Poškození cév ledvin
Z KulanWiki
Obsah |
Systémové vaskulitidy
velmi často postihují ledviny
třemi imunitními mechanizmy:
Vaskulitida způsobená přímo Ig
nejlepším případem je poškození Ig proti GBM (izolované poškození glomerulárních a/nebo plicních kapilár) - Goodpasteur sy
Vaskulitida způsobená imunokomplexy
imunokomplexy usazeny v cévní stěně
- Henoch-Schönleinova purpura
- kryoglobulinémie - kryoglobuliny jsou cirkulující Ig, které v chladu precipitují a po zahřátí se opět rozpustí. Monoklonální kryoglobulinémie obvykle doprovází lymfoproliferativní onemocnění. Polyklonální smíšená kryoglobulinémie se nejčastěji manifestuje v průběhu chronické HCV. Depozita kryoglobulinů ucpávají drobnější cévy - purpura, artralgie, negritida. Progredující glomerulonefritida je nejvýznamnější příčinou morbidity u pacientů s kryoglobulinémií
Vaskulitida spojovaná s ANCA
u nich obdobná morfologie poškození - nekrotizující glomerulonefritida se srpky, event. se sklerotizací
v imunoflorescenci bez depozit (pauciimunitní)
Benigní nefroskleróza
renální změny u benigní hypertenze - hyalinní aterioloskleróza
nějaký stupeň benigní nefrosklerózy je často při pitvě přítomen
Frekvence a závažnost lézí je zvýšený vždy u hypertenze nebo DM.
Často na podkladě jiné primární renální choroby, která způsobuje hypertenzi.
Podobné změny v arteriích a arteriolách jsou viděny u lidí s chronickými trombotickými mikroangiopatiemi
Makroskopicky ledviny jsou symetricy atrofické, vážící kolem 110 - 130 g, s difúzní granularitou na povrchu (připomínající lícovou useň)
Mezi základní mikroskopické změny patří hyalinní ztluštění stěn malých arterií a arteriol - hyalinní arterioloskleróza
To vypadá jako homogenní růžové ztluštění, redukující průsvit tepny, což vede ke sníženému toku krve skrz cévu a způsobuje ischemii
všechny části ledvin vykazují ischemické atrofické změny
v pokročilých případech benigní nefrosklerózy může dojít k úplné skleróze glomerulů
difúzní tubulární atrofie a intersticiální fibróza
někdy je patrný řídký intersitciální lymofocytární infiltrát
větší tepny vykazují reduplikaci v lamina elastica interna spolu s fibrózním ztluštěním medii a subintimy (fibroelastická hyperplázie)
není závažné, může lehce snížit funkčnost ledvin, snížit GFR, někdy mírná proteinurie
Maligní nefroskleróza
vzniká na podkladě maligní hypertenze (diastola 120+) (encefalopatie, bolesti hlavy, nauze, poruchy vidění)
vyskytuje se u asi 5% hypertoniků, ale může se vyskytnout i bez systémové hypertenze
na začátku je některá forma cévního poškození ledvin
to většinou vede k déletrvající benigní hypertenzi, s případným poškozením stěn arteriol
Výsledkem je zvýšená permeabilita cév, exsudae fibrinogenu a dalších plazma proteinů, endoteliální poškození a depozice destiček
-> díky vzhledu se popisuje jako fibrinoidní nekróza přívodných arteriol a kapilárních kliček a intravaskulární trombóza
mitogenní faktory z destiček (PDGF) a z plazmy způsobují hyperplázii hladkého svalstva intimy cév, způsobující hyperplastickou arteriolosklerózu typickou pro maligní hypertenzi a pro morfologicky shodnou trombotickou mikroangiopatii a vede k zúžení lumina.
Ledviny se stávají významně ischemickými, což aktivuje RAAS (pacienti s maligní hypertenzí mají znatelně zvýšené hodnoty reninu v plazmě, hladiny aldosteronu také + retence sodíku)
Plné projevy bývají při diastole nad 120 Hg: edém papil, encefalopatie, kardiovaskulární poruchy a renální selhání
nejčastěji jsou časné symptomy spojené se zvýšeným intrakraniálním tlakem (bolesti hlavy, nauzea, zvracení, poruchy zraku - skotomy)
Proteinurie a mikroskopická, někdy makroskopická hematurie, renální selhání se zanedlouho na to plně projeví.
je nutná radikální antihypertenzní terapie, jinak 90% smrtí je způsobená urémií, 10% mozkovým krvácením nebo srdečním selháním
Ledviny mohou být mírně zmenšeny v závislosti na délce trvání a závažnosti hypertenze. Na kůře mohou být patrny petechie z prasklých arteriol (ledviny jsou jako pokousané od blech). Fibrinoidní nekróza arteriol. Stěny cév mají homogenní, granulární eozinofilní vzhled. U větších arterií proliferace intimy připomíná cibulovitý vzhled - hyperplastický arterioloskleróza, způsobuje znatelné zúžení arteriol a malých arterií, až do úplné obliterace. Glomeruly mohou být postiženy mikrotromby, vedoucí k nekróze glomerulů
Trombotické mikroangiopatie
tvorba destičkových trombů v systémové mikrocirkulaci, spolu s poškozením endotelu a ERY
v důsledku spotřebování destiček při koagulačních procesech je stav doprovázen trombocytopenií
mikroangiopatická hemolytická anémie, trombocytopenie a v některých případech renální selhání
Do této skupiny patří HUS a trombotická trombocytopenická purpura
u HUS je příčinou endoteliální poškození a aktivace, vedoucí k intravaskulární trombóze, yak= hemolytická anémie -> hemoglobinurie
shiga-toxin z e. colli, endotel glomerulů má receptory pro toxin, což vede ke zvýšené adhezi leukocytů, zvýšené produkci endotelinu a snížené tvorbě NO a také k poškození endotelu. Toxin také přímo proniká do buněk a způsobuje jejich nekrózu
trombóza je nevíce patrná v glomerulárních kapilárách, aferentních arteriolách a interlobulátních arteriích
náhlý nástup onemocnění, většinou po GIT problémech, někdy krvácení, těžká oligurie, hematurie, mikroangiopatická hemolytická anemie a někdy neurologické změny
u dětí je to jedno z nejčastějších příčin akutního renálního selhání
často nutná intenzivní péče s dialýzou
léze jsou klasické trombotické mikroaniopatie s postižením glomerulů fibrinovými tromby
edém intimy, zduření endotelu s destičkovými tromby, infarkt za uzávěrem, krvácení
u TTP je získaný defekt v proteolytickém štěpení von Wilebrand faktoru (takže je vWF nadbytek)
Infarkt ledviny
většinou v souvislosti s embolizací do větví a. renalis
poměrně často u pacientů s akutní endokarditidou
větve a. renalis (aa. arciformes) mají málo kolaterál, při uzávěru vzniká klínovité ložisko infarzace (koagulační nekróza)
ložisko různé barvy dle stáří (červená, žlutá, bílá)
mnohonásobné zjizvení ledviny po mnohočetných zhojených infarktech - svraštělá ledvina
Při infarktu celé ledviny je ledvina zvětšená, prosáklá, tmavočervená
