Patologie glomerulů

Z KulanWiki

Imunitně způsobené glomerulonefritidy

účastní se na většině primárních glomerulonefrit a mnoha sekundárních

Ig s nebo bez komplementu, někdy se významně účastní i buněčně zprostředkovaná imunita

1. poškození důsledkem depozit komplexů antigen-Ig cirkulujících v krvi

2. poškození důsledkem in situ imunokomplexy (Ig reagující na antigeny v glomerulu)

Nefritidy způsobené cirkulujícími imunokomplexy

(typ III imunosensitivita)

antigeny jsou neglomerulárního původu, endogenní (SLE) nebo exogenní (streptokoky, HBV, plazmodia, treponemy)

imunokomplexy jsou zachyceny glomerulem, tam způsobují poškození (leukocyty, někdy s aktivací komplementu)

dochází k leukocytárnímu infiltrátu (exsudaci) do glomerulu a možné proliferaci buněk endotelu, mesangia a parietálnch epiteliálních buněk.

Na elektronovém mikroskopu jsou vidět imunokomplexy jako elektron denzní depozita na alespoň jedné z těchto lokací: (při imunoflorescenci Ig-Ig nebo Ig-komplement, jsou vidět jako granulární depozita)

• v mesangiu
• mezi endoteliálnímu buňkami a bazální membránou (subendoteliální depozita)
• mezi vnějším povrchem BM a podcyty (subepiteliální depozita)

Většinou dojde k rozkladu a fagocytóze (leukocyty, buňky mesangia) imunokomplexů, zánět pomine (post-strptokoková nebo jiná akutní infekční glomerulonefritida) pokud je však jejich přísun příliš velký a nebo dlouhodobý, může přejít do chronické formy

Glomerulonefritida způsobená in situ imunokomplexy

Ig reagují přímo proti antigenům v glomerulu

Typickým příkladem je Glomerulonefritida s protilátkami proti bazální membráně glomerulů

v membráně glomerulů typicky na α-3 kolagenu IV

někdy zkřížená reaktivita mezi antigeny plicních alveolů, vedoucí k současnému postižení plic a ledvin (Goodpasteurův sy)

imunoflorescenční komplexy vytváří Lineární depozita (důležité pro diagnostiku)

sice pouze asi 1% všech glomerulonefritid, následky však můžou být velice závažné

vážné poškození glomerulů se srpky a vývoj klinických syndromů rychle progredující glomerulonefritidy

Ig mohou reagovat proti antigenům, které se usadí v glomerulech (membranózní nefropatie)

DNA s afinitou k strukturám GBM, bakteriální produkty (endostreptosin), velké agregáty Ig v mesangiu

většinou granulární depozita na imunoflorescenci

Glomerulonefritidy způsobené buěčnou imunitou

sensitizované T-lymfocyty

může být tam, kde imunoflorescence neprokáže imunokomplexy nebo jejich výskyt neodpovídá závažnosti projevů

nemůže být však ani vyloučeno při prokázání imnuokomplexů

Mechanizmy imunního poškození glomerulů

hlavní cesta poškození je prostřednictvím aktivace komplementu (hlavně C5a) a recruitment neutrofilů a monocytů

neutrofily vylučují proteázy poškozující GBM a vylučují také ROS (poškozují buňky) a ikosanoidy, které se uplatňují při snížení GFR

poškození komplementem pravděpodobně přes C5-C9 lytický komplex atakující membránu (poškozuje membrány a stimuluje mesangiální a epiteliální buňky k sekreci rozličných mediátorů buněčného poškození). Také zodpovědný za zvýšenou produkci TGF-β (stimulující syntézu EC matrix, ztlušťující GBM a ovlivňující její funkce).

Některé Ig jsou přímo toxické glomerulárním buňkám (může být tam, kde se nenašly žádné imnokomplexy)

• monocyty a makrofágy, po aktivaci vylučující různé biologicky aktivní molekuly
• destičky - ukládající se v glomerulu a uvolňující prostaglandiny a růstové faktory
• fibrinové deriváty, které způsobují infiltraci leukocytů a proliferaci glomerulárních buňek, následkem intraglomerulární trombózy

Jiné mechanizmy glomerulárního poškození

Poškození podocytů

• Ig proti antigenů viscerálního epitelu
• toxiny
• některé cytokiny

morfologické změny podocytů, které zahrnuje oploštění výběžků, vakuolizace a odloučení buněk z GBM, vše vedoucí k proteinurii (především alterace diafragmatické membrány mezi výběžky, např mutace nefrinu, nebo podocinu)

Ztráta nefronů

dostatečné poškození nefronů sníží GFR, vedoucí ke konečnému stádiu renálního selhání

proteinurie, glomeruloskleróza (především způsobeno adaptačními procesy zbylých, funkčních glomerulů - hypertrofie, projevuje se kapilární hypertenze)