Poruchy gonád a reprodukčních orgánů

Z KulanWiki

Verze z 30. 11. 2023, 20:17

Poruchy testes

projeví se poruchou fertility a poruchou z nedostatku androgenů

měří se testosteron (ten je volný jen v cca 1-2%. 60-80% je vázáno na SHBG, 20-40% na albumin, 4% na trnanskortin. Volný se může vypočítat Vemeulenovou rovnicí)

nebo měřit volný testosteron (což je ale nákladné a patrně úplně k ničemu)

testosteron se tvoří v 95% v Leydigových buňách, zbylých 5% v nadledvinách (u žen je to 50 na 50)

testosteron se může metabolizovat 5alfa reduktázou na dihydrotestosteron (to je periferně účinný androgen, má asi 10x nižší hodnoty než testosteron)

nebo se testosteron může metaboliovat aromatázou ma estradopů

LH stimuluje LEydigovy buňky k sekreci androgenů

FSH (+ testosteron) působí na Sertoliho buňky k vývoji spermií

vývin spermie trvá cca 3 měsíce

Kryptorchismus

krytporchismus = nehmatné varle - nelze palpačně nalézt ve skrotu anii v průběhu tříselného kanálu (retence - varle není ve skrotu, ale dá se naléze v průběhu tříselného kanálu)

porucha sestupu varlat z břišní dutiny do skrota

má být do 12. týdne po narození na dně skrota (nebo alespoň 4 cm od tuberculum pubicum)

při narození u cca 3-5% donošených chlapců, ale do 9 měsíců jsou sestouplé réměř všechny

ale u bilat. krytorchismus u novorozence na spont. sestup nečekáme a endokrinologicky vyšetříme

testikulární dystopie, nejčastěji při ústí skrota, cca 10% je intraaabdominálně a cca 5 % je ektopické (mimo dráhu oobvyklého sestupu

příčina většinou multifaktoriální a ne dobře objasněná (mechanická, poruchy vývoje)

může být porucha osy hypothalamus-hypofýza, nebo snížená stimulace LH nebo hCG

častější u některých genetických syndromů: Prader-Wili, syndrom Nooanové, Klinefelterův sy

nesestouplé varle podléhá atrofii

komplikací je infertilita (90 % při oboustranné, 50 % při jednostranné) - operace to snad zlepší

vyšší výskyt nádorů (seminomů)

častěji torze varlete

dif dg: retraktilní varlata (lze je stáhnout do skrota v tureckém sedlu nebo v teplé vodě) - tam netřeba léčba, a vrozená anorchie (hCG testem, inhibinem B)

skluzná testes - jsou v inguinálním kanálu, dají se stáhnout do scrota, ale hned se vrací - tam se začíná léčbou hCG (optimálně kolem 8.-9. měsíce)

pokud hmatná nejsou, doplnit zobrazovací vyš. sono/MR

hormonální (i.m. injekce hCG nebo kůra intranazálního GnRH) nebo chirurgická léčba (orchidopexe) by měla být zajištěna co nejčassněji (chirurgie do 1,5 roku věku, u všech ektopií)

celoživotní dispenzarizace pro vyšší riziko malignit varlat

MUŽSKÝ HYPOGONADISMUS

• snížené libido, impotence, infertilita
• dlouhodobý hypogonadismus - zpomalení růstu vousů, osteoporóza

Primární (periferní) hypergonadotropní hypogonadismus

Klinefelterův syndrom (47 XXY ale jsou i jiné typy)

nejčastější příčina mužského hypogonadismu, prevalence cca 1500 / 1 milion mužů

v 90% je stanovení dg postpubertálně

při vyšetření pro infertiliti, gynekomastii, hypoandrogenizaci

malá varlata, azo-aspermie

postupberntálně zvýšené gonadotropiny

dg. vyšetřením karyotypu

substituční léčba

postpubertálně jsou zvýšené gonadotropiny

nutná substituční léčba

Syndrom Noonanové (= mužský turner)

chybný gen pro tyrosinfosfatázu, 1/1000-1/2500 porodů

podobné jako Turner (malý vzrůst, častý kryptorchysmus, lab. obraz periferního hypogonadismu)

získané

• orchitida po parotitidě
• kapavka, lepra, hemochromatóza
• trauma, cévní léze (torze, varikokéla)
• toxické vlivy (olovo, alkohol, antiepileptika)
• chemoterapie, radioterapie
• orchiektomie

Hypogonadotropní hypogonadismus (centrální) - sekundární

vrozený: (Prader-Willi, Kallman)

Získaný: patologie (expanze) hypotalamo-hypofýzy a jejich léčba

cca 0,5% mužů vyšetřovaných pro infertilitu

nízké LH, FSH

klinická manifestace záleží na rozvoji před nebo po pubertě

terapie - substituce testosteronem

nebo substituce gonadotropiny / gonadoliberiny k indukci spermiogeneze

hyperprolaktinemie - příčina neplodnosti u asi 4% infertilních mužů (snižuje libido, potenci), lab zvýšený PRL, snížený testosteron

Poruchy testes při systémových onemocněních

• CF
• cirhóza
• chronická renální insuficience
• AIDS
• malnutrice
• extrémní obezita
• kortikoidy
• anaboliga
• estrogeny

Terapie:

• substituce testosteronem (různé přípravky), nutno hlídat PSA. kontraindikace při ca prostaty
• pokud je cílem léčby obnovení fertility, místo testosteronu gonadotropiny - i.m. injekce hCG, následně injekce LH, FSH

Poruchy účinků androgenů

příčina mužského pseudohermafroditismu

porucha na kterémkoliv stupni vlivu androgenů na cílové tkáně (porucha receptoru, defekt 5alfa reduktázy, translokace, transkripce, translace..)

Syndrom úplné necitlivosti na androgeny (syndrom testikulární feminizace)

karyotyp 46XY ale fenotypem ženy (se slepou pochvou, ektopická varlata, primární amenorea)

mutace receptoru pro androgeny

podání androgenů nic neudělá

Patologie ovarií

Funkce ovarií:

• 1 produkce gamet
• 2. významná endokrinní žláza

Folikulometrie = SONO, hodnotí se velikost a kvalita dominantního folikulu (ten jediný folikl, který dozrává a roste)

roste kolem 2 mm za den, od 18. dne má kolem 18 mm, praská kolem 24 mm

Transvaginální hydrolaparoskopie - pohled do malé pánve, naplněno fýzákem, umožňuje lepší 3D obraz

KOH - kontrolovaná ovariální hyperstimulace

Ovarektomie - podvaz a. ovarica a r. ovaricus a. uterinae, při laparoskopii dát ovaria do pytlíku a vytáhnout ven

Syndrom polycystických ovarií

(Stein-Leventhal) (= Hyperandrogenní syndrom)

nesourodá skupina, i nesourodé dg kritéria

• 1. Hyperandrogenismus (kožní projevy hyperandrogenismu - hirsutismus, akné, acanthosis nigricans)
• 2. Chronická anovulace, může být amenorhea nebo nepravidelné cykly - oligomernorea je asi u 80 % pacientek, většinou už od menarché
• 3. Inzulinorezistence, hyperinzulinémie (souvisí s nadváhou)

polycystická ovaria - sono kritéria (nad 20 folikulů nad 9 mm, nebo zvětšená ovaria, zvětšené, hladké, bílé, na řezu drobné četné folikuly (perlový náhrdelník - sono necklace sign)), ale jako diagnostické kritérium jen dle některých klasifikací

příčiny:

nejasné, ale patrně porucha zpětné vazby v hypotalamu, vedoucí ke zvýšené sekreci LH (a poměr LH:FSH)

teorie primárních poruch:

• porucha sekrece gonadotropinů
• porucha ovariální a adrenální steroidogeneze
• porucha metabolizmu inzulínu (inzulín a LH působí na sekreci androgenů v ovariu)

Klinické projevy:

• poruchy menstruace - jde o nejčastější endokrinopatii žen ve fertilním období (5% žen), nejčastější příčina anovulační sterility, 40% sterilita, gravidity jsou s více komplikacemi
• sklon k nadváze
• hirsutismus, hrubé vlasy, alopecie
• acantosis nigricans - jsou důsledkem hyperinzulinismu

je provázeno metabolickými abnormalitami:

• dyslipidemie,
• DM2
• obezita
• NASH
• obstrukční spánková apnoe
• častější psychiatrické poruchy (deprese, úzkostné stavy, PPP)
• Ca endometria

zvýšený testosteron nad 7 nmol/l- někdy raději počítat z volného testosteronu a SHBG

DHEAS > 18 umol/l- adrenální androgen

bývá nižší SHBG, váže androgeny i estrogeny, proto vniká hirsutismus a nadváha - nejsilněji váže dihydrotestosteron, poté testosteron, poté estradiol

čím více hyperandrogenní stav, tím nižší hladina SHBG a tím vyšší koncentrace volného (účinného) androgenu

hladiny inzulínu korelují s hladinami SHBG

u obézních žen by se měl SHBG vyšetřit

bývá zvýšený AMH (anti mülleriánský hormon)

doporučený screening OGTT á 2 roky při obezitě, věku nad 40 nebo rizikových faktorech diabetu (screnning OSA u obézních), lipidy á 2 roky

terapie:

• kombinovaná hormonální antikoncepce (estrogeny zvyšují SHBG, snižují ovariální produkci androgenů, progesteron ovlivňuje periferní metabolismus androgenů)

hladinu testosteronu účinněji snižuje kontinuální podávání monofázických přípravků bez týdenní pauzy

indukce ovulace klomifen citrát

• antiandrogeny - pokud kožní projevy nejsou lepší při metforminu s antikoncepcí:
  • ciproteron acetát (ale má i gestagenní a antiestrogenní účinky)
  • spironolakton - až 2x 100 mg denně
  • flutamid - drahý, hepatotoxocký
  • finasterid
• senzitizátory inzulínových receptorů (metformin)
• redukce hmotnosti
• pokud konzervativní postupy nejsou dostatečně účinné -> laparoskopická vícečetná bodová koagulace (ovarian drilling)
• laserová lokální léčba hirsutismu