Nádory štítné žlázy

Z KulanWiki

(Rozdíly mezi verzemi)
Přejít na: navigace, hledání
(Karcinomy štítné žlázy)
(Radiojód)
 
(Není zobrazeno 27 mezilehlých verzí.)
Řádka 1: Řádka 1:
-
== Uzly ==
+
Uzly nejsou nádory - bodová mutace, ale můžou být polyklonální
-
většinou se nezvrhnou v malignity
+
-
'''studený''' - nevychytává jód, cysta nebo adenom, 15 - 20 % riziko vzniku karcinomu
+
cca 5% uzlů je maligních
-
'''horký''' - vychytává jód, většinou benigní, v 50 % autonomní
+
mikrokarcinom je pořád ještě karcinom (ale mikrokarcnom se už často neřeší totální tyreoidektomií, více se sleduje)
-
'''polynodální''' - pokud je uzlů více
+
uzel = diskrétní léze ŠŽ, odlišná od okolního parenchymu
-
benigní jsou spíše pomalu rostoucí, hladké, měkké, bez fixace, izoechogenní s nízkou perfuzí uvnitř, spíše v polynodózní strumě u starších žen
+
částečně degenerativní proces, více ve stáří
-
pro Dg. jestli nejde o malignitu stejně FNAB
+
u mladých je solitární uzel vždy podezřelý
 +
> 90%  karcinomů jsou studené uzly
 +
 +
cca 90 % studených uzlů jsou benigní
 +
 +
u horkých uzlů může být možné jejich zničení radiojódem tak, že zbytek žlázy přežije
 +
 +
Thyreoglobulin - vlastně tumor marker, ale bývá zvýšený i u strumy, u zánětů, je to marker destrukce buněk
== Benigní ==
== Benigní ==
benigních je 10x víc než maligních, častěji u mužů  
benigních je 10x víc než maligních, častěji u mužů  
Řádka 22: Řádka 28:
různé mikroskopické úpravy (makrofolikulární, mikrofolikulární, trabekulární)  
různé mikroskopické úpravy (makrofolikulární, mikrofolikulární, trabekulární)  
-
pokud funkiční, tak '''toxický adenom - Plummerova choroba'''
+
pokud funkční, tak '''toxický adenom - Plummerova choroba'''
-
'''Onkocytární adenom'''  
+
'''Onkocytární adenom''' - objemná eozinofilní granulovaná cytoplazma, velké množství mitochondrií, excentrické jádro, nápadný nukleolus
-
objemná eozinofilní granulovaná cytoplazma, velké množství mitochondrií, excentrické jádro, nápadný nukleolus
+
'''Hurtleho adenom''' - oxyfilní granulární cytoplasma
 +
== Karcinomy štítné žlázy ==
 +
cca 1200 ročně v ČR
 +
jen 2 % všech kacrinomů
-
'''Hurtleho adenom''' - oxyfilní granulární cytoplasma
 
-
 
-
== Karcinomy štítné žlázy ==
 
vznikají z folikulárních i parafolikulárních c-bb  
vznikají z folikulárních i parafolikulárních c-bb  
zásadní pro rozlišení od adenomu je narušení pouzdra  
zásadní pro rozlišení od adenomu je narušení pouzdra  
-
pro vznik predisponují genetické faktory a ozáření
+
rizikový faktor ozáření krku, pozitivní rodinná anamnéza na medulární karcinom, MEN1
 +
 
 +
při zvětšneé krční uzlině je podezření na Ca ŠŽ
produkce hormonů většinou ovlivněna není, někdy do krve uvolňují tyreoglobulin
produkce hormonů většinou ovlivněna není, někdy do krve uvolňují tyreoglobulin
Řádka 48: Řádka 56:
* nediferencovaný - lokální odstranění pro zmírnění obtíží (paliativní léčba), radio/chemo terapie + subst. léčba  
* nediferencovaný - lokální odstranění pro zmírnění obtíží (paliativní léčba), radio/chemo terapie + subst. léčba  
 +
Bethesda klasifikace z FNAB:
 +
* 1 - nediagnostické (v 5-10 % případů) -> zopakovat FNAB (ale nejdříve po 3 měsících - reaktivní a reparativní změny ztěžují interpretaci)
 +
* 2 - benigní (60-70 %) -> sledování
 +
* 3 - Atypie nejasného významu (AUS) nebo Folikulární léze nejasného významu (FLUS) -> zopakovat FNAB
 +
* 4 - Folikulární neoplázie (20 %) -> tyreoidektomie (lalok)
 +
* 5 - Suspicious (5 %) -> tyreoidektomie (totální nebo lalok)
 +
* 6 - Maligní (5 %) -> Tyreodiektomie
-
'''Papilární karcinom'''
 
-
nejčastější maligní nádor štítné žlázy (75%)  
+
Ultrazvková klasifikace TIRADS (je jich několi různých regionálních, pasuje na většinu pacientů (ale na část ne))
-
(všechny papilární jsou karcinomy, i když by to byl adenom)  
+
'''Staging''':
 +
* '''T''' - T1a (do 1 cm), T1b (1 - 2 cm), T2 (2 - 4 cm), T3a (nad 4 cm), T3b (jakákoliv velikost s minimální exttratyroidální extenzí, do měkkých tkání), T4a (prorůstání do okolních struktur - larynx, trachea, jícen, nervy), T4b (prorůstání do prevertebrální fascie, cév nebo kostí)     
 +
* '''N''' - N1a (rozšíření do sentinelové uzliny), N1b (rozšíření do krčních uzlin ukrku nebo kamkoliv jinam po těle)
 +
*'''M'''
 +
 
 +
'''
 +
=== Papilární karcinom ===
 +
nejčastější maligní nádor štítné žlázy (75%)  
především u žen středního věku (ale může být i u dětí)
především u žen středního věku (ale může být i u dětí)
-
na scinti studený, tvoří thyreoglobulin
+
rizikové faktory - Hashimoto, radiace, familiární
 +
 
 +
důležité je genetické vyšetřené (BRAF mutace), pozitivní v 50 % (menší senzitivita, vyšší specificita)
 +
 
 +
na scinti studený ( = netvoří hormony), tvoří thyreoglobulin
roste velmi pomalu
roste velmi pomalu
-
tuhý, solitární nebo multifokální, ohraničené nebo infltrující pouzdro
+
tuhý až tvrdý (na ultrazvuku lze vyloučit, pokud je nízké skóre elasticity), solitární nebo multifokální, ohraničené nebo infltrující pouzdro
matnicová jádra - oči sirotka Aničky (matnicovitá = opticky prázdný a jasný vzhled chromatinu) - dg. znak
matnicová jádra - oči sirotka Aničky (matnicovitá = opticky prázdný a jasný vzhled chromatinu) - dg. znak
-
někdy intranukleární invaginace ctoplazmy - pseudoinkluze
+
někdy intranukleární invaginace cytoplazmy - pseudoinkluze
-
psamomatózní tělíska - koncentricky kalcifikované
+
psamomatózní tělíska - laminární koncentrické kalcifikace kolem nekrotických buněk (kalcifikace mohou být viditelné na ultrazvuku)
lymfogenní lokální metastázy, prognóza není úplně špatná
lymfogenní lokální metastázy, prognóza není úplně špatná
Řádka 74: Řádka 99:
-
'''Folikulární karcinom''' (15%)
+
=== Folikulární karcinom ===
-
vznik maligním zvratem adenomu, ale hormony produkuje jen někdy
+
15%
 +
 
 +
rostou pomalu, často asymptomatické
 +
 
 +
jakmile má alespoň 2 cm, agresivita se výrazně zvyšuje
 +
 
 +
 
 +
vznik maligním zvratem adenomu (cytologicky nerozlišitelný od adenomu)
 +
 
 +
ale hormony produkuje jen někdy ( = většinou studený uzel)
malé folikuly s koloidem vypadající jako u normální štítné žlázy
malé folikuly s koloidem vypadající jako u normální štítné žlázy
Řádka 84: Řádka 118:
šedobělavý uzel  
šedobělavý uzel  
-
metastázy -> uzliny, kosti, plíce, mozek  
+
hematogenní metastázy -> uzliny, kosti (páteř), plíce, mozek  
 +
zásadní rozdělení, jeslti je invaze do cév a přes kapsulu
 +
prognóza vesměs příznivá
-
'''Anaplastický ca''' (Nediferencovaný karcinom) (3%)
+
ale často (7-23%) při dg vzdálené metastzy
 +
=== Medulární karcinom (MTC) ===
 +
(5%)
 +
 
 +
C-buňky (produkující kalcitonin)
 +
 
 +
šedavý s amyloidem hormonálního původu (produkt c-bb je prekurzorem amyloidu)
 +
 
 +
může vypadat jako papilární karcinom
 +
 
 +
produkuje kalcitonin způsobuje hypokalcémii, průjmy, oběhové poruchy
 +
 
 +
hladina kalcitoninu v krvi je ukazatel pokročilosti - norma je 10-12 pg/ml, pokud je nad 100 pg/ml, je přítomen v 100%, nad 15% pg/ml má zvýšenou pravděpodobnost distantních metastáz, pokud je nad 1000 pg/ml, je extenzivní metastatické postižní a pravděpodobně letální
 +
 
 +
sono: solidní (jen vzácně převážně cystické), kulovité, hypoechogenní, bez halo, s centrálními makrokalcifikacemi, hypervaskularizace
 +
 
 +
v 25 % '''součástí MEN II''' (pokud se MTC prokáže, měla vy se udělat genetika)
 +
 
 +
MEN IIa - většinou MTC vznikne v dětství a je izolovaný, u MEN IIb má agresivní růst
 +
 
 +
pokud je součástí MEN II, je prognóza málo dobrá, pokud není součástí MEN II, je prognóza dobrá
 +
 
 +
=== Anaplastický karcinom ===
 +
(Nediferencovaný karcinom) (3%)
ve vyšším věku (7 - 8 dekáda)  
ve vyšším věku (7 - 8 dekáda)  
Řádka 94: Řádka 153:
velice invazivní, dediferenciace více diferencovaných nádorů, p53
velice invazivní, dediferenciace více diferencovaných nádorů, p53
-
rychlá progrese a metastázy, pacient se metastáz pořádně ani nestihne dočkat, smrt do 1 roku
+
rychlá progrese a metastázy, ''pacient se metastáz pořádně ani nestihne dočkat'', smrt do 1 roku
nápadně tuhý nebo naopak měkký (nekrózy, hemoragie)
nápadně tuhý nebo naopak měkký (nekrózy, hemoragie)
Řádka 100: Řádka 159:
-
'''Medulární karcinom''' (5%)
+
'''angiosarkom štítné žlázy''' - vyskytuje se po ozáření (Černobyl...)
-
C-buňky (produkující kalcitonin)
+
== Terapie nádorů štítné žlázy ==
 +
'''Chirurgická'''
-
šedavý s amyloidem hormonálního původu (produkt c-bb je prekurzorem amyloidu)
+
Lugolizace až do operace, před lugolizací dát tyreostatika cca 1 týden
-
může vypadat jako papilární karcinom
 
-
produkuje kalcitonin způsobuje hypokalcémii, průjmy, oběhové poruchy
+
mohou časem vzniknout regeneráty, velké i jako původní žláza
-
'''součust MEN IIa (Sipple)'''
+
karcinom štítné žlázy v těhotenství možno ponechat a odoperovat po konci šestinedělí
 +
=== Supresní terapie levothyroxinem ===
 +
po totální tyreoidektomii podávání levothyroxinu jednak z důvodu substituce, ale také k supresi TSH, které je považováno za růstový faktor pro folikulární buňky.
-
'''angiosarkom štítné žlázy''' - vyskytuje se po ozáření (Černobyl...)
+
Nevýhoda je při iatrogeně navozenou hyprtyreóze, protože supresní dávky jsou vyšší než substituční, proto dávkování individuální a nutno upravovat
-
== sekundární nádory ==
+
přínos především u pacintů s vysokým rizikem recidivy nebo s metastázami (invaze tumoru, nekompletní resekce, přítomný pooperačního tyreoglobulinu, pN1 s alespoň 1 uzlinou nad 3 cm, folikulární ca s extenzivní vaskulární invazí
-
nejčastěji z plic, prsu, ledvin, maligní lymfomy
+
 +
u nízce rizikových je cílové TSH 0,5-2-0 mU/l (což je vlastně substituce)
 +
cílové TSH 0,1 - 0,5 mU/l  při tyreoglobulinu nebo stoupající protilátky
 +
 +
cílové TSH pod 0,1 pokud přetrvávají nebo jsou nové lokoregionální či vzdálené metastázy
 +
 +
studie jsou většinou na papilárních karcinomech
 +
 +
pi nadbytečné dávce riziko hypertyterózy - hyperkinetická cirkulace, chronické hemodynamické přetěžování kardiovaskulárního systému (remodelace myokardu, srdeční selhání, FiS..). riziko osteoporózy u postmenopauzálních žen, úzkostně-depresivní poruchy
 +
 +
== Radiojód ==
 +
100 m Currie = 3,7 Bq (a jeho násobky)
 +
 +
'''adjuvantní terapie''' - terapie po TTE - většinou při nádoru nad 1,5 až 2 cm
 +
 +
'''kurtivní''' - když nelze udělat TTE, při rozsevu.. dávají se větší dávky (7,4 Bq, 12 Bq..)
 +
 +
podává se v kapsli (už se nedává vypít roztok)
 +
 +
NÚ - nauzea (pomáhá cucání citrónu), tlak - tyroiditida, leukopenie (podává se pyridoxin)
 +
 +
 +
 +
léčba radiojodem 3 měsíce po kontrastu, 6 měsíců po vysazení amiodaronu
 +
 +
každé T2, T3, T4, léčba radiojodem
 +
 +
do 3 měsíců po tyreoidektomii mají všichni dostat radiojód
 +
 +
scintigraie radiojodem a akumulační test
 +
 +
pokud je akumulace nad 10% -> je zvážení reoperace
 +
 +
může se nechat pár týdnů bez substituce (nutné vysadit před podáním radiofarmaka)
 +
 +
ale lze podat thyrogen (TSH) - (ale nedávat, když by mohly být metastzy, ty se pořádně zvýrazní až při delším vysazení)
 +
 +
 +
při velkém inoperabilním nález unapomůže ani radiojód, když jsou vzdálené metastázy, vše se vychytá na krku
 +
 +
jiná dávka na nádor (ablační) než dávka jen na uzel (před radiojodem pro toxický uzel nemusí být předtím tyreostatika)
 +
 +
 +
nelze použít na medulární ca (ten radiojod neakumuluje)
 +
 +
po terapii (po léčebné dávce jódu) opět celotělový scan (kvůli metastázám) každé 2 roky
 +
 +
== sekundární nádory ==
 +
nejčastěji světlobuněčný karcinom ledviny, ca prsu, ca plic, maligní lymfomy
-
[[category:Nádory]]  
+
[[category:Onkologie]]
[[category:Endokrinologie]]
[[category:Endokrinologie]]

Aktuální verze z 22. 11. 2023, 14:03

Uzly nejsou nádory - bodová mutace, ale můžou být polyklonální

cca 5% uzlů je maligních

mikrokarcinom je pořád ještě karcinom (ale mikrokarcnom se už často neřeší totální tyreoidektomií, více se sleduje)

uzel = diskrétní léze ŠŽ, odlišná od okolního parenchymu

částečně degenerativní proces, více ve stáří

u mladých je solitární uzel vždy podezřelý

> 90% karcinomů jsou studené uzly

cca 90 % studených uzlů jsou benigní

u horkých uzlů může být možné jejich zničení radiojódem tak, že zbytek žlázy přežije

Thyreoglobulin - vlastně tumor marker, ale bývá zvýšený i u strumy, u zánětů, je to marker destrukce buněk

Obsah

Benigní

benigních je 10x víc než maligních, častěji u mužů


Folikulární adenom - vazivově opouzdřený

tlaková atrofie okolního parenchymu

různé mikroskopické úpravy (makrofolikulární, mikrofolikulární, trabekulární)

pokud funkční, tak toxický adenom - Plummerova choroba


Onkocytární adenom - objemná eozinofilní granulovaná cytoplazma, velké množství mitochondrií, excentrické jádro, nápadný nukleolus

Hurtleho adenom - oxyfilní granulární cytoplasma

Karcinomy štítné žlázy

cca 1200 ročně v ČR

jen 2 % všech kacrinomů

vznikají z folikulárních i parafolikulárních c-bb

zásadní pro rozlišení od adenomu je narušení pouzdra

rizikový faktor ozáření krku, pozitivní rodinná anamnéza na medulární karcinom, MEN1

při zvětšneé krční uzlině je podezření na Ca ŠŽ

produkce hormonů většinou ovlivněna není, někdy do krve uvolňují tyreoglobulin

diferencované (papilární + folikulární) jsou typicky stimulovatelné TSH a mají schopnost vychytávat jód (i terapeuticky radioaktivní)

terapie:

  • diferencovaný (papilární/folikulární) menší bez invaze - lobektomie (+ subst. léčba)
  • diferencovaný (papilární/folikulární) přes 2 cm s invazí - thyreidektomie + subst. léčba, případně radioterapie
  • nediferencovaný - lokální odstranění pro zmírnění obtíží (paliativní léčba), radio/chemo terapie + subst. léčba

Bethesda klasifikace z FNAB:

  • 1 - nediagnostické (v 5-10 % případů) -> zopakovat FNAB (ale nejdříve po 3 měsících - reaktivní a reparativní změny ztěžují interpretaci)
  • 2 - benigní (60-70 %) -> sledování
  • 3 - Atypie nejasného významu (AUS) nebo Folikulární léze nejasného významu (FLUS) -> zopakovat FNAB
  • 4 - Folikulární neoplázie (20 %) -> tyreoidektomie (lalok)
  • 5 - Suspicious (5 %) -> tyreoidektomie (totální nebo lalok)
  • 6 - Maligní (5 %) -> Tyreodiektomie


Ultrazvková klasifikace TIRADS (je jich několi různých regionálních, pasuje na většinu pacientů (ale na část ne))

Staging:

  • T - T1a (do 1 cm), T1b (1 - 2 cm), T2 (2 - 4 cm), T3a (nad 4 cm), T3b (jakákoliv velikost s minimální exttratyroidální extenzí, do měkkých tkání), T4a (prorůstání do okolních struktur - larynx, trachea, jícen, nervy), T4b (prorůstání do prevertebrální fascie, cév nebo kostí)
  • N - N1a (rozšíření do sentinelové uzliny), N1b (rozšíření do krčních uzlin ukrku nebo kamkoliv jinam po těle)
  • M

Papilární karcinom

nejčastější maligní nádor štítné žlázy (75%)

především u žen středního věku (ale může být i u dětí)

rizikové faktory - Hashimoto, radiace, familiární

důležité je genetické vyšetřené (BRAF mutace), pozitivní v 50 % (menší senzitivita, vyšší specificita)

na scinti studený ( = netvoří hormony), tvoří thyreoglobulin

roste velmi pomalu

tuhý až tvrdý (na ultrazvuku lze vyloučit, pokud je nízké skóre elasticity), solitární nebo multifokální, ohraničené nebo infltrující pouzdro

matnicová jádra - oči sirotka Aničky (matnicovitá = opticky prázdný a jasný vzhled chromatinu) - dg. znak

někdy intranukleární invaginace cytoplazmy - pseudoinkluze

psamomatózní tělíska - laminární koncentrické kalcifikace kolem nekrotických buněk (kalcifikace mohou být viditelné na ultrazvuku)

lymfogenní lokální metastázy, prognóza není úplně špatná

desetileté přežití přes 90%


Folikulární karcinom

15%

rostou pomalu, často asymptomatické

jakmile má alespoň 2 cm, agresivita se výrazně zvyšuje


vznik maligním zvratem adenomu (cytologicky nerozlišitelný od adenomu)

ale hormony produkuje jen někdy ( = většinou studený uzel)

malé folikuly s koloidem vypadající jako u normální štítné žlázy

hřibovité (?) invaze do cév, pouzdra, expanzivní růst (znaky malignity)

šedobělavý uzel

hematogenní metastázy -> uzliny, kosti (páteř), plíce, mozek

zásadní rozdělení, jeslti je invaze do cév a přes kapsulu

prognóza vesměs příznivá

ale často (7-23%) při dg vzdálené metastzy

Medulární karcinom (MTC)

(5%)

C-buňky (produkující kalcitonin)

šedavý s amyloidem hormonálního původu (produkt c-bb je prekurzorem amyloidu)

může vypadat jako papilární karcinom

produkuje kalcitonin způsobuje hypokalcémii, průjmy, oběhové poruchy

hladina kalcitoninu v krvi je ukazatel pokročilosti - norma je 10-12 pg/ml, pokud je nad 100 pg/ml, je přítomen v 100%, nad 15% pg/ml má zvýšenou pravděpodobnost distantních metastáz, pokud je nad 1000 pg/ml, je extenzivní metastatické postižní a pravděpodobně letální

sono: solidní (jen vzácně převážně cystické), kulovité, hypoechogenní, bez halo, s centrálními makrokalcifikacemi, hypervaskularizace

v 25 % součástí MEN II (pokud se MTC prokáže, měla vy se udělat genetika)

MEN IIa - většinou MTC vznikne v dětství a je izolovaný, u MEN IIb má agresivní růst

pokud je součástí MEN II, je prognóza málo dobrá, pokud není součástí MEN II, je prognóza dobrá

Anaplastický karcinom

(Nediferencovaný karcinom) (3%)

ve vyšším věku (7 - 8 dekáda)

velice invazivní, dediferenciace více diferencovaných nádorů, p53

rychlá progrese a metastázy, pacient se metastáz pořádně ani nestihne dočkat, smrt do 1 roku

nápadně tuhý nebo naopak měkký (nekrózy, hemoragie)


angiosarkom štítné žlázy - vyskytuje se po ozáření (Černobyl...)

Terapie nádorů štítné žlázy

Chirurgická

Lugolizace až do operace, před lugolizací dát tyreostatika cca 1 týden


mohou časem vzniknout regeneráty, velké i jako původní žláza

karcinom štítné žlázy v těhotenství možno ponechat a odoperovat po konci šestinedělí

Supresní terapie levothyroxinem

po totální tyreoidektomii podávání levothyroxinu jednak z důvodu substituce, ale také k supresi TSH, které je považováno za růstový faktor pro folikulární buňky.

Nevýhoda je při iatrogeně navozenou hyprtyreóze, protože supresní dávky jsou vyšší než substituční, proto dávkování individuální a nutno upravovat

přínos především u pacintů s vysokým rizikem recidivy nebo s metastázami (invaze tumoru, nekompletní resekce, přítomný pooperačního tyreoglobulinu, pN1 s alespoň 1 uzlinou nad 3 cm, folikulární ca s extenzivní vaskulární invazí

u nízce rizikových je cílové TSH 0,5-2-0 mU/l (což je vlastně substituce)

cílové TSH 0,1 - 0,5 mU/l při tyreoglobulinu nebo stoupající protilátky

cílové TSH pod 0,1 pokud přetrvávají nebo jsou nové lokoregionální či vzdálené metastázy

studie jsou většinou na papilárních karcinomech

pi nadbytečné dávce riziko hypertyterózy - hyperkinetická cirkulace, chronické hemodynamické přetěžování kardiovaskulárního systému (remodelace myokardu, srdeční selhání, FiS..). riziko osteoporózy u postmenopauzálních žen, úzkostně-depresivní poruchy

Radiojód

100 m Currie = 3,7 Bq (a jeho násobky)

adjuvantní terapie - terapie po TTE - většinou při nádoru nad 1,5 až 2 cm

kurtivní - když nelze udělat TTE, při rozsevu.. dávají se větší dávky (7,4 Bq, 12 Bq..)

podává se v kapsli (už se nedává vypít roztok)

NÚ - nauzea (pomáhá cucání citrónu), tlak - tyroiditida, leukopenie (podává se pyridoxin)


léčba radiojodem 3 měsíce po kontrastu, 6 měsíců po vysazení amiodaronu

každé T2, T3, T4, léčba radiojodem

do 3 měsíců po tyreoidektomii mají všichni dostat radiojód

scintigraie radiojodem a akumulační test

pokud je akumulace nad 10% -> je zvážení reoperace

může se nechat pár týdnů bez substituce (nutné vysadit před podáním radiofarmaka)

ale lze podat thyrogen (TSH) - (ale nedávat, když by mohly být metastzy, ty se pořádně zvýrazní až při delším vysazení)


při velkém inoperabilním nález unapomůže ani radiojód, když jsou vzdálené metastázy, vše se vychytá na krku

jiná dávka na nádor (ablační) než dávka jen na uzel (před radiojodem pro toxický uzel nemusí být předtím tyreostatika)


nelze použít na medulární ca (ten radiojod neakumuluje)

po terapii (po léčebné dávce jódu) opět celotělový scan (kvůli metastázám) každé 2 roky

sekundární nádory

nejčastěji světlobuněčný karcinom ledviny, ca prsu, ca plic, maligní lymfomy

Osobní nástroje