Ledvinné kameny

Z KulanWiki

(Rozdíly mezi verzemi)
Přejít na: navigace, hledání
 
(Není zobrazeno 23 mezilehlých verzí.)
Řádka 1: Řádka 1:
-
Urolitiáza kdekoliv v močových cestách, nejčastěji se formuje v pánvičce
+
urolithiáza = přítomnost kamenů v močových cestách
-
většinou asymptomatické, při průchodu uretrem může být patrna hematurie, kolikovitá bolest vyzařující do rozkroku
+
kdekoliv, nejčastěji se formuje v pánvičce
-
při průchodu kamemu se ureter začne stahovat - snaží se kámen vypudit
+
častěji u mužů
-
stahy ureteru mohou dráždit n. genitofemoralis, uložený za ureterem -> vyzařování do vnitřní strany stehna, skrota, velkých pysků..
+
* bolest - renální kolika, nefralgie s propagací do okolí
 +
* mikční obtíže
 +
* nález v moči (hematurie, leukocyturie)
 +
* celkové a vegetativní příznaky (pocení, nauzea, zvracení, neklid, teplota, třesavka, atonie střeva)
 +
 +
většinou asymptomatické, při průchodu uretrem může být patrna hematurie, kolikovitá bolest vyzařující do rozkroku
 +
 +
při průchodu kamenu se ureter začne stahovat - snaží se kámen vypudit
 +
 +
stahy v dolní 1/3 ureteru mohou dráždit n. genitofemoralis, uložený za ureterem -> vyzařování do vnitřní strany stehna, skrota, velkých pysků..
jejich přítomnost zvyšuje náchylnost k infekcím
jejich přítomnost zvyšuje náchylnost k infekcím
-
asi 80% ledviných kamenů je složeno z kalcium oxalátu spojeného s kalcium fosfátem
+
v asi 80% jsou kameny unilaterálně, často v pánvičkách a kališích, nebo i v měchýři
-
dalších 10% je z fosforečnanu vápenatého, hořečnatého a amonného
 
-
a zbylé jsou močovinové nebo cystinové kameny  
+
'''Převaha rizikových faktorů nad inhibitory vzniku kamenů'''
 +
 
 +
'''Rizikové faktory:'''
 +
* hypersaturace moči (dehydratace..) - nejdůležitější faktor
 +
* hyperkalciurie (z nich polovina nemá hyperkalcémii)
 +
* abnormální pH moči
 +
* hyperurikosurie
 +
* hypocitráturie (průjmy, thiazidy)
 +
* hyperoxalurie (např. při poruchách resorpce tuků)
 +
* cystinurie (vrozený defekt enzymu tubulů)
 +
* infekce, poškození sliznice, vývojové anomálie, stenózy, vezikouretrální reflux
 +
 
 +
'''inhibitory vzniku kamenů:'''
 +
* citrát
 +
* magnézium
 +
* Tamm-Horsfall protein
 +
* osteopontin, pyrofosfát, mukopolysacharidy, difosfonáty, glykoprotein nefrokalcin
 +
 
 +
 
 +
'''Kameny:'''
 +
* oxalátové - kalcium oxalátu spojeného s kalcium fosfátem - černé až tmavě hnědé, RTG kontrastní
 +
* fosfátové - bílé, RTG kontrastní, vznik v alkalické moči
 +
* struvity - (magnezium-amonium-kalcium)fosfátové - vílé RTG kontrastní vznik v alkalické moči při infekcí horních cest močových (především ureu štěpící proteus vulgaris a stafylokoky predisponují ke vzniku kamenů
 +
: příležitostně vede vysrážení solí k formaci kalikulu tvaru jeleního parohu, masivní velikost
 +
* urátové - červenohnědé, RTG nekontrastní, acidická moči (moč lze alkalizovat a rozpustit je) + hyperurikémie (dna)
 +
* cystinové kameny - žluté, RTG nekontrastní acidická moč
vždy je ale přítomna organická matrix mukoproteinů, tvořící asi 2,5% váhy kamenů  
vždy je ale přítomna organická matrix mukoproteinů, tvořící asi 2,5% váhy kamenů  
-
nejzásadnějším mechanizmem je zvýšená koncentrace moči, ve které se vysráží jednotlivé složky
 
-
50% pacientů s hyperkalciurií nemá hyperkalciémii (většinou se vápník ve velkých množstvích absorbuje ze střeva a rychle se vyloučí močí
+
Obecná metafylaxe:
 +
* dostatek tekutin
 +
* odstranění litiázy
 +
* úprava životosprávy
 +
* omezení soli
 +
* omezení živočišné bílkoviny
 +
* sanace infekce
-
5 - 10% hyperkalciémii má (hyperPTH, intoxikace vitaminem D, sarkoidóza)  
+
== Diagnostika ==
 +
* anamnéza, Azraeliho hmat, tapottment
 +
* sono + nativní RTG vleže (posouzení tvaru, velikosti, uložení ledvin, přítomnost kontrastního stínu v průběhu cest)
 +
* dále CT (většinou stačí nekontrastní, low-dose u neobézních)
 +
* (ev. IVU (to už velmi výjimečně), UPG, CT, DSL)
 +
* lab: moč + sediment, ev. kultivace + citlivost, KO, biochemie (urea, kreatinin, kys. močová)
-
vysoké pH podporuje krystalizaci kalciových fosfátů
+
== Dif. Dg ==
 +
* NPB
 +
** cholecystitis
 +
** divertikulitis
 +
** pankreatitis
 +
** ileus
 +
** appendicitis
 +
** gynekologické onemocnění (GEU)
 +
* vertebrogenní algický syndrom
 +
* trauma
 +
* infarkt ledviny
 +
* akutní orchalgie
 +
* akutní obstrukce močových cest jiné etiologie
 +
* tumor, infekce močových cest, koagulopatie
 +
== Terapie ==
 +
'''Akutně'''
 +
* analgetika, spazmolytika (metamizol)
 +
* hydratace
 +
cca 40% kamenů (do průměru 4 mm) odejde spontánně
-
u struvitů - magnezium-amonium fosfátových kamenů je příčinou trvale alkalická moč spojené s infekcí horních cest močových
+
zbytek LERV extrakorporální litotrypsií rázovou vlnou, případně endoskopicky - transureterální, perkutánní (chirurgicky výjimečně)
-
především ureu štěpící proteus vulgaris a stafylokoky predisponují ke vzniku kamenů
+
při akutní renální kolice neotálet, nesondovat, nerelokovat, hrozí zapadnutí konkrementu do dolního kalichu se zhoršenými vyhlídkami na extrakci a zvýšeným rizikem reziduální litiázy s recidivou) -> LERV, čím dříve tím lépe (po 24 hodinách se kámen začíná zanořovat do ureterální sliznice („impacted stone“)
-
bakterie a uvolněné buňky tubulů můžou sloužit jako základ kamenů
 
-
dna, leukémie vedou ke zvášeným hladinám kyseliny močové 
+
pokud přítomna sepse, hydronefróza z obstrukce, je nutná rychlá drenáž (nefrostomie)
-
nízké pH zvyšuje pravděpodobnost vzniku kamenů z kyseliny močové
 
 +
'''Chronicky'''
-
'''inhibitory vzniku kamenů''' - Tamm-Horsfall protein, osteopontin, pyrofosfát, mukopolysacharidy, difosfonáty, glykoprotein nefrokalcin
+
50% s recidivami
 +
hydratace + dle rizikových faktorů
-
v asi 80% jsou kameny unilaterálně, často v pánvičkách a kališích, nebo i v měchýři
+
* hyperkalciurie -> snížení příjmu vápníku, soli
 +
* hyperurikemie -> restrikce masa, alopurinol, hydrochlorthiazid, snížení vápníku
 +
* hyperoxalurie -> nízkošťavelová dieta - nejíst tolik špenát, oříšky, čaj, kávu, rebarboru
 +
* struvity -> antibiotická terapie
 +
* cystinurie -> extrémní přívod tekutin (k uremii 4l/24hod), alkalizace bikarbonátem, ev. penicilamin
 +
 
 +
tiazidová diuretika snižují kalciurii, snižují renální exkreci oxalátů
 +
== LERV ==
 +
litotripsie extrakorporální rázovou vlnou
 +
 
 +
metoda volby pro odstraňování RTG kontrastních kamenů < 20 mm (< 300 mm<sup>2</sup>) v proximálním ureteru (ve středním a distálním je rovnocenou volbou URS)
 +
 
 +
u větších kamenů vhodné se stentem
 +
 
 +
 
 +
 
 +
pracoviště + ovladovna (k ochraně personálu před RTG zářením při zaměřování)
 +
 
 +
litotrypsor - zaměřovací stůl, vodárna, generátor rázových vln
 +
* elektromagnetický - nejsilnější
 +
* elektrohydraulický - starší
 +
* piezoelektrický - nejnovější, nejslabší
 +
 
 +
 
 +
 
 +
'''Rázová vlna'''
 +
 
 +
šíří se ve vodném prostředí, má neharmonickou a nelineární tlakovou charakteristiku. Je aperiodická a její významnou vlastností je prudký nárust tlaku ve velmi krátkém čase. Nepoměr mezi velikostí pozitivní a negativní vlny je důležitý. Pozitivní vlna působí po průniku měkkými tkáněmi těla destruktivně na konkrement, který má vysokou impedanci, zatímco okolní tkáně mají impedanci blížící se vodě, nejsou tedy poškozovány a rázová vlna proniká ke konkrementu s minimální ztrátou.
 +
* '''kompresivní síla''' - směrem k povrchu konkrementu
 +
* '''tahová síla''' - směrem od zadního povrchu konkrementu a od zlomů ve struktuře
 +
* '''kavitace''' - mikroskopické bublinky na povrchu konkrementu působením rázové vlny expandují a pak kolabují. Vzniká tak drobný proud tekutiny, který vytváří na povrchu konkrementu tlak, a tak vznikají drobné krátery. Kavitační efekt eroduje povrch konkrementu, splýváním drobných jamek dochází k fragmentaci.
 +
 
 +
 
 +
'''KI LERV''' - těhotenství, nekorigované koagulopatie (relativní KI u pacientů u kterých se dá předpokládat spontánní odchod a u kamenů v hypofunkční ledvině, aneuryzma/kalcifikace cév v blízkosti kamenu
 +
 
 +
 
 +
'''před zákrokem'''
 +
* aktuální nefrogram, IVU, příp. spirální CT
 +
* APTT, Quick
 +
* kultivační vyš. moči(při pozitivním nálezu K+C léčba uroinfektu nejpozději 0. – 4. den po výkonu)
 +
 
 +
 
 +
na začátku RTG zaměření konkrementu, dále bez celkové anestezie, jen analgezie - výkon je bolestivý, trvá desítky minut (45 min), po výkonu nutno dostatečně zavodnit pacienta, druhý den udělat SONO, další den RTG a pak možno propustit
 +
 
 +
většinou nutno zákrok opakovat, za cca 2 týdny
-
povrch kamenů hladký nebo členitý
 
-
příležitostně vede vysrážení solí k formaci kalikulu tvaru jeleního parohu, masivní velikost (většinou magnezium-amonium fosfát)
+
'''Komplikace'''
-
[[category:Ledviny]]
+
* '''"Steinstrasse"''' - nahromadění fragmentů kamenu blokující odchod moči (konzervativní léčba, ev. chirurgická)
 +
* urosepse
 +
* infikovaná hydronefróza
 +
* renální selhání
 +
* přetrvávající hematurie
 +
[[category:Nefrologie]]
 +
[[category:Interna]]
 +
[[category:Chirurgie]]

Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:20

urolithiáza = přítomnost kamenů v močových cestách

kdekoliv, nejčastěji se formuje v pánvičce

častěji u mužů

  • bolest - renální kolika, nefralgie s propagací do okolí
  • mikční obtíže
  • nález v moči (hematurie, leukocyturie)
  • celkové a vegetativní příznaky (pocení, nauzea, zvracení, neklid, teplota, třesavka, atonie střeva)


většinou asymptomatické, při průchodu uretrem může být patrna hematurie, kolikovitá bolest vyzařující do rozkroku

při průchodu kamenu se ureter začne stahovat - snaží se kámen vypudit

stahy v dolní 1/3 ureteru mohou dráždit n. genitofemoralis, uložený za ureterem -> vyzařování do vnitřní strany stehna, skrota, velkých pysků..

jejich přítomnost zvyšuje náchylnost k infekcím

v asi 80% jsou kameny unilaterálně, často v pánvičkách a kališích, nebo i v měchýři


Převaha rizikových faktorů nad inhibitory vzniku kamenů

Rizikové faktory:

  • hypersaturace moči (dehydratace..) - nejdůležitější faktor
  • hyperkalciurie (z nich polovina nemá hyperkalcémii)
  • abnormální pH moči
  • hyperurikosurie
  • hypocitráturie (průjmy, thiazidy)
  • hyperoxalurie (např. při poruchách resorpce tuků)
  • cystinurie (vrozený defekt enzymu tubulů)
  • infekce, poškození sliznice, vývojové anomálie, stenózy, vezikouretrální reflux

inhibitory vzniku kamenů:

  • citrát
  • magnézium
  • Tamm-Horsfall protein
  • osteopontin, pyrofosfát, mukopolysacharidy, difosfonáty, glykoprotein nefrokalcin


Kameny:

  • oxalátové - kalcium oxalátu spojeného s kalcium fosfátem - černé až tmavě hnědé, RTG kontrastní
  • fosfátové - bílé, RTG kontrastní, vznik v alkalické moči
  • struvity - (magnezium-amonium-kalcium)fosfátové - vílé RTG kontrastní vznik v alkalické moči při infekcí horních cest močových (především ureu štěpící proteus vulgaris a stafylokoky predisponují ke vzniku kamenů
příležitostně vede vysrážení solí k formaci kalikulu tvaru jeleního parohu, masivní velikost
  • urátové - červenohnědé, RTG nekontrastní, acidická moči (moč lze alkalizovat a rozpustit je) + hyperurikémie (dna)
  • cystinové kameny - žluté, RTG nekontrastní acidická moč

vždy je ale přítomna organická matrix mukoproteinů, tvořící asi 2,5% váhy kamenů


Obecná metafylaxe:

  • dostatek tekutin
  • odstranění litiázy
  • úprava životosprávy
  • omezení soli
  • omezení živočišné bílkoviny
  • sanace infekce

Obsah

Diagnostika

  • anamnéza, Azraeliho hmat, tapottment
  • sono + nativní RTG vleže (posouzení tvaru, velikosti, uložení ledvin, přítomnost kontrastního stínu v průběhu cest)
  • dále CT (většinou stačí nekontrastní, low-dose u neobézních)
  • (ev. IVU (to už velmi výjimečně), UPG, CT, DSL)
  • lab: moč + sediment, ev. kultivace + citlivost, KO, biochemie (urea, kreatinin, kys. močová)

Dif. Dg

  • NPB
    • cholecystitis
    • divertikulitis
    • pankreatitis
    • ileus
    • appendicitis
    • gynekologické onemocnění (GEU)
  • vertebrogenní algický syndrom
  • trauma
  • infarkt ledviny
  • akutní orchalgie
  • akutní obstrukce močových cest jiné etiologie
  • tumor, infekce močových cest, koagulopatie

Terapie

Akutně

  • analgetika, spazmolytika (metamizol)
  • hydratace

cca 40% kamenů (do průměru 4 mm) odejde spontánně

zbytek LERV extrakorporální litotrypsií rázovou vlnou, případně endoskopicky - transureterální, perkutánní (chirurgicky výjimečně)

při akutní renální kolice neotálet, nesondovat, nerelokovat, hrozí zapadnutí konkrementu do dolního kalichu se zhoršenými vyhlídkami na extrakci a zvýšeným rizikem reziduální litiázy s recidivou) -> LERV, čím dříve tím lépe (po 24 hodinách se kámen začíná zanořovat do ureterální sliznice („impacted stone“)


pokud přítomna sepse, hydronefróza z obstrukce, je nutná rychlá drenáž (nefrostomie)


Chronicky

50% s recidivami

hydratace + dle rizikových faktorů

  • hyperkalciurie -> snížení příjmu vápníku, soli
  • hyperurikemie -> restrikce masa, alopurinol, hydrochlorthiazid, snížení vápníku
  • hyperoxalurie -> nízkošťavelová dieta - nejíst tolik špenát, oříšky, čaj, kávu, rebarboru
  • struvity -> antibiotická terapie
  • cystinurie -> extrémní přívod tekutin (k uremii 4l/24hod), alkalizace bikarbonátem, ev. penicilamin

tiazidová diuretika snižují kalciurii, snižují renální exkreci oxalátů

LERV

litotripsie extrakorporální rázovou vlnou

metoda volby pro odstraňování RTG kontrastních kamenů < 20 mm (< 300 mm2) v proximálním ureteru (ve středním a distálním je rovnocenou volbou URS)

u větších kamenů vhodné se stentem


pracoviště + ovladovna (k ochraně personálu před RTG zářením při zaměřování)

litotrypsor - zaměřovací stůl, vodárna, generátor rázových vln

  • elektromagnetický - nejsilnější
  • elektrohydraulický - starší
  • piezoelektrický - nejnovější, nejslabší


Rázová vlna

šíří se ve vodném prostředí, má neharmonickou a nelineární tlakovou charakteristiku. Je aperiodická a její významnou vlastností je prudký nárust tlaku ve velmi krátkém čase. Nepoměr mezi velikostí pozitivní a negativní vlny je důležitý. Pozitivní vlna působí po průniku měkkými tkáněmi těla destruktivně na konkrement, který má vysokou impedanci, zatímco okolní tkáně mají impedanci blížící se vodě, nejsou tedy poškozovány a rázová vlna proniká ke konkrementu s minimální ztrátou.

  • kompresivní síla - směrem k povrchu konkrementu
  • tahová síla - směrem od zadního povrchu konkrementu a od zlomů ve struktuře
  • kavitace - mikroskopické bublinky na povrchu konkrementu působením rázové vlny expandují a pak kolabují. Vzniká tak drobný proud tekutiny, který vytváří na povrchu konkrementu tlak, a tak vznikají drobné krátery. Kavitační efekt eroduje povrch konkrementu, splýváním drobných jamek dochází k fragmentaci.


KI LERV - těhotenství, nekorigované koagulopatie (relativní KI u pacientů u kterých se dá předpokládat spontánní odchod a u kamenů v hypofunkční ledvině, aneuryzma/kalcifikace cév v blízkosti kamenu


před zákrokem

  • aktuální nefrogram, IVU, příp. spirální CT
  • APTT, Quick
  • kultivační vyš. moči(při pozitivním nálezu K+C léčba uroinfektu nejpozději 0. – 4. den po výkonu)


na začátku RTG zaměření konkrementu, dále bez celkové anestezie, jen analgezie - výkon je bolestivý, trvá desítky minut (45 min), po výkonu nutno dostatečně zavodnit pacienta, druhý den udělat SONO, další den RTG a pak možno propustit

většinou nutno zákrok opakovat, za cca 2 týdny


Komplikace

  • "Steinstrasse" - nahromadění fragmentů kamenu blokující odchod moči (konzervativní léčba, ev. chirurgická)
  • urosepse
  • infikovaná hydronefróza
  • renální selhání
  • přetrvávající hematurie
Citováno z „http://kulan.cz/Ledvinn%C3%A9_kameny“
Osobní nástroje