Ukázat zdroj

Ischemické postižení se nejvíce projevuje na: 
* 1. koronárních arteriích 
* 2. tepnách CNS 
* 3. tepnách DK 


'''následky:''' 

svaly - klaudikace, atrofie 

kůže + adnexa - porucha trofiky (tenká kůže, perleťový lesk, atrofie, snížení ochlupení, defekty, infekce, mykózy, snížená rychlost růstu nehtů - méně často je stříhá)
kosti - nepřímo osteomyelitida, po defektech a infekcích (distální kosti, prsty), velmi obtížná terapie 

nervy - sensorimotorická dysfunkce (pálení, bolest, tlačení, výpadek..) až sensorická neuropatie, u DM změna tonu svalstva měnící konfiguraci


'''Příčiny:'''

90% arterioskleróza (difúznější postižení cévní stěny, hyalinní skleróza, nemusí však být zúžení) (na rozdíl od aterosklerózy kdy je přítomnost ateromů, může být akutní trombóza při ruptuře plátu -> aterotrombóza)

vzácnější následky: 
* vaskulitidy 
* aneurysma 
* embolie 
* zevní útlak (vzácné, tumor stěží překoná vysoký tlak v tepenném řečišti a tepny mají silnou stěnu) 
* prorůstání tumoru 
* fibromuskulární dysplazii (akutně)
* myointimální hyperplazie (postupný vznik, např. jako následek roztažení balónkem) 


rizikové faktory: 
* věk 
* pohlaví 
* DM (7-20x vyšší riziko amputace), typicky bércové, výše moc ne
* kouření (až 7,5x vyšší Výskyt - jediný faktor ovlivnitelný
* HT (častěji u žen, ty častěji mají HT)
* porucha metabolismu lipidů 



'''KLINICKÉ PROJEVY:''' 

'''asymptomatická forma''' - klinicky latentní poškození tepen 

'''intermitentní klaudikace''' -  klidové bolesti nejsou 
(ještě se dělilo na IIa a IIb jestli je klaudikační interval více nebo méně než 200 metrů, ale důležitější je, jestli to člověka jako takového obtěžuje a chce s tím něco nechat udělat)

(klaudikace po 5 letech: 50% se nezmění nebo zhorší, 5% - amputace)

'''kritická ischemie''' - ohrožení části nebo celé končetiny

lékař se musí vyjádřit, jestli je přítomná nebo není 

klidová ischemická bolest trvající přes dva týdny (nutná analgetika) + kotníkový tlak 50 a méně, palcový tlak 30 a méně 

bolest začíná více vleže, v noci uleví dát nohu dolů z postele, bolí nárt, distální bérec

ulcerace a gangrény na noze či prstech

nekróza nevzniká z poruchy nutrice, ale z horšího hojení defektů, zánět bolí více při postavení se 

(za 1 rok - 55% má obě končetiny, 25% amputace, 20% smrt)

(časté u DM, neuropatie sníží bolest, přeskočí fázi klaudikací - chodí i přes výraznou ischemii, což vede k nekrózám a gangrénám, aniž by je to omezovalo)


Akutní uzávěry končetinových tepen, členění dle Rutherforda:

brzy dochází ke snížení kožní sensitivity, pak i hybnost 

'''I°''' - viabilní končetina s intaktními senzorimotorickými funkcemi, +/+ (Doppler distální arterie/žíla) 

'''II°''' - ohrožená končetina, oslabeny senzorimotorické funkce -/+ 

'''III°''' - ireverzibilně poškozená končetina, zcela chybí senzorimotorické funkce -/- 


subakutní pokud trvají 8 dní až 3 měsíce 

== Diagnostika ==
efektivita fyzikálního vyšetření: 
* anamnéza + arteriální pulzace + polohový test 
* senzitivita 100% 
* specificita 80% 

'''anamnéza:''' 

námahové bolesti svalů, klaudikace, bolesti uleví po svěšení 

porovnat se zdravou končetinou

nejčastější stenózy 
* aortoilický segment - bolesti hýždí, stehna, celá končetina (vysoké klaudikace) 
* femoropopliteální segment - bolesti v lýtku (nejčastější lokalizace) - ''canalis adductorius'' 
* bércové tepny - bolesti v noze (a. fibularis je důležitý kolaterální zdroj krve, jde mezi ATP a ATA)

'''vyštření:''' 
* poslech šelestů (případně po fyzické zátěži) 

'''POLOHOVÝ TEST''' 

zvednou se DKK, hýbá sem tam nohama - dorzální a plantální flexe (2 minuty zdravý člověk dá) 

když je zvedne a hned DK zbledne, tak ischemie

když se zastaví dřív než za 2 min kvůli bolesti, zeptat jestli bolí a kde (zaznamenat)

potom si sedne, DKK se svěsí a na postižené noze se zaznamená první zčervenání (5s), potom se zaznamená žilní náplň (10s)
pak se zaznamená difúzní zčervenání (15s) 

objektivizace stupně funkčního poškození, sledování progrese onemocnění v čase nebo úspěšnost léčby



'''ABI''' - Ankle brachial index - měření distálních tlaků (na periferii), normálně jsou stejné tlaky na HK a DK (0,95 - 1,2) 

ABI je důležitější než duplexní vyšetření tepen

když je na DK nižší tlak, tak je to významné 

tvorba kolaterál - nad uzávěrem je vyšší tlak, plní a dilatuje tepny, v těch krev zůstává 

u DM je mediokalcinóza - zvýšená rigidita bércovývh tepen - nelze komprimovat manžetu tlakoměru - arteficielně vysoké distální tlaky i při těžké ischemii (proto raději dát na palec)

== Terapie ==
režimová opatření: 
* zanechání kouření 
* cvičení s postiženou končetinou, zejména trénink chůze, s přestávkami při vzniku bolestí 
* snaha o dosáhnutí optimálních hladin lipidů, glykémie, tlaku a BMI
* fyzioterapie 
* medikace 
** ASA 100 mg/denně (ev. clopidogrel)
** '''Trombolýza''' - kinázou se přemění plazminogen na plazmin, který mění fibrin na solubilní fragmenty (D-dimery, ty mají vlastnosti jako heparin, antikoagulační), trombolýza se dá dát i po pár měsících (systémová/lokální),komplikace: distanční mozkové krvácení - (cévy v mozku starých lidí nejsou neprodyšné, občas se tam krev zastaví a nevadí to, ale tyto hemostatické zátky při rozpuštění mohou způsobit hemoragickou CMP
*** pulzní sprejová trombolýza - tam kde je třeba něco rychle rozpustit
*** kontinuální trombolýza - vytvoří hladčeji vše u cévní stěny, protože se nevyplaví a zkoncentruje, lépe vše vyčistí
** vazoaktivní léky - pentoxyfilin, naftidrofuryl
** metronidazol na anaeroby, antimykotika
* endovaskulární (invazivní, internvenční..)
** PAT -perkutánní aspirační tromboembolektomie  
** extrakce sraženiny endomyokardiálním bioptomem  
** Fogarthova embolektomie - za trombózou se naplní balónek a tím se vytáhne ven 
* chirurgická (cévní chirurgie velkých tepen)
[[category:Interna]]