dalšího folikulu) - negativní zpětná vazba, vede k poklesu sekrece progesteronu i estradiolu ke konci cyklu, což pravděpodobně vyvlolává menstruaci

oba dva jsou výrazně zvýšené po menopauze, kdy už estrogeny jejich produkci neblokují

Prolaktin - stimuluje vývin prsní žlázy, tvorbu mléka a spolu s oxytocinem i ejekci mléka

sekreci inhibuje dopamin

hCG - produkt placenty

strukturně podobný LH

plazmatické hodnoty stoupají brzo po nidaci (-> dg. testy) vrchol uprostřed 1. trimestru, pak pokles

hlavní funkcí je udržovat žluté tělísko až do doby, kdy placenta produkuje dost progesteronu

(žluté tělísko během těhotenství nepřestává funkgovat, ale placenta produkuje 30 - 40x víc progesteronu)

hCS - placentární laktogen (choriový somatomammotropin)

podobný prolaktinu, antiinzulinní hormon, vliv pro metabolické zásobení plodu

Relaxin - polypeptid, uvolňuje spojení symfýzy, SI skloubení

inhibuje uterinní kontrakce a ovlivňuje vývoj mléčné žlázy

Estrogen

tvoří se převážně v ovariu (theca interna + stratum granulosum, corpus luteum), v placentě, méně v nadledvinách

vznikají aromatizací androgenů (i periferně)

zvýšená aktivita aromatázy se podílí na "estrogenizaci" (cirhóza, hypertyreóza, obezita)

vazba na SHBG

nejúčinější je 17β-estradiol, estriol méně

nejméně účinný je estron (aromatizace androstendiolu na estron je hlavním zdrojem estrogenů u posmenopauzálních žen, ten je ale slabý a nestačí, dochází k atrofii sekundárních pohlavních tkání (epitel dolních cest močových, suchost vagíny, osteoporóza)

v těhotenství je hlavním estrogenem estriol (metabolický produkt estronu), produkovaný placentou

těhotenství je hyperestrogenní stav

prokoagulační (6x vyšší riziko TEN v těhotenství, 3x vyšší riziko TEN při hormonálních kontraceptivech)

• vývoj pohlavních orgánů, zrání zárodečných primordiálních buněk, vývoj sekundárních pohlavních znaků (včetně typické distribuce podkožního tuku)
• proliferace + diferenciace vaginálního epitelu (prokrvení sliznic)
• proliferace myometria a jeho žlázek
• proliferace mlékovodů

metabolické účinky:

• snižování lipidů a cholesterolu (prevence aterosklerózy u žen středního věku)
• stimulace osteoblastů (dřívější uzávěr epifyzárních štěrbin u dívek)
• vazodilatace -> ztráty tepla, edémy
• ztenčuje a změkčuje kůži, snižuje počet mazových žlázek a zvyšuje ukládání tuků

nedostatek produkce estrogenů (po menopauze) se projeví prohlubením osteoporotických změn (fraktury) a zvýšeným rizikem aterosklerózy

KI:

• neoponovaný estrogen je onkogenní - nesmí se podat ženě s ca prsu (nebo s podezřením na ca prsu)
• ca endometria - samotný estrogen dlouhodobě je možné dát ženě jen po hysterektomii

Progesteron

produkován žlutým tělískem (luteinní buňky) a placentou (+ jako meziprodukt v kůře nadledvin)

výchozí látka pro syntézu androgenů a estrogenů

přirozené gestageny - progesteron + hydroxyprogesteron

hlavní úlohou je připravit na zrání oplozeného vajíčka a udržení graviditu (když dojde k oplodnění a perzistenci žlutého tělíska, perzistuje i sekrece progesteronu)

přeměňuje děložní epitel z proliferační do sekreční fáze (zvětšuje rozměr a sekreci žlázek, zvyšuje obsah glykogenu -> připravuje děložní epitel pro implantaci oplozeného vejce)

vyvolá v endometriu sekreřní gázy teprve tehdy, když mu estrogen již připravil proliferační fázi

snižuje periferní prokrvení -> snižuje tělesné ztráty (během luteální fáze se zvýší tělesná teplota o cca 0,5°C -> indikátor ovulace)

ke svému účinku obvykle potřebují předchozí nebo současnou přítomnost estrogenů (podněcují tvorbu progesteronových receptorů)

progesteron a estrogeny často působí synergicky, částečně ale i antagonisticky

v druhé polovině menstruačního cyklu:

• snižuje počet estrogenních receptorů, snižuje proliferační vliv estrogenů na vaginální epitel
• inhibuje sekreci gonadotropinů

v druhém trimestru se významně syntetizuje v placentě

nutný pro vývoj mléčné žlázy schopné laktační funkce - podporuje vývoj acinů mléčné žlázy (poté co byl estrogeny stimulován vývoj vývodu)

kontinuální podávání gestagenů se dá použít k potlačení mestračního krvácení u žen užívajících warfarin

při endometrióze může dlouhodobé podávání potlačit proliferační fázi

NÚ:

• zpomalení střevní motility (zácpa)
• pálení žáhy
• dilatace močových cest (-> infekce, více vpravo)
• otoky - vazodilatace, varixy
• hypotenze
• zvýšení příjmu potravy (po hormonální antikoncepci zvýšení hmotnosti)
• + antidiuretický efekt (retence vody v těle, cca 2 kg)
• pocit napětí a bolesti v prsou
• stimulace dechového centra (těhotenská dyspnoe)
• je pravděpodobně příčinou poruch chování a depresí při PMS a ke konci těhotenství

metabolizován na pregnandiol, který se vylučuje močí (hodně v sekreční fázi, s blížící se menstruací téměř nulové hodnoty)

p.o. neúčinný

syntetická analoga progesteronu (deriváty 17α-hydroxyprogesteronu)

progestiny + gestageny (nemetabolizují se v játrech)

užívají se v prevenci poruch menstruačního cyklu a v perorálních kontraceptivech (organismus ženy se po jejich podání chová jako by byl už gravidní)

během luteální fáze tlumí uvolňování LH, čímž nedojde k ovulaci + ovlivnění cervikálního hlenu

Perorální antikoncepce

estrogeny tlumí sekceci FSH - tím znemožní zrání folikulu a ovulaci (tyto děje jsou závislé na Gn-RH)

aby byl cyklus pravidelný, podává se dohromady s gestageny, když se jejich přívod náhle přeruší, dojde ke krvácení

kombinované přípravky:

• jednofázové (simultánní) přípravky - během celého cyklu se podávají současně estrogeny i gestageny, poměry dávek mohou být konstantní, nebo se může dávka gestagenu zvýšit (dvoustupňové nebo trojstupňové přípravky)
• dvoufázové (sekvenční) přípravky - nejdříve samotný estrogen, k němu v polovině cyklu přibyde gestagen

monopřípravky - samotný gestagen je v nízkých dávkách antikoncepční

• minipilulka - musí se používat velmi přesně ve stejnou denní dobu
• i.m. depotní přípravek - "tříměsíční injekce"
• subkutánní implantát - implantace plastového tělíska, působící cca 3 roky

after-pill - levonorgestrel 2 x 0,75 mg, čím dříve, tím lépe (Postinor)