Diabetes Mellitus

Z KulanWiki

Přejít na: navigace, hledání

30% pacientů v nemocnici jsou diabetici

8% obyvatelstva

20 - 30% obyvatel starších 60 let

DM1 má 50.000 pacientů

DM2 má 600.000 pacientů


vznik byl opakovaně popsán v návaznosti na coxsackie B infekci (není jasné zda viry přímo poškozují buňky Langerhansových ostrůvků, nebo zda jde o autoimunitní děj navozený virem


LADA - Latent Autoimunne Diabetes of the Adults - podtyp DM1, Dg, po 40. roce, v krvi jsou specifické Ig, není inzulinorezistence

MODY - jako DM2, ale u mladých


sekundární diabetes - spolu s něčím dalším

  • např po odstranění ca pankreatu způsobí i DM
  • při hormonální kontraregulaci (Cushing - nadbytek glukokortikoidů)
  • často spojené s léky (prednisol, thiazidolová diuretika)
  • časté u Prader-Willi


GLUT 4 - insulin dependentní, pro svalové a tukové buňky těla (50% buněk těla)

inzulín blokuje hormon-sensitivní-lipázu, která štěpí TAG na FFA glycerol

inzulín také blokuje karnitinový přenašeč FFA do mitochondrie (nevzniká ketoacidóza)


GADA - glutamátdekarboxyláza, zachovává určitou produkci inzulínu u DM1


oGTT - dle posledních doporučení se má hodnotit za 2 hodiny (po 1 hodině to nikdo zhodnotit neumí), pokud po 2 hodinách nad 11,1 mmol/l tak dg DM


HbA1c - vyjádřeno v mmol/l IFCC (% x10)

referenční interval 20 - 42

zvýšené riziko DM 42 - 47

DM uspokojivá léčba <53

nutnost změny léčby >64


Insulin

Perorální antidiabetika

Obsah

Patofyziologie vzniku

souhra mnoha metabolických, hemodynamicých, dědičných faktorů, faktorů prostředí


Tvorba glykosylačních produktů

Neenzymatiká glykosilace proteinům patří k typickým metabolicky podmíněným mechanizmům rozvoje diabetické nefropatie. V patofyziologii komplikací diabetů se uplatnňují především AGE. Např. karboxymetyllysin (CML), pentosidin. K jejich akumulaci dochází typicky při DM, ale také např. při renální insuficienci. AGE jsou toxické hlavně na endotelie.

Glykosilační produkty vytvářejí můstky (cross-links) mezi molekulami proteinů, např. kolagenů. Ty pak mohou mít alterovanou strukturní funkci, enzymovou aktivitu nebo být rezistentní k působení proteáz, což vede k akumulaci těchto proteinů. To přispívá k expanzi mesangiální nebo extracelulární matrix. Také mohou interagovat s receptory (RAGE) vedoucí k aktivaci kaskád nepříznivě ovlivňujících vitalutu, funkci a trofický stav dané buňky.


Polyolová cesta

Více glukózy v těle je také více metabolizováno na sorbitol (aldózová reduktáza). Sorbitol je osmoticky aktivní a jeho neustálá akumulace vede k depleci myoinositolu, čímž dojde k redoxní nerovnováze v buňkách, označuje se jako pseudohypoxie, což se dává do souvislosti s rozvojem nefropatie.


Hexosaminová cesta

Glukóza se také přeměňuje na glukosamin-6-P, který slouží jako substrát pro syntéz řady látek, jejichž akumulace ve tkáních vede v konečném důsledku k aktivaci PKC, TGF-β, oxidativnímu stresu a snížení biologické dostupnosti NO.


Alterace struktury a funkce glykosaminů

Glykosaminy (vysoce glykosylované glykoproteiny bohaté na sulfo-skupiny) jsou zastoupeny mimo jiné jako součást ECM a jako GBM. Hyperglykemie vede k redukci glykosaminoglykanů i ke změnám chemického složní a poklesu negativního náboje GBM a následné zvýšené pasáži proteinů.


Diabetické angiopatie

MAKROANGIOPATIE

akcelerovaná ateroskleróza postihující aortu a velké cévy (k nerozeznání od aterosklerózy nediabetiku)

kardiovaskulární příčiny hlavní příčina smrti diabetiků (AIM)

hyalinní arterioloskleróza - postižení cév spojené s hypertenzí (hyalinní ztluštění cévní stěny zužující průsvit)


MIKROANGIOPATIE

-> difúzní ztluštění bazálních membrán a rozvláknění (kolagen IV)

ale kapiláry jsou snadněji propustné

(retina, glomeruly, dřeň ledvin)

Diabetická retinopatie

pozdní komplikace DM způsobená změnami cév na sítnici

nejčastější příčina praktické slepoty v rozvinutých zemích

25x vyšší šance na oslepnutí než ostatní populace

3 - 5% diabetiků oslepne

během života postiženo 25% diabetiků

náchylnější jsou pacienti DM1, po 20 letech jich má změny 70 - 90%


Diabetická retinopatie

mikroangiopatie:

  • poškození pericytů -> zvýšená propustnost
  • edém sítnice -> exsudát

neovaskularizace:

  • produkce VEGF vlivem ischemie


Neproliferativní forma

  • počínající - ložiskové změny, hlavně arterioly, mikroaneurysmata, hemoragie, tvrdé exsudáty (tuky)
  • středně pokročilá - flebopatie
  • pokročilá (preproliferativní) - difúzní změny, měkká vatovitá ložiska (ischemická a nekrotická ložiska)

Proliferativní forma

dochází k exsudaci z kapilár sítnice, neovaskularizace, nové cévy nejsou plnohodnotné, prosakují, fibrotizace

sítnice srůstá se sklivcem, tahy, odchlipky, krvácení do sklivce

vzniká do 1 roku po průkazu preproliferativní DR

postihuje 5% diabetiků (DM1 jsou více náchylní - 25%)

50% na následky oslepne


katarakta + glaukom - hromadění sorbitolu kvůli změněnému metabolismu Glc a proteinů, neovaskularizace komorového úhlu


DM makulopatie - častěji u DM2, porucha zraku způsobená edémem (fokální/difúzní/ischemická)


Terapie laserem: (zlepšuje oxygenaci sítnice, funkci H-R bariéry, omezuje riziko slepoty, zvyšuje naději na stabilizaci vizu nebo i jeo zlepšení

  • Panretinální fotokoagulace u neovaskularizovaného ložiska - fotodestrukce hypoxické tkáně produkující VEGF (2.000 laserových stop)
  • Lokální fotokoagulace u neovaskularizované sítnice
  • Fokální / mřížková fotokoagulace u makulopatie

Chirurgická terapie: (při neúspěchu nebo neprovedení laseru

  • pars plana vitreotomie
  • peeling epiretinální membrány
  • cyklokryokoagulace
  • intravitreální aplikace kortikoidů, antiVEGF

Diabetická nefropatie

Diabetická neuropatie

vaskulárně podmíněná neuropatie, z ischemického postižení nervu

u polyneuropatie rozpad myelinu u větších nervů, zvláštní roztrhání u Ranvierových zářezů

jsou postižena motorická i senzorická vlákna

+ metabolické poruchy neuronů ze střádání sorbitolu

Dia noha

od kotníku dolů

diabetika vždy prohlédnout zutého, zda nemá defekty (často zatloukají)

klasifikace dle Wagnera:

  • 0 - zahojený defekt nebo predispozice
  • I - povrchová oděrka
  • II - hlouběji do podkoží
  • III - až ke kosti, šlaše, díry

Neuropatická - nebolí, lokalizace tam, kde je větší otlak (hlavičky metatarzů, bříška prstů, dorzální metatarzy)

dochází snadněji a častěji k poškození, člověk není tak opatrný při chůzi (zhoršená motoinervace interoseálních svalů, vyřazení klanby nožní)

vyšetření ladičkou (na kost: kotník, tuberositas tibiae)

Feyerovy vlákna na citlivost

chůze jako po mechu, necítí podložu

terapie uvolněním místa defektu - nestoupat, polobota


Ischemická - bolí, dochází k ní tam, kam krev neteče (distální části, prsty, pta)

aterioskleróza, ischemie, noha je bledá a studená

paroxysmální bolesti (v noci, musí se postavit)

bolest při chůzi, musí se zastavit

tep ADP, ATP, a. poplitea, a. femoralis, šelesty

snadno a rychle se šíří infekce

angiografie, revaskularizade, bypass, PTCA + stent

terapie - odstranění nekrózu, ostříhat vše černé a žluté (hnis + nekróza)


zánět (osteomyelitis) x Charcottova osteoarthropatie

Osobní nástroje