Kardiostimulace

Z KulanWiki

Kardiostimulace

primárně k terapii symptomatických bradykardií (životnost 5-10 let)

terapeutické dráždění myokardu nadprahovými elektrickými impulzy vedoucí ke kontrakci komor

Dočasná kardiostimulace - k překlenutí akutních stavů se symptomatickou bradykardií s hypotenzí nebo šokem (např. předávkování antiarytmiky, hyperkalémie..)

• Dočasná externí - nalepené elektrody, jako stimulátor slouží defibrilátor, akutně - převozy RLP, často nutná sedace pacienta. Není tak účinná, pokud je na ni pacient závislý, je nutná okamžitá konverze na transvenózní
• Dočasná transvenózní - stimulační bipolární elektroda je zavedena shora v. jugularis nebo v. subclavia do hrotu PK, napojí se na zevní kardiostimulátor, u něho lze měnit frekvenci, aplitudu impulzu a senzitivitu.

stimulační elektroda je v PK - osa je vždy doleva, LK je aktivována podobně jako při LBBB, stimulační peaky nemusí být vůbec vysoké pokud jde o bipolární stimulaci (etimulační elektroda obsauje v sobě dva samostatné vodiče se samostatnými konci), jinak, pokud je stimulace unipolární - probíhá stimulace mezoi koncem elektrody a krabičkou přístroje

trvalá - indikace především:

• sick sinus syndrom se symptomatickou bradykardií nebo s bradykardií pod 40/min
• symptomatická bradykardie při AV blokádě II. nebo III. stupně nebo při fibrilaci/flutteru síní
• asymptomatická bradykardie pod <40/min nebo pauzy nad 3s u AV bloku III. stupně
• bifascikulární nebo trifascikulární blokáda
  • symptomatická bradykardie při trifascikulární blokádě s interkurentní úplnou AV blokádou
  • bifascikulární nebo trifascikulární blokáda s intermitentní AV blokádou II. stupně
  • aleternující blokáda Tawarových ramének
• biventrikulární kardiostimulace
• maligní vazovagální synkopa
• syndrom karotického sinu s reurentními bradykardiemi

Typy:

• jednodutinové (PS nebo PK)
  • PS - u izolované poruchy SA uzlu s norálním AV převodem, režim AAI
  • PK - u bradykardií kde nelze nastolit sinus, např. permanentní FiS, časté paroxysmy SVT - režim VVI
• dvoudutinové (PS + PK) - pokud je alespoň intermitentně zachována funkce SA uzlu, režim DDD, nebo je-li při poruše AV vedení důležité zachovat synchronizovanou kontrakci síní a komor (napč. srd. insuficience, hypertrofie myokardu)
• biventrikulární (do LK se dostane přes žílu přes sinus coronarius)

Biventrikulární kardiostimulace:

NYHA III-IV, EF<35% se širokými QRS (nad 160ms) - často LBBB, ev. dyssynchronní kontrakce

jedna elektroda je v PK, jedna nad LK (vedena cestou sinus koronarius)

je pak využita kontrakce septa

Stimulovaný QRS kompelx není tak široký jako u klasické stimulace a jeho vektor má zcela jiný tvar

finančně nákladné

Režimy:

• první znak udává stimulovanou dutinu (A - síň, V - komora, D - obojí)
• druhý znak udává dutinu ze které je snímána (sensována) elektrická aktivita (A, V, D, nebo 0 = bez sensingu)
• třetí znak udává reakci stimulátoru na sensing (T - spuštění stimulace, I - inhibice stimulace, D - obojí)
• (čtvrtý znak je pro kardiostimulátory s "rate-responsive" funkcí, indikvanou u noemocných s chronotropní inkompetencí, kdy je měněna stimulační frekvence podle aktuálních nároků organismu (R - rate resonsive), kdy k určení optimální frekvence jsou používány různé technologie (senzory pohybu těla, respirační frekvence..), u pacientů s chronotropní inkompetencí (neschopnost zvýšit frekvenci při zátěži)

komorová stimulace zvyšuje riziko vzniku nebo progrese srdečního selhání, kardiostimulátory jsou proto nastavovány tak, aby v co největší míře preferovaly spontánní depolarizaci

Elektrická kardioverze a defibrilace

ukončí běžící arytmii el. výbojem stejnosměrného proudu, který naráz depolarizuje celý myokard

defibrilace je když se ukončuje fibrilace komor

• bifázické - modernější, účinnější
  • první výboj 120J pro rektilineární typ bifázické křivky
  • 150-200J u zkosené exponenciální křivky (truncated exponential waveform)
• monofázický - rovnou nejvyšší - 360 J

kardioverzi (v krátkodobé celkové anestezii je aplikován synchronizovaný výboj, kdy přístroj automaticky detekuje QRS komplexy a vlastní výboj cílí mimo vulnerabilní fázi, aby nedošlo k indukci fibrilace komor

monofázický výboj - 200 J

bifázický výboj - 150 J

Kardiverze komorové tachykardie vyžaduj menší energii, zpravidla začínáme výbojem 50-100 J

Iplantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD

k ukončení komorových tachyarytmií

přes intrakardiální elektrodu monitoruje srdeční rytmus

využívá:

• antitachykardická stimulace (pacing) - krátkodobá velmi rychlá kardiostimulace malými výboji (např. 5 J)
• výboj (30-35 J)

sekundární prevence - po KPR pro maligní arytmii pokud nebyl příčinou IM, u pacientů s komorovou tachykardií nezvládnutelnou antiarytmiky

primární prevence - při vysokém riziku maligní arytmie, typicky EF <35%

Komplikace - malpozice elektrody:

• na EKG může být něco jiného než LBBB (RBBB), zjistitelné RTG, echo
• dále tromboembolie při malpozici, perforace myokardu

čím časnější dg malpozice, tím spíše je vhodné kardiochirurgické řešení, pokud dg až po delší době, lepší antikoagulovat, INR> 2,5