Ukázat zdroj

akutní zánětlivé postižení plic (alveolů, bronchiolů, intersticia) 

definováno RTG čerstvým infiltrátem (= nebyl tam při předchozím snímku) +  2 typické příznaky (horečka, bolest na hrudi, dušnost, leukocytóza, poslechový nález) 

hospitalizaci vyžaduje cca 20 - 30% 


etiologie se prokáže jen asi v 20% 
== Dělení ==

=== '''KOMUNITNÍ PNEUMONIE:''' ===

přes 90%, způsobeny z okolí, nejčastějšími patogeny 

zpravidla jsou dobře citlivé na ATB (ambulantní léčba) 
* s. pneumoniae 
* h. influenzae 
* s. aureus
* enterobacteriae vč. klebsielly
* p. aeruginosa (častá u cystické fibrózy)
* moraxella catarrhalis (častá u CHOPN)
* mycoplasma pneumoniae 
* c. pneumoniae * listeria pneumophilla 

=== '''NOSOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE:''' ===

projevy po 48 hodinách po přijetí až 2 týdny po propuštění 

přenost nemocničním prostředím, personálem, jinými pacienty 

často u polymorbidních pacientů 

častá ATB rezistence 

empirická léčba -> dále dle kultivace 
* s. aureus
* p. aeruginosa
* p. mirabilis
* legionela
* anaeroby 
* G-

=== '''PNEUMONIE U IMUNOKOMPROMITOVANÝCH''' ===

(HIV, transplantace, cytostatická léčba...)

častěji atypičtí původci 
* klebsiela pneumoniae 
* enterokoky
* legionella 
* p. aeruginosa 
* CMV, RSV, VZV 
* pneumocystis carini - v alveolech růžové bezbuněčné pěnité hmoty
* aktinomykotická pneumonie - abscesy s drůzami v centru

=== '''VENTILÁTOROVÁ PNEUMONIE''' ===

většinou vlastní mikroflora orofaryngu, žaludku, ARO



Dřívější dělení, především dle průběhu (klasicita nebo nezvykle) a dle reakce na podaná ATB: 
* '''typické pneumonie''' - s. pneumoniae, h. influenzae, m. catarrhalis, s. aureus, G- enterobakterie 
* '''atypické pneumonie''' - mycoplasma pneumoniae, c. pneumoniae, c. psitacii, l. pneumophila, ricketsie, respirační viry - (není přítomna konsolidace ani alveolární exsudát, je jen mírné množství sputa a mírné zvýšení leukocytů)

* pnuemonitidy - neinfekční pneumonie 
* lipoidní pneumonie - po aspiraci oleje, benzínu

== Klinické projevy ==

'''Kašel''' - z počátku suchý, někdy přechází v produktivní (sputum purulentní / rezavé /s drobnou příměsí krve) 

dušnost (tachypnoe) 

horečky nad 38°C, pocení, zimnice 

bolesti na hrudi 


'''mimoplicní:''' 
* celková schvácenost 
* bolesti hlavy, kloubů, svalů, dyspepsie, postižení jater, srdce, splenomegalie, anémie, herpes labialis 


'''komplikace: '''
* běžná pleuritida, výpotek až empyémem (musí se drénovat!) 
* při abscesech, gangrénách destrukce plicní tkáně, hojí se jizvou 
* při nedostatečné fibrinolýze - indurativní pneumonie s fibrózou
* bronchopulmonální píštěl
* bronchiektázie
* někdy bakteriémie, až ARDS
* vznik metastatických abscesů, např. v mozku -> pneumokoková meningitida, endokarditida

== Diagnostika ==
'''anamnéza''' - proběhlé respirační infekce, i v okolí (rodina, práce), cestovatelská anamnéza 


'''Fyzikální vyšetření:''' 
* může být lokalizovaný zkrácený poklep 
* trubicové/sklípkové dýchání s přízvučnými vlhkými chrůpky, někdy krepitus 
* u výpotku dýchání oslabené až neslyšné, nad výpotkem kompresivní dýchání, poklep bubínkový 

'''Laboratoř:''' - zvýšené CRP, FW, prokalcitonin, LEU (/posun doleva, nad 15% nesegmentovaných leukocytů)

'''moč:''' pneumokokový (a legionelový)  antigen v moči

'''RTG:''' zásadní vyšetření (zadopřední i boční projekce) 

má význam pro dif.dg, pro upřesnění charakteru nebo rozsahu, obraz se v průběhu mění
* segmentální 
* lobární 
* alární 
* intersticiální 
* abscedující 
* bronchopneumonie


'''bronchoskopie:''' je indikována při podezření na jiné onemocnění, nebo k provedení cílených odběrů, nebo u nejasných RTG nálezů

'''Mikrobiologické testy:'''
* '''sputum''' - není úplně přínosné, obarvit dle Gramma
* '''hemokultura''' - 2x před nasazením ATB, senzitivita u febrilních stavů však není moc vysoká 
* '''serologie''' - pro určení mykoplazmových, chlamydiovýých, legionelových a virových pneumonií (průkaz IgM, IgA, IgG, nemají však význam pro iniciální ATB terapii) 
* PCR - u podezření na TBC a atypické patogeny 
* cílené odběry - u komplikovaných stavů, BAL, kartáčková biopsie, punkce výpotku...)

== Terapie ==
začíná se empirickou léčbou, úspěch lze hodnotit do dvou až tří dnů 

mělo by se začít antibiotikem s ideálním spektrem pro respirační patogeny a dobrým průnikem do plicní tkáně 

'''potencované aminopeniciliny''' (''Augmentin'') (ty působí dobře na s. pneumoniae), '''cefalosporiny II'''. generace, nebo '''makrolidy''' (při alergii na PNC)

'''fluorochinolony''' nové generace u atypických pneumonií (až 21 dní)

u závažnějších pneumonií se atb zpravidla kombinují


lehká pneumonie - p.o. aminopeniciliny, cefalosporiny II. generace (makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony na atypické původce) 

středně těžké - spíše i.v. také.. ev. + aminoglykosidy 

těžká - i.v. ko-aminopeniciliny, cefalosporiny III. gen, makrolidy, nebo i s aminoglykosidy

(cefriaxon + azitromycin pokrývá většinu)

+ podpůrná léčba - mukolytika, antitusika, analgetika, antipyretika, nebulizace, rehydratace, oxygenoterapie..

== Patologie ==
'''Bronchopneumonie'''

patří do povrchových zánětů plic, je důsledek šíření zánětu z bronchů do alveolů, postižení je ložiskové,  skvrnitost tkáně daná nestejnoměrným stadiem postižení, s přítomností zánětlivého exsudátu, objevuje se výrazné prosáknutí a překrvení plíce, kapénky hnisu, septa jsou beze změn, u déletrvající bronchogenní organizace exsudátu dochází ke karnifikaci plic (indurativní pneumonie) 


'''Lobární pneumonie'''= krupózní, fibrinózní pneumonie

povrchový plicní zánět, většinou s. pneumoniae, rovnoměrné postižení celého laloku/křídla, je vyplněn hnisem, provázené fibrinoidní pleuritidou, bronchopulmonální lymfadenitidou 

klasická 4 stadia se vyskytovaly v éře před ATB, nyní se může progrese při včasné léčbě včas zastavit
* '''I. stádium zánětlivé kongesce (edém)''' - během prvních 24 hodin, vlhká překrvená plíce, dilatace kapilár, alveolární edém 
* '''II. stádium červené hepatizace''' - do 48 hodin, velmi tuhá, nevzdušná plíce, načervenalá připomíná játra, dilatace kapilár, erytrocyty, hustá síť fibrinu, četné neutrofily 
* '''III. stádium šedé hepatizace''' - nevzdušná šedá plíce, anemizace stlačením kapilár v septech fibrinovým exsudátem (+ makrofágy), ERY jsou lyzované 
* '''IV. stádium resoluce''' - (znovuzkapalnění) 8. - 9. den tvorba Ig, snížení teploty, úleva. aktivace plazminogenu (rozpuštění fibrinu) 


'''Nehnisavé infekční intersticiální pneumonie - atypické pneumonie'''

zánět je hlavně ve stěnách alveolů septa jsou edematózní a rozšířená s lymdoplazmocelulárními infiltráty, infekční poškození pneumocytů vede k tvorbě hyalinních blanek (tapetují vnitřek alveolu), až ARDS, přichycení mikrobů na respirační epitel, následující nekrózou a zánětlivou odpovědí, predisponující pro sekundární infekci, ložiskové postižení nebo celých laloků, červenomodrá městnavá ložiska, většinou se vyhojí ad integrum, někdy plicní fibróza




[[category:Infekce]] 
[[category:Pneumologie]]
[[category:Interna]]