Nitrolební krvácení

Z KulanWiki

Aktuální verze z 24. 11. 2011, 03:54

EPIDURÁLNÍ KRVÁCENÍ

traumatické, nejčastěji lokalizované v temporální krajině, kde vzniká rupturou větvě a. meningea media (vysokotlaké), často při zlomenině lebky.

Zdrojem však mohou být i arteriae ethmoidales, roztržené splavy nebo vv. diploicae.

Poněvadž se většinou jedná o krvácení arteriální, doba latence bývá podstatně kratší než u subdurálního krvácení.

Ke smrti dochází zpravidla v průběhu několika desítek hodin. Krevní výron může dosáhnout velikosti až 200 g.

Krvácení utlačuje přes tvrdou plenu mozek, vyžaduje urgentní chorurgickou drenáž, ale může se rozvíjet pomalu, několik hodin (až dní?) do bezvědomí

bývá přítomen Lucidní interval - doba mezi úrazem a počátkem progrese snižování úrovní vědomí

U epidurálních krevních výronů dochází často k diagnostickým omylům zejména u opilých osob s nálezem nepatrného poranění hlavy. Pro opilost se na epidurální krevní výron často nemyslí a dochází tak k prodlení v poskytnutí nutného chirurgického ošetření.

CT - hematom má bikonvexní tvar - u sutur je dura mater pevně připojena k lebce a k separaci a tvorbě ložiska zde nedojde

SUBDURÁLNÍ KRVÁCENÍ

mezi duru a arachnoideu, poškození přemosťujících cév, ty jsou fixovány ke stěně dury

traumatické při kontuzi, na konvexitách hemisfér, při úrazech s prudkým úhlovým zpomalením hlavy (dopravní nehody, pády)

častější u atrofovaných mozků (senioři) - větší prostor pro pohyb uvnitř lebky

také časté následkem pádů (alkoholici, epileptici), může být dávno a nepamatovat si na něj

riziko u osob s antikoagulační léčbou

rozsah krvácení může utlačovat obě hemisféry

chronické ložisko se pozvolna během týdnů zvětšuje

krvácení je nízkotlaké, trvá dlouho než se projeví (dny až roky)

projevy méně dramatického, nevysvětlitelné kolísání vědomí

CT - obraz srpkovité hemoragie pod durou mater -> zploštění gyrů, ale nejde do sulků)

časem zástava krvácení a organizace

• během 1 týdne - rozpuštění sraženiny
• 2. týden - růst fibroblastů do hematomu
• 1 - 3 měsíce - rozvoj hyalinizovaného pojiva

časté relapsy krvácení

v 50% jsou na EEG změny (snížení amplitudy)

SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ

(intermeningeální, krvácení do likvorových cest, mezi arachnoideu a pia mater)

většinou ruptura vakového (berry) aneurysmatu (90% lokalizováno v přední části) Willisova okruhu u osob s hypertenzí, při zvýšení tlaku (stolice, orgazmus)

(někdy se aneurysmata označují jako kongenitální, ale nejsou, vznikají během života)

nebo ruptura A-V malformace

náhlá výrazná bolest (nejhorší bolest hlavy v životě), často s rychlou ztrátou vědomí, nauzeou, zvracením, může být subfebrilní s meningeálními příznaky

25 - 50% zemřou vzápětí poté, ostatní se vzápětí vzpamatují, ale krvácení se může kdykoliv spustit znovu

pravidlo "třetin"

• třetina umírá vzápětí
• z léčených v nemocnici
  • třetina umírá nebo přežívá s těžkým neurologickým deficitem
  • třetina přežívá v relativně stabilizovaném stavu
  • třetina přežívá ve výborném stavu, nejčastěji po operačním výkonu

Dg:

-> CT -> angiografie (DSA) (nutné pro určení zdroje a lokalizace krvácení)

při negativním CT (50%) -> lumbální punkce (čerstvé je červené, pozdější je xantochromní, rozpadové produkty hemu) + zvýšené proteiny, normální Glc, hematgenní pigmenty detekovatelné spektrofotometrií

Diff dg:

• funkční blokáda krční páteře - je přítomno omezení rotací, inklinací a záklonu hlavy, zatímco předklon hlavy (který je u SAK nejdříve a nejvíce omezen), je postižen málo nebo vůbec
• migrenózní záchvat - bolesti hlavy dosahují maxima teprve po určité době trvání záchvatu (bolest střední intenzity, šíje relativně volná)

terapie + management

• operativní - cliping nebo coiling (do aneurysmatu se nacpe mnoho platinových spirálek, vyplní aneurysma, které se tak dál neúčastní krevního oběhu) po angiografii (včasné operace snižují riziko recidiv SAK, další krvácení bývají brzo a nebezpečnější, je i nižší riziko pooperačních komplikací)
• stereotaktická radiochirurgie (Leksellův gamanůž)

• analgetika (paracetamol, kodein, opiáty)
• nimodipin (BKK) - snižuje incidenci závažné komplikace - opožděné ischemické malacie v povodí spastické tepny
• terapie intrakraniální hypertenze
• ev. antiepileptika (epileptický paroxysmus u 25% pacientů)

INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ - HEMORAGICKÁ CMP