ABR

Z KulanWiki

(Rozdíly mezi verzemi)
Přejít na: navigace, hledání
(Respirační alkalóza)
 
(Není zobrazeno 24 mezilehlých verzí.)
Řádka 1: Řádka 1:
-
model elektroneutrality plazmy
+
5 kroků k posouzení ABR:
-
anionty a kationty jsou v neutralitě
+
* 1. -  pH (7,36-7,44 norm x acidóza x alkalóza)
-
silné anionty jsou Cl- a UA (neměřitelné anionty)  
+
* 2. - pCO2 (4,6-6,0 kPa (25-45 mmHg) norm x acidóza x alkalóza), řekne jak do toho zasahuje dýchání, jestli koresponduje s pH
-
SIDF (diference silných iontů)  
+
* 3. - HCO3- (22-27 mmol/l), jestli jde opačným směrnem než pCO2
 +
* 4. kouknout jeslti za pH může pCO2 nebo HCO3- (co je víc mimo, to za to může)
 +
* 5. pO2 (PaO2 pod 8kPa (60 mmHg) saturace (stačí jedna hodnota nízko, aby byl pacient hypoxemický)
-
korigované chloridy (a z nich se vypočítá hypochloremická/hyperchloremická..)  
+
'''Base exces''' - míra metabolické komponenty (řekne to samé co HCO3-) (Hb, albumin, chloridy, fosfáty, sulfáty)
 +
 
 +
* '''Kompenzovaná porucha''' - pH je v normě (ale je blíž k dolní nebo horní hranici), pCO2 i HCO3- jsou oba nižší, nebo oba vyšší (ten co je víc mimo, za to může)
 +
* '''částečně kompenzovaná porucha''' - pH, pCO2 i HCO3- jsou všechny tři mimo
 +
* '''nekompenzovaná porucha''' - pH a pCO2 nebo HCO3- jsou mimo (ne všechny 3)
 +
 
 +
'''odběr ze žíly''' - norm - pH 7,32-7,42, pCO2 6 mmHg, pO2 40 mmHg. Když je pH v normě, tak patrně není přínosné měřit ještě arteriální krev (pokud není podezření na kompenzovanou poruchu)
 +
 
 +
arteriální krev měla své opodstatnění především dříve, když nebyly pulzní oxymetry dostupné a přesně podala informaci o saturaci kyslíkem
 +
 
 +
 
 +
 
 +
model elektroneutrality plazmy - je snaha udržet stabilní pH a zároveň se nemůže měnit poměr aniontů a kationtů (mění se sloučeniny, kyseliny se rozpadají, disociují, aby bylo pH co nejméně odlišné od normy, ale zároveň se nemůže měnit počet kladně a záporně nabitých iontů.)
 +
 
 +
 
 +
měřené parametry jsou pH a pCO2, z toho ''odvozené parametry'' jsou aktuální bikarbonát (z Henderson-Hasselbachovy rovnice z naměřeného pH a pCO2) a BE
 +
 
 +
CO2 dělá vazodilataci mozkových tepen, nemělo by proto dojít při kompenzaci k příliš rychlému poklesu CO2 (mohlo by udělat vazokonstrikci mozkových cév)
== Metabolická acidóza ==
== Metabolická acidóza ==
pokles pH + '''pokles bikarbonátu'''  
pokles pH + '''pokles bikarbonátu'''  
-
rozhodující je stanovení Anion Gap  
+
jako 1. krok je stanovení Anion Gap, to je rozhodující k stanovení příčiny acidózy
-
AG = Na<sup>+</sup> - (Cl<sup>-</sup> + HCO<sub>3</sub>)  
+
je to stav kdy je pokles bikarbonátu, buďto se ztrácí z těla pryč (normální - hyperchloremický), nebo se spotřebovává jako bufr H<sup>+</sup> od kyselin (zvýšený anion gap, normochloremická)
-
(rovnice platí jen při normálních hodnotách albuminu, při snížených hodnotách se dělá Korigovaný AG (AG + 0,25 A+B))
+
AG = Na<sup>+</sup> + K<sup>+</sup> - Cl<sup>-</sup> - HCO<sub>3</sub>
 +
 
 +
anion gap je to kolik chybí aniontů, jsou to (jinak) neměřitelné anionty (fosfáty, sulfáty, aniontové složky organických kyselin, plazmatické proteiny - albumin)
 +
 
 +
(rovnice platí jen při normálních hodnotách albuminu, při snížených hodnotách se dělá Korigovaný AG  
 +
: korigovaný AG = AG + 0,25 (albumin normálně (44) - albumin naměřený)
AG je normálně  12 mmol/l (+/- 2 mmol/l)  
AG je normálně  12 mmol/l (+/- 2 mmol/l)  
-
* pokud je AG normální - '''hyperchloremická MAC''' (při ztrátě bikarbonátu střevem - '''průjmy''' nebo ledvinou - RTA)
+
* pokud je AG normální - '''hyperchloremická MAC''' (při ztrátě bikarbonátu GITem- '''průjmy''' nebo ledvinou - RTA), ledviny zvýšeně vstřebávají chloridy (musí být zachován počet záporných molekul; jestli je méně bikarbonátu, musí se sehnat víc chloridů)
-
* při zvýšeném AG - '''normochloremická MAC''' (při akumulaci kyselin - '''laktát''', ketoacidóza, otravi, uremická acidóza)
+
: '''pomůže určit pH moči''' - u ztrát bikarbonátu GITem bude moč kyselá, aby zdravé ledviny zadržovaly co nejvíce zbylého bikarbonátu
 +
: nebo může být při přetížení chloridy z infuzí (hodně FR a Ringeru..)
 +
 
 +
u ztrát bikarbonátu močí bude moč zásaditá (renální tubulární acidóza a podobné)
 +
* při zvýšeném AG - '''normochloremická MAC'''. To tehdy, když je v organizmu zvýšené množství organických kyselin a bikaronát se spotřebovává jako bufr H<sup>+</sup> (laktát + kyselina = voda + něco co už nevadí tolik), zůstává ale stejné množství negativně nabitých částic (byl negativní bikarbonát + neutrální kyselina, po reakci se sníží množství bikarbonátu, vznikne negativně nabytý zbytek od laktátu)
 +
 
 +
 
 +
 
 +
 
 +
při akumulaci organických kyselin:
 +
** '''laktát'''  
 +
*** typ A - hypoxická - hypoventilace, anémie, šok, sepse, srdeční selhání, trombózy..
 +
*** typ B - bez zjevné hypoxie - porucha odbourávání/zvýšená tvorba laktátu - DM, hepatopatie, leukémie, intoxikace, metformin, paracetamol, salicyláty, deficit thiaminu)
 +
** '''ketoacidóza'''
 +
** '''otrava metanolem''' (kys. mravenčí)
 +
** '''otrava ethylenglykolem
 +
** uremická acidóza
 +
** acidóza z diluce čistou vodou
 +
(MUDPILES - Metanol, Urémie, Dm ketoacidóza, Paracetamol, Isoniazid, Laktát, Etanol, Salicyláty)
* vždy kompenzovaná změnou ventilace - hypokapnie
* vždy kompenzovaná změnou ventilace - hypokapnie
Řádka 26: Řádka 68:
acidóza se snížením efektivních silných iontů ze zvýšení silných neměřitelných iontů  
acidóza se snížením efektivních silných iontů ze zvýšení silných neměřitelných iontů  
-
* laktátová acidóza typ A - s tkáňovou hypoxií?
 
-
* laktátová acidoza typ B (bez tkáňové hypoxie) - biguanidy, paracetamol, salicyláty 
 
* ze zvýšení endogenních aniontů - rhabdomyolýza, sulfáty při poklesu glomerulární filtrace  
* ze zvýšení endogenních aniontů - rhabdomyolýza, sulfáty při poklesu glomerulární filtrace  
* ze zvýšení exogenních aniontů - penicilin, karbenicilin, salicyláty  
* ze zvýšení exogenních aniontů - penicilin, karbenicilin, salicyláty  
Řádka 35: Řádka 75:
'''terapie:'''  
'''terapie:'''  
-
 
+
* kauzální terapie
-
při pH 7 a méně..
+
* '''Bikarbonát''' - ne moc často, spíše u hyperchloremické (což je vlastně substituce bikarbonátu v případě že se ztrácí pryč), podle base-excesu
-
 
+
* při pH pod 6,9 podat 100ml NaHCO3 během 2 hodin,
-
bikarbonát opatrně, (chybí = hmotnost (kg) x 0,3 x BE) (podat třetinu)  
+
* při pH 6,9-7,0 50mmol NaHCO3 během 90 minut
-
 
+
* někdy u DM ketoacidózy (100-200 ml 8,4% HCO3-)
 +
* hyperkalémie je dobrá indikace (zvýšení pH o 0,01 sníží kalemii o cca 0,6 mmol/l)
 +
* otrava salicyláty (zvýšené pH uvolňuje salicyláty z mozku, alkalizace moči a polyurie snižuje jejich zpětnou difúzi z lumen tubulů)
 +
* otrava tricyklickými antidepresivy (kardiotoxicita)
 +
* bikarbonát opatrně, (chybí = hmotnost (kg) x 0,3 x BE) (podat třetinu) (nefrologové dávají bikarbonát hodně, renálně selhaní jsou hodně kyselí, nehrozí tolik switch do alkalózy)
== Respirační acidóza ==
== Respirační acidóza ==
* vždy hyperkapnie (dělá vazodilataci, může být tlakový pokles z periderní vazodilatace)
* vždy hyperkapnie (dělá vazodilataci, může být tlakový pokles z periderní vazodilatace)
* relativní pokles alveolární ventilace vzhledem k tvorbě CO2
* relativní pokles alveolární ventilace vzhledem k tvorbě CO2
 +
* Hyperkapnie – vazodilatace, rychlejší uvolňování O2 z vazby na Hb (Bohrův efekt)
'''příčiny:'''
'''příčiny:'''
Řádka 52: Řádka 97:
** PNO, hemithorax, ascites  
** PNO, hemithorax, ascites  
** vzrůst mrtvého dechového prostoru (CHOPN, pneumonie, UPV)  
** vzrůst mrtvého dechového prostoru (CHOPN, pneumonie, UPV)  
 +
** při UPV (nastavení na nízkou minutovou ventilaci)
* nedostatečná kapilární výměna:
* nedostatečná kapilární výměna:
** šok, srdeční zástava  
** šok, srdeční zástava  
Řádka 59: Řádka 105:
-
kompenzace renální eliminací chloridů, kompenzace se rozvíjí 3-4 dny (hypochloremie)  
+
kompenzace renální eliminací chloridů, kompenzace se rozvíjí 3-4 dny '''(hypochloremie) '''
pCO2 se nesmí snížit moc rychle, hrozí vazokonstrikce mozkových tepen
pCO2 se nesmí snížit moc rychle, hrozí vazokonstrikce mozkových tepen
Řádka 67: Řádka 113:
způsobena retencí bazí nebo ztrátou kyselin
způsobena retencí bazí nebo ztrátou kyselin
 +
 +
 +
korigované chloridy (a z nich se vypočítá hypochloremická/hyperchloremická..)
 +
 +
korigované chloridy = Cl x (Na normálně / Na naměřené)
'''hypochloremické příčiny:'''  
'''hypochloremické příčiny:'''  
-
* ztráty žaludeční tekutiny - zvracení, odsávání žaludku  
+
* ztráty žaludeční tekutiny - zvracení, odsávání žaludku (navíc slinivka nesecernuje bikarbonát ve šťávách do GITu a zůstává v krvi)
-
* diuretika - HCT, furosemid  
+
* diuretika - HCT, furosemid (způsobí ztrátu objemu, dehydrataci, hypokalémie)
* cystická fibróza
* cystická fibróza
 +
* užívání sody jako antacid
 +
* citrátová hemodialýza
'''hypokalemické příčiny:'''  
'''hypokalemické příčiny:'''  
-
* primární hyperaldosteronismus  
+
* primární hyperaldosteronismus
-
 
+
* laxativa
-
 
+
* tubulopatie
alkalóza ze zvýšení SID při hypochloremii   
alkalóza ze zvýšení SID při hypochloremii   
Řádka 88: Řádka 141:
terapie acidifikací (fyziologický roztok - acidifikuje protože má hodně chloridů, HCl)
terapie acidifikací (fyziologický roztok - acidifikuje protože má hodně chloridů, HCl)
 +
 +
kalium, verospiron, ev. hemodialýza
 +
 +
furosemid EX
 +
 +
PPI
== Respirační alkalóza ==
== Respirační alkalóza ==
Řádka 101: Řádka 160:
* hypoxie, anemie, intoxikace CO  
* hypoxie, anemie, intoxikace CO  
* plicní edém, pneumonie, embolie, plicní fibróza
* plicní edém, pneumonie, embolie, plicní fibróza
 +
 +
při UPV (nastavení na vyokou minutovou ventilaci)
'''projevy:'''  
'''projevy:'''  
Řádka 108: Řádka 169:
kompenzace renální, 3-4 dny
kompenzace renální, 3-4 dny
 +
 +
[[category:Metabolismus]]
 +
[[category:Interna]]

Aktuální verze z 18. 11. 2023, 18:49

5 kroků k posouzení ABR:

  • 1. - pH (7,36-7,44 norm x acidóza x alkalóza)
  • 2. - pCO2 (4,6-6,0 kPa (25-45 mmHg) norm x acidóza x alkalóza), řekne jak do toho zasahuje dýchání, jestli koresponduje s pH
  • 3. - HCO3- (22-27 mmol/l), jestli jde opačným směrnem než pCO2
  • 4. kouknout jeslti za pH může pCO2 nebo HCO3- (co je víc mimo, to za to může)
  • 5. pO2 (PaO2 pod 8kPa (60 mmHg) saturace (stačí jedna hodnota nízko, aby byl pacient hypoxemický)

Base exces - míra metabolické komponenty (řekne to samé co HCO3-) (Hb, albumin, chloridy, fosfáty, sulfáty)

  • Kompenzovaná porucha - pH je v normě (ale je blíž k dolní nebo horní hranici), pCO2 i HCO3- jsou oba nižší, nebo oba vyšší (ten co je víc mimo, za to může)
  • částečně kompenzovaná porucha - pH, pCO2 i HCO3- jsou všechny tři mimo
  • nekompenzovaná porucha - pH a pCO2 nebo HCO3- jsou mimo (ne všechny 3)

odběr ze žíly - norm - pH 7,32-7,42, pCO2 6 mmHg, pO2 40 mmHg. Když je pH v normě, tak patrně není přínosné měřit ještě arteriální krev (pokud není podezření na kompenzovanou poruchu)

arteriální krev měla své opodstatnění především dříve, když nebyly pulzní oxymetry dostupné a přesně podala informaci o saturaci kyslíkem


model elektroneutrality plazmy - je snaha udržet stabilní pH a zároveň se nemůže měnit poměr aniontů a kationtů (mění se sloučeniny, kyseliny se rozpadají, disociují, aby bylo pH co nejméně odlišné od normy, ale zároveň se nemůže měnit počet kladně a záporně nabitých iontů.)


měřené parametry jsou pH a pCO2, z toho odvozené parametry jsou aktuální bikarbonát (z Henderson-Hasselbachovy rovnice z naměřeného pH a pCO2) a BE

CO2 dělá vazodilataci mozkových tepen, nemělo by proto dojít při kompenzaci k příliš rychlému poklesu CO2 (mohlo by udělat vazokonstrikci mozkových cév)

Obsah

Metabolická acidóza

pokles pH + pokles bikarbonátu

jako 1. krok je stanovení Anion Gap, to je rozhodující k stanovení příčiny acidózy

je to stav kdy je pokles bikarbonátu, buďto se ztrácí z těla pryč (normální - hyperchloremický), nebo se spotřebovává jako bufr H+ od kyselin (zvýšený anion gap, normochloremická)

AG = Na+ + K+ - Cl- - HCO3

anion gap je to kolik chybí aniontů, jsou to (jinak) neměřitelné anionty (fosfáty, sulfáty, aniontové složky organických kyselin, plazmatické proteiny - albumin)

(rovnice platí jen při normálních hodnotách albuminu, při snížených hodnotách se dělá Korigovaný AG

korigovaný AG = AG + 0,25 (albumin normálně (44) - albumin naměřený)

AG je normálně 12 mmol/l (+/- 2 mmol/l)

  • pokud je AG normální - hyperchloremická MAC (při ztrátě bikarbonátu GITem- průjmy nebo ledvinou - RTA), ledviny zvýšeně vstřebávají chloridy (musí být zachován počet záporných molekul; jestli je méně bikarbonátu, musí se sehnat víc chloridů)
pomůže určit pH moči - u ztrát bikarbonátu GITem bude moč kyselá, aby zdravé ledviny zadržovaly co nejvíce zbylého bikarbonátu
nebo může být při přetížení chloridy z infuzí (hodně FR a Ringeru..)

u ztrát bikarbonátu močí bude moč zásaditá (renální tubulární acidóza a podobné)

  • při zvýšeném AG - normochloremická MAC. To tehdy, když je v organizmu zvýšené množství organických kyselin a bikaronát se spotřebovává jako bufr H+ (laktát + kyselina = voda + něco co už nevadí tolik), zůstává ale stejné množství negativně nabitých částic (byl negativní bikarbonát + neutrální kyselina, po reakci se sníží množství bikarbonátu, vznikne negativně nabytý zbytek od laktátu)



při akumulaci organických kyselin:

    • laktát
      • typ A - hypoxická - hypoventilace, anémie, šok, sepse, srdeční selhání, trombózy..
      • typ B - bez zjevné hypoxie - porucha odbourávání/zvýšená tvorba laktátu - DM, hepatopatie, leukémie, intoxikace, metformin, paracetamol, salicyláty, deficit thiaminu)
    • ketoacidóza
    • otrava metanolem (kys. mravenčí)
    • otrava ethylenglykolem
    • uremická acidóza
    • acidóza z diluce čistou vodou

(MUDPILES - Metanol, Urémie, Dm ketoacidóza, Paracetamol, Isoniazid, Laktát, Etanol, Salicyláty)

  • vždy kompenzovaná změnou ventilace - hypokapnie

acidóza se snížením efektivních silných iontů se zvýšení chloridů

  • s hyperkalemií (DM ketoacidóza, obstrukce moč. cest, časná fáze uremické acidóza)
  • s hypokalemií (renální tubulární acidóza, průjmy, ureterosigmoideostomie, posthypokapnická hyperchloridemie...

acidóza se snížením efektivních silných iontů ze zvýšení silných neměřitelných iontů

  • ze zvýšení endogenních aniontů - rhabdomyolýza, sulfáty při poklesu glomerulární filtrace
  • ze zvýšení exogenních aniontů - penicilin, karbenicilin, salicyláty
  • acidóza ze zvýšení metabolitů při intoxikacích - metanol, etylalkohol, etylenglykol
  • acidóza z diluce čistou vodou
  • acidóza ze zvýšení fosfátů (CKD)

terapie:

  • kauzální terapie
  • Bikarbonát - ne moc často, spíše u hyperchloremické (což je vlastně substituce bikarbonátu v případě že se ztrácí pryč), podle base-excesu
  • při pH pod 6,9 podat 100ml NaHCO3 během 2 hodin,
  • při pH 6,9-7,0 50mmol NaHCO3 během 90 minut
  • někdy u DM ketoacidózy (100-200 ml 8,4% HCO3-)
  • hyperkalémie je dobrá indikace (zvýšení pH o 0,01 sníží kalemii o cca 0,6 mmol/l)
  • otrava salicyláty (zvýšené pH uvolňuje salicyláty z mozku, alkalizace moči a polyurie snižuje jejich zpětnou difúzi z lumen tubulů)
  • otrava tricyklickými antidepresivy (kardiotoxicita)
  • bikarbonát opatrně, (chybí = hmotnost (kg) x 0,3 x BE) (podat třetinu) (nefrologové dávají bikarbonát hodně, renálně selhaní jsou hodně kyselí, nehrozí tolik switch do alkalózy)

Respirační acidóza

  • vždy hyperkapnie (dělá vazodilataci, může být tlakový pokles z periderní vazodilatace)
  • relativní pokles alveolární ventilace vzhledem k tvorbě CO2
  • Hyperkapnie – vazodilatace, rychlejší uvolňování O2 z vazby na Hb (Bohrův efekt)

příčiny:

  • snížená alveolární ventilace:
    • obstrukční plicní choroby - aspirace, bronchospasmus, CHOPN
    • útlum dýchacího centra - léky, intoxikace, (CNS - úrazy, nádory, infekce)
    • porucha činnosti dýchacích svalů (neuromusklulární onemocnění, myorelaxancia)
    • PNO, hemithorax, ascites
    • vzrůst mrtvého dechového prostoru (CHOPN, pneumonie, UPV)
    • při UPV (nastavení na nízkou minutovou ventilaci)
  • nedostatečná kapilární výměna:
    • šok, srdeční zástava
    • plicní edém, masivní plicní embolie, atelektáza
    • pokud produkce CO2 přesáhne kapacitu ventilace (maligní hypertermie)


kompenzace renální eliminací chloridů, kompenzace se rozvíjí 3-4 dny (hypochloremie)

pCO2 se nesmí snížit moc rychle, hrozí vazokonstrikce mozkových tepen

Metabolická alkalóza

vzestup bikarbonátu nad 26 mmol/l

způsobena retencí bazí nebo ztrátou kyselin


korigované chloridy (a z nich se vypočítá hypochloremická/hyperchloremická..)

korigované chloridy = Cl x (Na normálně / Na naměřené)

hypochloremické příčiny:

  • ztráty žaludeční tekutiny - zvracení, odsávání žaludku (navíc slinivka nesecernuje bikarbonát ve šťávách do GITu a zůstává v krvi)
  • diuretika - HCT, furosemid (způsobí ztrátu objemu, dehydrataci, hypokalémie)
  • cystická fibróza
  • užívání sody jako antacid
  • citrátová hemodialýza

hypokalemické příčiny:

  • primární hyperaldosteronismus
  • laxativa
  • tubulopatie

alkalóza ze zvýšení SID při hypochloremii

  • vyšší příjem Na než Cl
  • ztráta Cl - zvracení, hyperaldosteronismus


kompenzace ventilací hyperkapnicky

je často u chronických onemocnění, může probíhat skrytě

terapie acidifikací (fyziologický roztok - acidifikuje protože má hodně chloridů, HCl)

kalium, verospiron, ev. hemodialýza

furosemid EX

PPI

Respirační alkalóza

vždy hypokapnie

zvýšená aktivita respiračního centra:

  • bolest, úzkost, volní hypervetnilace (hysterie)
  • vzestup teploty, sepse
  • postižení CNS - (infekce, úraz, nádor, ischemie, krvácení)
  • léky - salicyláty, nikotin

zvýšená stimulace chemoreceptorů:

  • hypoxie, anemie, intoxikace CO
  • plicní edém, pneumonie, embolie, plicní fibróza

při UPV (nastavení na vyokou minutovou ventilaci)

projevy:

  • parestezie v končetinách a periorálně
  • svalové křeče (mozková vazokonstrikce)
  • hyperreflexie

kompenzace renální, 3-4 dny

Citováno z „http://kulan.cz/ABR
Osobní nástroje