Perorální antidiabetika

Z KulanWiki

Verze z 1. 3. 2015, 10:40

ovlivňují sekreci, nebo rezistenci

udle doporučení se nemá dávat nejdříve dieta, ale rovnou metformin

v druhé linii sulfonylurea

dále inkretinová terapeutika (ev. předtím ještě pioglitazon)

Metformin

(Glucophage, Siofor) 500 - 3.000 mg/den)

skupina biguanidy (ve které je jediný používaný)

lék 1. volby u DM 2, měli by ho mít všichni diabetici, kteří nemají KI (i ti co jsou na inzulinoterapii)

začít 500mg 1x denně, při dobré toleranci navýšit za 2 týdny na 1-0-1, standardní dávka 1000mg 1-0-1

Mechanismus účinku není přesně znám, zvyšuje senzitizaci, zvyšuje vychytávání glukózy v periferiích, euglykemizující

nestimuluje uvolňování insulinu, ale za přítomnosti insulinu snižuje výdej glukózy z jater (zbytkový inzulín je nezbytný)

zvyšuje utilizaci glukózy v kosterním svalstvu a tukových buňkách

snižuje se tím spotřeba insulinu

jediné PAD s prokázaným příznivým efekt na KVO mortalitu a morbiditu

nežádoucí účinky - nevolnost, meteorismus, průjem, (lepší toleranci má při prodlouženém uvolňování - XR) možnost vzniku laktátové acidózy

(měl by být vysazen 48 hodin před chirurgickým zákrokem, nebo podáním kontrastní iodové látky)

kontraindikace

• snížená funkce ledvin (snížená eliminace) - CKD 3-4 (při malém zhoršení - dehydratace, infekce.. hrozí laktátová acidóza)
• snížená funkce jater (snižuje se utilizace laktátu)
• závažné srdeční selhávání (NYHA III - IV) nebo jiné onemocnění s těžkou tkáňovou hypoperfuzí, hrozí rozvoj laktátové acidózy

Deriváty sulfonylurey

senzibilizace B-buněk vůči fyziologickým sekrečním podnětům -> sekretogoga

SUR receptor na beta-buňkách

snížením propustnosti membrány pro K⁺ -> kalium nemůže opouštět buňku, nasává se kalcium do buňky, až se granule uvolňují dojde k výdeji insulinu

organizmus proto musí být schopný produkovat alespoň nějaký insulin

u MODY postačují výrazně nižší dávky než u DM 2

NÚ: jsou hypoglykemizující, nesnižují inzulinovou rezistenci a zvyšují hmotnost (měly by se dávat až jako 2. volba spolu s metforminem)

časté interakce s jinými léky (sulfonamidy, analgetika-antiflogistika)

deriváty sulfonylmočoviny III. generace: (mají nižší riziko hypoglykemií než předešlé generace), většinou 1. volba

• glimepirid (Oltar)(3 mg)
• gliklazid (Diaprel)(60 mg), diaprel 2x denně, diaprel MR 1x denně

• gliquidon (Glurenorm) - dobrý u renální insuficience
• glipizid (Minidiab) (30 mg /den) - 2. generace (= vstupuje do enterohepatální cirkulace, realtivně vyšší riziko hypoglykemií)

Glinidy

inzulínová sekretogoga nesulfonylureového typu

kratší poločas, 3x denně (stimulace sekrece je tak fyziologičtější, nemělo by být tolik hypoglykemických komplikací ani hmotnostní přírůstek)

podávají se před hlavními jídly, vhodná kombinace s metforminem

repaglinid, nateglinid

Thiazolidindiony: (glitazony)

pioglitazon (Actos, Competact) 15 - 45 mg (1x denně)

zvyšuje citlivost kosterního svalstva a tukové tkáně k insulinu, což je zásadní u pacientů, kteří mají zvýšenou insulinovou resistenci (metabolický syndrom)

působí jako agonisté na receptoru PPARgama (peroxisom proliferator-activated receptor, subtyp gama) který reguluje transkripci, vede ke zvýšené expresi transportního proteinu pro glukózu GLUT 4 a aktivací postreceptorových dějů

předpokládá se jejich protektivní efekt na cévní stěnu (snižuje koncentraci TAG v séru)

léčba je indikována v kombinaci s léky předchozích skupin

je možný i současně s podáváním insulínu (opatrně)

efekt je velmi dlouhodobý (3 - 6 měsíců) při nasazení, i vysazení (dloho se důe HbA1c nepozná že pacient lék přestal brát)

Nežádoucí účinky:

• zvýšený výskyt srdečního selhání (kvůli retenci vody)
• zvýšení tělesné hmotnosti (retence vody)
• zvýšený výskyt fraktur u postmenopauzálních žen (osteoporóza)

KI srdečním selháváním kteréhokoliv stupně, neobjasněná hematurie nebo ca močového měchýře anamn.

Inkretinová léčba

inkretinový efekt = glukóza podaná i.v. zvýší inzulinémii méně než podaná p.o., dáno GIT hormony, jejichž deriváty jsou tyto farmaka

zvyšují sekreci inzulínu (ale jen při hyperglykémii) + snižují sekreci glukagonu

prakticky nehrozí riziko hypoglykemie

příznivý efekt na glykémii i na tělesnou hmotnost (vhodné pro pacienty s obezitou)

kombinace s metforminem je dobrá

přirozené inkretiny:

• GLP-1 (glukagon-like-peptid 1)
• GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide)

oba jsou rychle rozkládány DPP-4 (dipeptidyl-peptidáza)

1. analoga GLP-1 - zatím pouze parenterálně

• exenatid
• liraglutid (viktóza)

2. Gliptiny - inhibice DPP-4

• sitagliptin
• vildagliptin

zvyšují přežívání a proliferaci beta-buněk

lze použív jako kombinace s ostatními PADy i inzulínem (i v monoterapii při KI metforminu)

NÚ - GIT obtíže

Inhibitory alfa glukosidázy

akarbóza

tetrasacharid, který zpomaluje, případně snižuje vstřebávání glukózy ve střevním epitelu

používají se okrajově

NÚ: meteorismus, průjmy vznikající následkem setrvání oligosacharidů ve střevě a jejich zkvašením střevními bakteriemi

nově inhibitory zpětného vychytávání glukózy z primární moči