Nitrolební krvácení
Z KulanWiki
Obsah |
EPIDURÁLNÍ KRVÁCENÍ
traumatické, nejčastěji lokalizované v temporální krajině, kde vzniká rupturou větvě a. meningea media (vysokotlaké), často při zlomenině lebky.
Zdrojem však mohou být i arteriae ethmoidales, roztržené splavy nebo vv. diploicae.
Poněvadž se většinou jedná o krvácení arteriální, doba latence bývá podstatně kratší než u subdurálního krvácení.
Ke smrti dochází zpravidla v průběhu několika desítek hodin. Krevní výron může dosáhnout velikosti až 200 g.
Krvácení utlačuje přes tvrdou plenu mozek, vyžaduje urgentní chorurgickou drenáž, ale může se rozvíjet pomalu, několik hodin (až dní?) do bezvědomí
bývá přítomen Lucidní interval - doba mezi úrazem a počátkem progrese snižování úrovní vědomí
U epidurálních krevních výronů dochází často k diagnostickým omylům zejména u opilých osob s nálezem nepatrného poranění hlavy. Pro
opilost se na epidurální krevní výron často nemyslí a dochází tak k prodlení v poskytnutí nutného chirurgického ošetření.
CT - hematom má bikonvexní tvar - u sutur je dura mater pevně připojena k lebce a k separaci a tvorbě ložiska zde nedojde
SUBDURÁLNÍ KRVÁCENÍ
mezi duru a arachnoideu, poškození přemosťujících cév, ty jsou fixovány ke stěně dury
traumatické při kontuzi, na konvexitách hemisfér, při úrazech s prudkým úhlovým zpomalením hlavy (dopravní nehody, pády)
častější u atrofovaných mozků (senioři) - větší prostor pro pohyb uvnitř lebky
také časté následkem pádů (alkoholici, epileptici), může být dávno a nepamatovat si na něj
riziko u osob s antikoagulační léčbou
rozsah krvácení může utlačovat obě hemisféry
chronické ložisko se pozvolna během týdnů zvětšuje
krvácení je nízkotlaké, trvá dlouho než se projeví (dny až roky)
projevy méně dramatického, nevysvětlitelné kolísání vědomí
CT - obraz srpkovité hemoragie pod durou mater -> zploštění gyrů, ale nejde do sulků)
časem zástava krvácení a organizace
- během 1 týdne - rozpuštění sraženiny
- 2. týden - růst fibroblastů do hematomu
- 1 - 3 měsíce - rozvoj hyalinizovaného pojiva
časté relapsy krvácení
v 50% jsou na EEG změny (snížení amplitudy)
SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ
(intermeningeální, krvácení do likvorových cest, mezi arachnoideu a pia mater)
většinou ruptura vakového (berry) aneurysmatu (90% lokalizováno v přední části) Willisova okruhu u osob s hypertenzí, při zvýšení tlaku (stolice, orgazmus)
(někdy se aneurysmata označují jako kongenitální, ale nejsou, vznikají během života)
nebo ruptura A-V malformace
náhlá výrazná bolest (nejhorší bolest hlavy v životě), často s rychlou ztrátou vědomí, nauzeou, zvracením, může být subfebrilní s meningeálními příznaky
25 - 50% zemřou vzápětí poté, ostatní se vzápětí vzpamatují, ale krvácení se může kdykoliv spustit znovu
pravidlo "třetin"
- třetina umírá vzápětí
- z léčených v nemocnici
- třetina umírá nebo přežívá s těžkým neurologickým deficitem
- třetina přežívá v relativně stabilizovaném stavu
- třetina přežívá ve výborném stavu, nejčastěji po operačním výkonu
Dg:
-> CT -> angiografie (DSA) (nutné pro určení zdroje a lokalizace krvácení)
při negativním CT (50%) -> lumbální punkce (čerstvé je červené, pozdější je xantochromní, rozpadové produkty hemu) + zvýšené proteiny, normální Glc, hematgenní pigmenty detekovatelné spektrofotometrií
Diff dg:
- funkční blokáda krční páteře - je přítomno omezení rotací, inklinací a záklonu hlavy, zatímco předklon hlavy (který je u SAK nejdříve a nejvíce omezen), je postižen málo nebo vůbec
- migrenózní záchvat - bolesti hlavy dosahují maxima teprve po určité době trvání záchvatu (bolest střední intenzity, šíje relativně volná)
terapie + management
- operativní - cliping nebo coiling (do aneurysmatu se nacpe mnoho platinových spirálek, vyplní aneurysma, které se tak dál neúčastní krevního oběhu) po angiografii (včasné operace snižují riziko recidiv SAK, další krvácení bývají brzo a nebezpečnější, je i nižší riziko pooperačních komplikací)
- stereotaktická radiochirurgie (Leksellův gamanůž)
- analgetika (paracetamol, kodein, opiáty)
- nimodipin (BKK) - snižuje incidenci závažné komplikace - opožděné ischemické malacie v povodí spastické tepny
- terapie intrakraniální hypertenze
- ev. antiepileptika (epileptický paroxysmus u 25% pacientů)
