Malárie

Z KulanWiki

život ohrožující infekce přenášená moskyty, kteří přenášejí prvok plasmodium, po kousnutí se prvoci množí v játrech a následně v erytrocytech, které ničí a to vyvolává příznaky

přenášen anophelem a jinými komáry (výskyt malárie podmíněn výskytem komára)

v ČR cca 20 - 25 zavlečených případů za rok

(ve světě onemocní cca 300 milionů za rok, zemře cca 2 miliony)

• p. falciparum - tropická malárie (nejzávažnější)
• p. vivax, ovale - třídenní - terciána
• p. malariae - čtyřdenní - kvartána

komár při sání vypustí do krve sporozoity -> ty se dostanou do hepatocytů, tam se množí a vyvíjejí v schizonty, obsahující značný počet merozoitů, ty po třech/čtyřech dnech opouští hepatocyt, dostávají se do oběhu a vnikají do erytrocytů. Erytrocyty naplněné parazity se rozpadají a uvolněné merozoity napadají další erytrocyty. Při prasknutí se z erytrocytů uvolňují kromě merozoitů také jejich metabolické produkty (hemolyzin - malarický pigment + GPI toxin), které se svým účinkem podobají účinku endotoxinu -> stimulují makrofágy k tvorbě pyrogenních prozánětlivých cytokinů, které způsobí horečku a další projevy.

některé merozoity se mění v pohlavní buňky - gametocyty, které se po nasátí samičkou komára dále vyvíjí v jejím střevě

inkubační doba dny až 6 týdnů

Terciána

napadají jen mladší erytrocyty

typický malarický záchvat začíná zimnicí s třesavkou, která je bezprostředně následována horečkolu, trvající 2 - 12 hodin -> při ústupu horečky výrazné pocení

z některých jaterních schizontů vznikají a zůstávají hypnozoity, někdy dochází k onemocnění až po několika měsících až let

nejprve nepravidelná horečka, až časem se stabilizuje do třídenních cyklů

Tropická malárie

napadá erytrocyty různého stáří, parazitémie proto dosahuje vysokých hodnot

kontinuální horečka

bolesti hlavy, zad, končetin, kloubů, vyčerpanost

může být zvracení

téměř vždy hepatosplenomegalie, může být subikterus

na povrchu infikovaných erytrocytů se tvoří výčnělky, kterými se krvinky přichycují k endotelu kapilár a dalším erytrocytům, hromadí se v kapilárách mozku, ledvin, jater, plic i myokardu. Stávají se zdrojem mikrotrombů a mohou způsobit poruchy mikrocirkulace i rozvoj DIC.

Podle nejvíce postiženého orgánu převládá v symptomatologice (cerebrální, abdominální malárie..)

maligní malárie - poruchy vědomí, šok, porucha funkce ledvin, edém plic s respiračním selháním, výrazná anemie, poruchy hemokoagulace, průhmy, zvracení, jaterní selhání (letalita cca 20%)

Příznaky:

• vysoké horečky
• výrazná slabost a únava
• žloutnutí
• cefalea
• splenomegalie (ve slezině se likvidují infikované erytrocyty)

Dg:

cestovní anamnéza, užívání antimalarik (které, kdy si vzal naposledy) a antibiotik (tetracykliny, makrolidy, fluorochinolony, kotrimoxazol)

z periferní krve:

• tlustá kapka - Giemsa -> průkaz plasmodií, rozpad erytrocytů, rychlé orientační vyšetření (důležité kolik % erytrocytů je infikováno, více než 5% má horší prognózu)
• tenký nátěr - methanol + Giemsa -> určení druhu + parazitémie (počet infikovaných erytrocytů, význam pro sledování účinnosti terapie)

• imunochromatografie - rychlé testy na přítomnost antigenů

PCR - při nízké parazitémii

normochromní normocytární anémie, trombocytopenie, zvýšené LD, JT, bilirubin

FW normální, CRP zvýšené, LEU normální

Terapie:

úspěch léčby ovlivňuje:

• včasná dg a začátek terapie
• tropická / netropická
• primoinfekce / opakované onemocnění
• klinická závažnost
• stupeň parazitémie

nedojde-li do 3 dnů léčby ke zlepšení stavum jde o nesprávně zvolené antimalarikum

volba závisí na lokalitě, stadiu onemocnění, různě rezistentní druhy

antimalarika: (působí na schizonty)

• hydroxychlorochin
• atovaquon s proguanilem
• doxycyklin + chinin
• klindamycin + chinin
• primachin - protirelapsová léčba terciány (působí na hypnozoity), může způsobit hemolýzu u osob s deficiencí Glc-6-P-dehydrogenázy v ERY

terciána + kvartána - základní terapie chlorochin, alternativně meflochin, atovaquon + proguanil

tropická malárie - základní terapie meflochinin alternativně:

• atovaquon + proguanil
• chinin + doxycyklin
• chinin + klindamycin