Maligní lymfomy

Z KulanWiki

Lymfom začíná v uzlině, leukémie začíná v dřeni

je to hlavně postižení uzlin (2/3 lymfomů jsou nodální, 1/3 je extranodální)

metastázy do jater, kostí, sleziny

tumory B a T jsou z různých stádií jejich diferenciace, Dg. z jejich CD antigenů a markery maturity (imunohistochemie, průtoková cytometrie)

poměrně časté onemocnění - lymfocyty fyziologicky procházejí stádiemi regulovaných mutací - Ig přesmyk, somatické hypermutace

Především B. T jsou stabilnější (proto víc lymfomů z B)

často mají anemickou fázi

jsou monoklonální -> analýza antigenních receporů rozliší monoklonální neoplazie od polyklonálních reaktivních procesů

jsou často spojeny s imunodeficiencemi (AIDS) a autoimunitami, výrazná je spojitost s EBV (především u T-lymfomů)

pokud si uzlina uchovává částečně původní uspořádání, jedná se o nodální nebo folikulární struktury (téměř vždy B-lymfom)

pokud lymfom žádné vnitřní členění nemá, jedná se o difúzní uspořádání (např. T-lymfomy často rostou v parakortikální zóně)

s nízkým až intermediárním stupněm malignity: CLL/SCL, lymfoplazmocytom, folikulární lymfom I, MALT lymfom, mykosis fungoides/Sézary

vysoce maligní lymfomy: difúzní velkobuněčný lymfom, mantle-cell lymfom, folikulární lymfom III, Burkittův lymfiom, NK-leukémie

dle WHO se dělí na

1. lymfomy z B

• prekurzorové B-lymfoblastické leukemie
• malobuněčý B-lymfom/CLL
• prolymfocytární B-leukémie
• lymfoplazmocytární lymfom
• lymfom z plášťových buněk
• folikulární lymfom
• MALT lymfom
• splenický marginální B-lymfom
• nodální marginální B-lymfom
• leukemie z vlasatých buněk
• mnohočetný myelom
• difúzní velkobuněčný B-lymfom
• Burkittův lymfom

2. lymfomy z T a NK

• prekurzorové T-lymfoblastické leukemie
• prolymfocytární leukemie T-lymfocytů
• leukémie z velkých granulárních T-lymfocytů
• mucosis fungoides/Sézary syndrom
• periferní T-lymfom, nespecifikovaný
• angioimunoblastický T-lymfom
• anaplastický velkobuněčný T-lymfom
• střevní T-lymfom, enteropatický typ
• podkožní T-lymfom podobný panikulitidě
• hepatosplenický T-lymfom
• T-lymfom dospělých
• nasální NK/T-lymfom
• leukémie z NK-buněk

3. Hodgkinův lymfom

• nodulární s převahou lymfocytů
• nodulárně sklerotický
• smíšeně buněčný
• bohatý na lymfocyty
• lymfocytárně depleční

Obsah 1 NON HODGKINSKÉ B- LYMFOMY 1.1 Prekurzorové B a T lymfoblastické leukemie 1.2 Malobuněčný B-lymfom / CLL 1.3 Prolymfocytární B-leukemie 1.4 Lymfoplazmocytární lymfom 1.5 Lymfom z plášťových buněk 1.6 Folikulární lymfom 1.7 MALT lymfom 1.8 Splenický marginální B-lymfom 1.9 Nodální marginální B-lymfom 1.10 Leukemie z vlasatých buněk 1.11 Mnohočetný myelom 1.12 Nemoc těžkých řetězců 1.13 Difúzní velkobuněčný B-lymfom DLBCL 1.14 Burkittův lymfom 2 NONHODGKINSKÉ T-LYMFOMY 2.1 Mykosis fungoides 2.2 Periferní T-lymfom, nespecifikovaný 2.3 Angioimunoblastický T-lymfom 2.4 Anaplastický velkobuněčný T-lymfom 2.5 Střevní T-lymfom, enteropatický typ 2.6 Hepatosplenický T-lymfom 2.7 T-lymfom dospělých 2.8 Nasální NK/T lymfom 3 HODGKINŮV LYMFOM

NON HODGKINSKÉ B- LYMFOMY

NHL vychází z B nebo T lymfocytů, asi 30% se manifestuje leukemicky

incidence 500 - 1.000 na 10M, častěji u mužů

neznámá etiologie, předpokládá se vliv virové infekce, v Japonsku potvrzen HTLV-1 potvrzen jako původce T-lymfomu

nejčastějším nálezem je nebolestivé zvětšení uzlin, ale extranodální postižení je také časté (20%) GIT, kůže, ORL, CNS, orbira, varle..

NHL mohou také doprovázet B příznaky (teplota, pocení, úbytek hmotnosti)

u více než 50% NHL pacientů je infiltrovaná také kostní dřeň se změnami v krevním obraze (anémie, trombocytopenie, leukopenie)

• indolentní formy: - náhodný vedlejší nález, pomalý růst, pomalá progrese, ale nevyléčitelný, pacienta neohrožuje na životě, někdy ani nezkracují život (víc B, z T jenom mykosis fungoides)(typicky folikulární lymfom)

W&W (wait and watch) u indolentních lymfomů

důvodem k zahájení léčby jsou změny v krevním obraze, B symptomy, zvýšení celkové bílkoviny nad 90g/l, obtíže ze splenomegalie nebo útlaku jiných orgánů

záření 30 - 40 Gy

při postižení dvou nesousedících lokalizací nebo bulky mediastina zahajujeme chemoterapii

COP - cyklfosfamid, vinkristin, prednizon

• agresivní formy - víc T, postihují často CNS, lze vyléčit:

kombinovaná chemoterapie

standartně RCHOP - rituximab, cyklofosfamid, adriamycin, vinkristin, prednizon

u vysoce maligních kombinace s radioterapií a intrathekální aplikací cytostatik (metotrexát)

agresivní formy mají rychlou progresi, ale s léčbou lze dosáhnout u 50% pacientů trvalého vyléčení

Prekurzorové B a T lymfoblastické leukemie

agresivní tumory z nematurovaných lymfocytů, poměrně velmi dobrá prognóza

hlavně u dětí, pre-B kolem 4 let, pre-T 15-20 let

většinou mají projevy ALL někdy v průběhu onemocnění

leukémie když - extensivní náhrada dřeně nádorovými buňkami -> anémie, pancytopenie

pokud je infiltrace kostní dřeně pod 25%, bez přítomnosti v periferní krvi, tak lymfom

pro Dg je dobrá karyotypie - dle abnormalit se určuje prognóza (obecně děti 2 - 10 let mají dobrou prognózu)

pre-B - hyperdiploidie

pre-T - chromozomální rearrangement

malá agranulární srpek cytoplazmy

jádra se zářezy a kondenzovaným chromatinem, malá jadérka

pre-T mají vyšší mitotickou aktivitu a někdy mají obraz "hvězdného nebe" (jako u Burkittova lymfomu)

Malobuněčný B-lymfom / CLL

(pokud je periferní lymfocytóza nad 4.000/ml, tak CLL, když pod, tak SCL)

CLL je nejčastější leukémie dospělých (většinou u pacientů nad 50 let)

lymfoproliferace a nadprodukce zrale vypadajících lymfocytů - v krvi absolutní lymfocytóza malých lymfocytů (způsobeno jednak nekontrolovanou proliferací, ale především poruchou jejich zániku - apoptosy zvýšenou expresí bcl-2)

hyperplastické B-lymfocyty potlačují funkce zdravých B-lymfocytů a vytlačují z dřeně ostatní buňky -> hypogamaglobulinemie, anémie, neutropenie, trombocytopenie

netvoří se žádné Ig navíc

50% pacientů má abnormality karyotypu

často asymptomatické, nebo únava, slabosti a hubnutí, u části pacientů se vyvine autoimunní hemolytický anemie

Lymfadenopatie - (zvětšení uzlin) proliferační centra v uzlinách, tam se lymfocyty dělí, se setřelou strukturou, patrné světlejší okrsky - pseudofolikuly

dřeň, játra (portobiliární prostory) a slezina jsou vždy postihnuty (hepatosplenomegalie)

B-lymfocyty jsou menší velikosti a tmavě barvitelné, s kulatým nebo lehce nepravidelným hyperchromním jádrem obklopené malým množstvím cytoplazmy, jsou ale křehčí a snadno se poškodí při preparaci (smudge cells - rozmazané šmouhy)

k určení klinického stádia se používá systém podle Raie nebo Bineta

terapie:

(pokud nejsou symptomy, tak se neléčí (třetina), u třetiny se čeká pak léčí, třetina se léčí hned)

pokročilá stádia B-CLL se léčí nejčastěji alkylačními cytostatiky (chlorambucil, cyklofosfamid) nebo fludarabinem

v rámci podpůrné léčby kortikoidy k úpravě cytopenií po cytostatické léčbě a k terapii autoimunních komplikací (anémie, trombocytopenie)

u 3 - 5% pacientů s B-CLL dochází k transformaci v NHL s vyšším stupněm malignity - imunoblastomu (Richterův syndrom) se špatnou prognózou.

průběh je pomalý, průměrné přežívání asi 7 roků

Prolymfocytární B-leukemie

varianta CLL, agresivnější a hůře reaguje na léčbu. Splenomegalie je výrazná, běžná je leukemická infiltrace kůže.

Histologicky v nádorovém infiltrátu převládají prolymfocyty

Lymfoplazmocytární lymfom

smíšená proliferace B, chová se jako indolentní (nebolestivý) B-lymfom

běžně zahrnuje více uzlin, slezinu, infiltruje dřeň (ale bez lytických lézí kostí)

má charakteristická intranukleární PAS+ Dutcherova tělíska, vznikající vchlipováním cytoplazmatických Ig do jádra

většinou produkuje IgM, někdy zahustí krev natolik, že vznikne Waldenströmova makroglobulinemie

• rozmazané vidění (postižení cév sítnice)
• neuralgické potíže (bolesti hlavy)
• krvácení (vazby komplexů makroglobulinů na srážecí faktory)
• kryoglobulinemie (Raynaudův fenomén...)

Lymfom z plášťových buněk

(mantle cell lymphoma)

převážně u starších mužů, 4% NHL

lehce zvětšené B-lymfocyty podobající se buňkám v plášťové zóně uzliny, obklopující zárodečné centrum (centrocyty)

nepravidelné jádro se zářezem, nenápadné jadérko

únava, nateklé uzliny

v uzlinách je difúzně nebo lehce nodulárně, 20% v periferní krvi

většinou je postižena i dřeň, slezina, játra

charakteristicky často postihuje GIT, Waldeyerův okruh

-> lymfatoidní polypóza (multifokální, submukózní noduly, jako polypy)

mimořádně nepříznivý klinický průběh

agresivní a neléčitelné (s agresivními protokoly lze prodloužit život tak o 10 let)

Folikulární lymfom

typický indolentní lymfom

40% NHL - poměrně častý u starších pacientů

orgány nepostihuje, jen dřeň a uzliny

nebolestivé, často asymetrické zduření uzlin

v uzlinách má proliferace nodulární vzhled, vzniká tam ze zárodečných center

jsou tam lehce zvětšené lymfocyty s angulárními odštěpky jádra

centrocyty (kondenzovaný chromatin, je jich více a jsou větší)

namíchány s centroblasty (vezikulární chromatin, několik jadérek, cytoplazmy málo)

podle množství centroblastů jsou nádory členěny na grade I - III (Grade I má většinou folikulární/difúzní uspořádání, u III je převaha velkých centroblastových buněk)

terapie je obtížná

v 40% přeměna na difúzní velkobuněčný B-lymfom

MALT lymfom

low-grade extranodální B-lymfom

často na podkladě autoimunit (Sjögren, Hashimoto)

nebo chronické infekce (h. pylori)

nejčastěji žaludek (i když se tam za normálních okolností žádná lymfatická tkáň nevyskytuje, až po zánětech, infekcích), GIT, štítná žláza

nádorové buňky podobné centrocytům, pronikají mezi epitel sliznice, kde vytvářejí drobná ložiska -> lymfoepitelové léze

Splenický marginální B-lymfom

malé lymfocyty, které nahrazují a obkružují bílou pulpu sleziny. Splenomegalie, někdy autoimunitní trombocytopenie, anémie, 1/3 pacientů má nízkou hladinu paraproteinu. Ložisková plazmocelulární diferenciace lymfomu je možná. Možná transformace do velkobuněčného lymfomu.

Nodální marginální B-lymfom

vzácný, jen asi 1,8% marginální zóna a interfolikulární oblasti infiltrovány buňkami marginální zóny, převážně centrocyt-like, ale i monocytoidní B-lymfocyty a malé B-lymfocyty. Plazmocelulární diferenciace je možná, stejně jako transformace do velkobuněčného lymfomu. Přežívání asi 5 let.

Leukemie z vlasatých buněk

(tricholeukémie)

vzácná chronicky probíhající B-neoplazie, postihuje nejčastěji starší muže

tvořena trochu většími lymfocyty, mající však vzhled mononukleárů

mají některé vlastnosti makrofágů a některé lymfocytů

na povrchu má jemné cytoplazmatické výběžky (jako vlasy)

v cytoplazmě mají tartarát rezistentní kyselou fosfatázu, oválné ledvinovité jádro, někdy se zářezy

masivní infiltrace dřeně (fibróza) a pancytopenie

angiomatoidní transformace sleziny - eukemické buňky tapetují stěny sinusů červené pulpy, + splenomegalie

časté jsou opakující se oportunní infekce

plně léčitelné interferonem α nebo cytostatickou léčbou analogy purinů (deoxykoformycinem nebo chlordeoxyadenosinem) + splenektomie

Mnohočetný myelom

(= plazmocytom, Kahlerova choroba)

proliferace klonálních plazmatických buněk a jejich akumulace v kostní dřeni

1% malignit, 10% hematologických malignit, nejčastější postižení plazmocytů

vícestupňový proces, časté změny karyotypu..

• 1. MGUS - monoklonální gamapatie nejasného významu (dříve "benigní gamapatie"), první fáze choroby - člověk je úplně zdravý, ale má paraprotein, může se zvrtnout do mnohočetného myelomu, měli by být dispenzarizovaní, jinak bez léčby
• 2. Doutnající myelom, už více paraproteinu, nebo počet klonálních plazmocytů v kostní dření 10-60%, ale stále bez CRABa, neškodí, ale může se zvrhnout, neléčí se, dokud nemá část kraba (ke zvážení snad jedině bisfosfonáty)
• 3. Symptomatický/aktivní mnohočetný myelom

projevy - CRAB

• C - hyperkalcémie nad 2,75 mmol/l
• R - renální postižení - (kre nad 170 nebo clearance < 40ml/min)v 50% - myelomová ledvina (snížení renálních funkcí, proteinurie, nemoc lehkých řetězců - Bence-Jonesova bílkovina v moči, je toxická na stěny tubulů), odlitková ledvina je jeden z typů myelomové ledviny
• A - anemie (Hb <100g/l), tou to často začíná
• B - bones - infiltrace kostní dřeně nádorovou populací, chybí kostní trámčina a kompaktní kost -> algický syndrom při osteolýze z mikrofraktur i makrofraktur, (vertebrogenní bolesti, radikulární sy..)

osteoklastické odbourávání kostní hmoty v důsledku produkce cytokinů s aktivitou "OAF" (osteoklasty aktivující faktor)

• typicky bývá zvýšená sedimentace
• vysoká produkce a sérová hladina monoklonálního Ig (M-protein, paraprotein) typu IgG, IgA, lehkých řetězců kappa a lambda, ojediněle typu IgE, IgD a IgM
• může být tvorba amyloidu (Bence-Jonesův protein je prekurzorem AL amyloidu)

Dg:

• z kostní dřeně (sternální punkce)

cytologickým průkazem v kostní dřeni je přítomnost 10% a více plazmatických buněk. Důležité je i hledisko morfologické, průkaz klonality imunofenotypizací.. Plazmocyty mají bohatou bazofilní cytoplazmumexcentricky uložené jádro s perinukleárním projasněním, někdy jsou v plazmě inkluze (Russelovy tělíska). Někdy mají myelomové buňky červeno-fialovou cytoplazmu - "plápolající buňky"

• musí být paraprotein v krvi - elfo, imunoelektroforéza (I-elfo) ze séra i z moče (detekce Bence-Jonesovy proteinurie/nefropatie), změřit lehké řetězce (sérum + moč s jejich poměr v moči), kalcémie, anémie
• musí být CRAB

RTG pro detekci kostního postižení (dlouhé kosti + axiální) , drobné léze přes CT, MRI (scinti skeletu není vhodné, osteolytická ložiska nemusí být metabolicky aktivní)

Terapie - jen u symptomů, jinak neléčit

• léčit CRABa (analgetika, bisfosfonáty, EPO, očkování)
• kombinační léčba: (jinak se léčí mladí, jinak staří)

u mladých se zkouší autologní transplantace, nejúčinnější utlumení nemoci (ale dělájí se i několikrát za život)

vezme se část kostní dřeně, dá se stranou, člověku se dá myeloablativní dávka, vypálí se kostní dřeň a vrátí se mu ta původní

RIC - (= minialog) míň agresivní transplantace, bez vypálení dřeně se podá ta nová

vysokodávková chemoterapie s podporou kmenových buněk

-> kortikoid + alkylační léčba + nové léky (velcade, lenalidomid, thalidomid - inhibiční efekt na některé cytokiny a angiogenezu)

dlouhodobé, člověk s kostním postižením má ještě před sebou dost let života, není to terminální

nicméně dlouhodobě většinou špatná prognóza, medián přežití po transplantacích kolem 40 měsíců

Loklizovaný plazmocytom

benigní, je na rozdíl od myelomu složen z dobře diferencovaných plazmocytů, v dřeni vzniká málokdy (osteolytické ložisko)

většinou lokalizován v HCD, solitární léze skeletu a měkkých tkání (sinusy, hrtan, nosohltan)

paraprotein produkuje výjimečně, u části pacientů přechází po mnohaletém průběhu v mnohoččetný myelom

lze odstranit, odzářit a tím vyléčit (na rozdíl od mnohočetného myelomu)

Nemoc těžkých řetězců

většinou IgA - výskyt, tam kde se IgA normálně tvoří (sliznice, tenké střevo, sliznice dýchacího systému)

může být variantou MALT lymfomu

při tvorbě IgG - difúzně v uzlinách, hepatosplenomegalie

Difúzní velkobuněčný B-lymfom DLBCL

40% dospělých NHL (je nejčastější)

rychlé zvětšování uzliny nebo uzlin, ale může vzniknout kdekoliv na těle

uzlina má setřelou strukturu B-lymfocyty připomínají centroblasty (oválné, nepravidelně naštěpené, roztroušený chromatin, několik jadérek, světlá cytoplazma)

(centroblasty jsou normálně v reaktivních folikulech)

další B-lymfocyty připomínají imunoblasty (oválné jádro, v něm jedno centrálně uložené jadérko)

spojeno s EBV, AIDS, potransplantační imunosupresí

vzniká de novo nebo z nízce maligního B-lymfomu

často progreduje do monoklonálního velkobuněčného B-lymfomu

velmi agresivní, bez léčby rychle smrtelné, agresivní chemoterapie však bývá velmi účinná

(jeho varianta primární mediastinální DLBCL vzniká v mediastinu mladých žen z B-buněk thymu, může se šířit na perikard, pleuru, do plic, někdy syndrom horní duté žíly)

Burkittův lymfom

v Africe, spojeno s EBV, postihuje hlavně děti a mladé dospělé (v Africe 30% dětských NHL) (endemická forma)

sporadická forma v Evropě a USA . extranodální postižení, hlavně dutiny břišní. U dětí nejčastěji terminální ileum, ovaria, varlata.

uniformní vzhled, oválné jádro, má 2 - 5 výrazných jadérek, drobné lipidové vakuoly a vysokou mitotickou aktivitu

apoptóza mnohých buněk a makrofágy pohlcující zbytky buněk

světlé makrofágy jsou obklopeny tmavými nádorovými buňkami (velké jádro a bazofilní cytoplazma) - hvězdné nebe

většinou začne mimo uzliny - maxilla, mandibula

střevní tumory, retroperitoneum, ovaria

jedna z nejrychleji rostoucích neoplzií -> velmi agresivní

agresivní chemoterapie může vyléčit většinu

NONHODGKINSKÉ T-LYMFOMY

jsou relativně málo časté, jsou častější v Asii

extranodální NK/T a NK leuémie jsou často spojovány s EBV, ale jinak neznámá etiologie

horší prognóza než B-lymfomy

je pro ně charakteristický variabilní histologický obraz. Vznikají ze zralých nebo postthymických T-lymfocytů, obvykle z T-zón parakortexu.

T-lymfocyty produkují interleukiny a to vede k výrazné proliferaci venul v postižené tkáni. Často také nacházíme výrazný zánětlivý infiltrát.

50% T-lymfomů je extranodálních

Mykosis fungoides

(kožní)

neoplastické T-lymfocyty co mají homing do kůže - kožní T-lymfocyty (Lutznerovy buňky s jadernou membránou se záhyby a závity - cerebriformní jádra)

pronikají do epidermis -> epitelotropismus, soustředěné kolem Langerhansových buněk

někdy jsou nádorové buňky mezi epiteliemi nakupeny v ložiscích - Pautrierovy mikroabscesy

recidivující exantémy, zhoršují se při slunění, ulcerace vypadají jako hlavy hřibů, připomíná mykózu, velmi pomalu progreduje, fototerapie (UV-A)

vyrážka (velké nepravidelné červené skvrny) -> plak -> tumor

stupeň malignity je nízký, časem však nodální a orgánová diseminace

průběh je chronický s pomalou progresí

• 1. premykotické stadium - 5 - 20 let - červená ložiska, nedá se ani histologicky poznat co to je
• 2. infiltrativní stadium - 7 - 10 let - hnědofialová ložiska, vypadají jako modřiny
• 3. tumorózní stadium - 2 - 3 roky - infiltráty se rozpadají, teď už připomínají klobouky hřibů

Sézaryho syndrom - leukemická varianta mykosis fungoides

• generalizovaná exfoliativní erytrodermie po celém těle, hyperkeratóza (= kožní léze)
• kromě kůže nádorové infiltráty v lymfatických uzlinách a krvi (v krvi Sézaryho buňky - abnormální T-lymfocyty s cerebriformními jádry)
• je agresivnější než mykosis fungoides

relativně velmi dobrá prognóza u obou

terapie - nejdříve kortikoidy a fototerapie, pak PUVA a lokální chemoterapie, nakonec radio, MTX, INF-α, INF-β, bexaroten

Periferní T-lymfom, nespecifikovaný

(nodální)

heterogenní skupina, asi 50% T-lymfomů v západních zemích, postihuje více dospělé.

Generalizovaná lymfadenopatie, postižení kostní dřeně, jater, sleziny, extranodálních oblastí - kůže (pruritus). Někdy i leukemizace. Široké cytologické spektrum nádoru, nejčastěji však středně velké a velké nádorové buňky s hyperchromním nebo vesikulárním jádrem. Někdy RS-like buňky i tzv. světlé buňky

jeden z nejagresivnějších NHL, se špatnou odpovědí na chemoterapii a špatnou prognózou

Angioimunoblastický T-lymfom

(nodální)

vzniká kolem 65 let a ve středním věku. Manifestuje se jako celkové onemocnění s generalizovanou lymfadenopatií a hepatosplenomegalií s teplotami a nočním pocením. Kožní vyrážka a pruritus. Často dochází k dysregulaci imunitních reakcí (polyklonální gamapatie, cirkulující IK, autoimunitní hemolytická anemie, infekce). Charakteristická proliferace folikulárních dendritických buněk a hyperplazie venul, které se parožnatě větví v uzlině. Lehce polyformní nádorové Th-buňky leží v blízkosti cév. Lymfom je často doprovázen polyklonální gamapatií. Struktura uzliny je částečně setřelá se zbytky regradovaných folikulů. Prognóza je špatná, přežívání 3 roky

Anaplastický velkobuněčný T-lymfom

(nodální)

relativně málo se vyskytující nádor, častěji postihuje muže

struktura uzliny setřena jen z části, folikuly bývají často zachovány, buňky lymfomu bývají někdy převážně v dilatovaných sinusech uzliny

to pak vypadá spíše jako metastazující karcinom

často velké buňky s podkovovitě uspořádanými jádry, připomínající RS buňky

jsou CD 30 pozitivní

Když ALK pozitivní tak pětileté přežití 80% pacientů

když ALK negativní(anaplastic large-cell kinase), tak jen 40%

Střevní T-lymfom, enteropatický typ

Evropa, USA, tenké střevo, jejunum (ulcerózní jejunitis). Spojený s malabsorpcí, u 30% celiakie, manifestuje se jako NPB s perforací střeva. Ve střevě výrazný epitelotrofismus. Vzniká z intraepitelových T-lymfocytů ve střevě. Monomorfní nádorový infiltrát středně velkých lymfocytů, též přítomen zánětlivý infiltrát s histiocyty a eozinofily. Špatná prognóza spojená se střevními komplikacemi

Hepatosplenický T-lymfom

Vzácný, postihuje adolescenty a mladé dospělé, častěji u imunosuprimovaných např, po transplantaci. Zvětšní sleziny s postižením sinus červené pulpy a jaterních sinusoid. Infiltrace středně velkými lymfocyty.

T-lymfom dospělých

(nodální)

způsoben retrovirem HTLV-1, nejčastěji v endemických oblastech (jižní Japonsko, západní Afrika, Karibik). Je však nutný výskyt dalšího genetického poškození.

Charakteristické jsou kožní léze podobné mykosis fungoides

generalizovaná lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, hyperkalcémie

Středně velké buňky vycházející z CD4+ s výraznými jadernými atypiemi (multilobulovaná - flower cells), někdy jsou obrovské vícejaderné, připomínající RS buňky

extrémně agresivní, smrt do 1 roku

Nasální NK/T lymfom

(letální granulom střední čáry)

nos, nasofarynx, hlavně mužů, v Evropě je vzácný, většinou spojen s EBV. Nádorový infiltrát je angiocentrický s výraznými koagulačními nekrózami a destrukcí cév. Cytologické spektrum nádorů je různorodé od malých T-buněk až o anaplastické, většinou však středně velké buňky. Často přídatný zánětlivý infiltrát. Vychází z NK buněk.

HODGKINŮV LYMFOM

maligní lymfom s přítomností obrovských vícejaderných Reed-Sternbergových buněk (dvě zrcadlovitá jádra s výrazným jadérkem - soví oči), které pravděpodobně vznikají z jednojaderných Hodgkinových buněk (velké buňky s jedním velkým jádrem a centrálně uloženým jadérkem), které exprimují CD 15 a CD 30. Předpokládá se, že maligní klon vzniká z B lymfocytů. Může zpočátku postihovat uzliny, později i extralymfatické orgány a dřeň.

na rozdíl od NHL je většina buněk v uzlinách nenádorová, postižení uzlin je následné, nebolestivé) (NHL jsou často v mezenterických uzlinách a Waldeyerově okruhu), přímé postižení CNS je vzácné

asi 30% všech lymfomů

incidence asi 260 až 290 případů na 10M, vrcholy kolem 30. a 60. roku

neznámá etiologie, (snad i infekce EBV a porušená imunita + dědičné faktory)

projevy:

• nejčastěji nejprve nebolestivé asymetrické postižení jedné skupiny uzlin, nejčastěji na krku, potom se šíří lymfogenně do dalších uzlin (charakteristické postižení následujících uzlin, které mohou navzájem srůstat), pak i hematogenně i per kontinuitatem.
• zvýšená teplota (Pel-Ebsteinova typu), hubnutí, výrazné noční pocení, svědění kůže, vzácně bolest po požití alkoholu v místě postižení
• většinou spojeno s imunodeficitem, který se projevuje jako porucha buněčné imunity, zvýšený výskyt infekcí (TBC, HSV, mykózy..) a tuberkulinovou anergií
• při postižení mediastinálních uzlin kašel a námahová dušnost
• při zvětšování uzlin abdominálních tlak v břiše a GIT obtíže
• může být přítomna hepatosplenomegalie (porfyrová slezina)

• vysoká FW, vyšší LDH, v KO lymfocytopenie, anémie (kůže bílé kávy), eosinofilie

Dg: FW, KO, dif. biochemie, β-2-makroglobulin, LDH, feritin, RTG hrudníku, SONO břicha, CT břicha a hrudníku, trepanobiopsie kyčelní kosti

případně scintigrafie kostí, jaterní biopsie, lymfografie, galiový scan, PET

histopatologie:

stejná terapie u všech typů (kromě vzácného s lymfocytovou predominancí), proto nezáleží tolik na typu, záleží hodně na stagingu

staging HL: (Ann Arbor system)

• I - 1 izolovaná uzlina nebo 1 orgán (I_E)
• II - 2 a více uzlin na stejné straně od bránice nebo s nelymfatickým orgánem (II_E), II_B - s klinickými příznaky
• III - uzliny postiženy na obou stranách bránice, nebo i se slezinou (III_S) nebo nelymfatickým orgánem III_E)
• IV - diseminovaná ložiska v nelymfatických orgánech (zjistí se z CT, scintigrafií)

(I + II jsou počáteční stádia, III + IV pokročilá stádia)

NS - Nodulárně sklerotický (82%), nejčastěji v uzlinách cervikálních, supraklaviklárních a mediastinálních, adolescenti a mladí dospělí, prognóza je velmi dobrá

soví oči nejsou časté, místo nich je varianta RS - Lakunární buňky - jedno laločnaté jádro s více jadérky s hojnou světlou cytoplazmou. Buňky se fixací zmenší a vytvoří prázdné prostory - lakuny

různě velké jednotlivé uzly nádorových buněk jsou odděleny kolagenovými vlákny, často i docela silnými, která hyalinizují

(syncitiální varianta - pokud dochází k výraznému nahromadění velkých atypických nádorových buněk, ležících vedle sebe)

MC - Smíšeně buněčný (14%) - nejčastější formou u 50+ pacientů, má mnoho RS buněk

buněčný infiltrát je velmi výrazný a heterogenní (RS, Hodgkinovy buňky, malé lymfocyty, eozinofily, plazmocyty, makrofágy) (jako namíchaná barevná čočka)

někdy hodně eozinofilů, tvořící "eozinofilní jezírka"

při pokročilém stagingu může být infiltrována slezina, játra a kostní dřeň

agresivní, ale léčitelné

Lymfocytárně depleční - (3%) difúzní varianta, bohatá na RS i Hodgkinovy buňky, přitom je málo malých lymfocytů, špatná prognóza

LP - S lymfocytovou predominancí (1%) - velké množství malých reaktivních lymfocytů smíchané s makrofágy

uzlina má strukturu setřenou nodulárními infiltráty

Převažují malé lymfocyty a mezi nimi jsou roztroušeny lymfoidně histiocytární buňky - popcorn cells (jemné laločnaté jadérko). Popcorn cells spolu s malými lymfocyty tvoří nodulární struktury.

RS, Hodgkinovy buňky, neutrofily ani eozinofily se moc nevyskytují

většinou izolovaná krční nebo axiální uzlina, má výbornou prognózu

terapie:

u všech typů (kromě toho jediného) je chemoterapie jen u méně pokročilých se dodá radioterapie (dávka se snižuje, kvůli pozdní toxicitě)

nejčastější kombinace chemoterapeutik:

ABVD - adriamycin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin

COPP - cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednizon

BEACOPP - bleomycin, etoposid, adriamycin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednizon

u recidivujících pacientů léčených dosud pouze radioterapií je chemoterapie velmi účinná, remise v 50 - 80%

u pacientů nereagujících na polychemoterapii je indikací transplantace dřeně

u nižších stádií radioterapie všech hlavních uzlin, u nadbrániční lokalizace "plášťovým polem" (mantle), u podbrániční lokalizace obrácené Y, celková dávka 30 - 45 Gy (radioterapie se snaží být co minimální, mantle, Y se už téměř nedělá)

poměrně dobrá prognóza onemocnění je zhoršována dlouhodobými NÚ radioterapie a chemoterapie

70 - 90% vyléčení