Dyslipidemie
Z KulanWiki
Cílové hodnoty LDL-cholesterolu:
nízké kardiovaskulární riziko < 3,8 mmol/l
- týká se pacientů se SCORE <1 %
střední KV riziko
- SCORE 1-5 %
- DM2 pod 50 let věku
- DM1 pod 30 let věku
- DM trvající méně než 10 let
vysoké KV riziko < 1,8 mmol/l
- SCORE 5-10 %
- celkový cholesterol > 8 mmol/l
- familiární hypercholesterolemei
- hypertenze s TK > 180/110 mmHg
- DM bez orgánového postižení trvající déle než 10 let
- CKD 3. stupně
velmi vysoké KV riziko < 1,4 mmol/l
- SCORE nad 10%
- aterosklerotické KVO
- DM s orgánovými komplikacemi
- CKD 4 a více
extrémní KV riziko <1,0 mmol/l
při LDL >4,9 zahájit farmakologickou intervenci vždy
všichni DM mají mít cíl nejvýše 2,6 mmol/l
snížení LDL-cholesterolu o 1% vede k 1% snížení kardiovaskulárních příhod
již tabluky SCORE 2
Obsah |
Metabolismus lipidů
Chylomikrony
největší, nejřídčejší, vznikají ve střevě, přenos hlavně TAG (ve kterých jsou MK se středním a s dlouhým řetězcem) vychytává se v těle
- apo-IIC (LPL)
- apo-B48, apo-E (jaterní lipáza)
VLDL
přenáší hlavně endogenní TAG z jater
- apo-B100
- apo-CII (LPL)
- apo-E (jaterní lipáza)
IDL
vznikají z VLDL, obsahují méně TAG, více CH
- apo-E
- apo-B100
HDL
reverzní transport cholesterolu
- apo-AI, apo-AII (aktivace LCAT)
podtyp HDL2 je kardioprotektivní
oxLDL
ta aterogenní molekula, vede k vzniku pěnových buněk z makrofágů
tvoří komplex s beta2-glykoproteinem, aktivuje koagulační kaskádu aktivací f. X
oxLDL dimerizovaný IgG (SLE, ICHS, ICHDK, DM2) je interanlizován makrofágy
LPL - uvolňuje MK z TAG, obsažena v buňkách endotelu
LCAT - plazmatický enzym esterifikující CH, zachycený v HDL
B-48 = 48% délky B-100
čím víc TAG transportní molekuly mají, tím jsou partikule větší
aterogenní index = celkový cholesterol/HDL
cholesterol - hladina se mění až po 1 - 2 měsících (poločas 1 - 2 měsíce)
Lp(a) - geneticky daný, nezávislý sna stravě
Dyslipoproteinemie
- primární - geneticky podmíněné (většina)
- sekundární - průvodní znak jiného onemocnění (hypotyreóza, nefrotický syndrom, diabetes mellitus, Cushingův syndrom)
vyšetřit: celkový cholesterol, HDL, (apoB, apoA-I, Lp(a)), TSH, glykemie, aminotransferázy
typ I (primární, familiární hyperchylomikronémie)
chylomikronémie na základě snížené aktivity LPL
mutace genu pro LPL nebo pro apoCII (aktivátor LPL)
chylózní sérum, v něm je po usazení chylomikronová vrstva tvořící 20 - 50% výšky sloupce
častá hepatosplenomegalie, často končí jako recidivující pankreatitidy, v dětství časté ataky bolestí břicha (pro masivní hyperTAG)
typ IIa (familiární hypercholesterolémie)
AD mutace LDL receptoru, polygenní -> zvýšené LDL a cholesterol (cholesterol 7 - 15 mmol/l)
výrazně urychlená ateroskleróza (infarkt myokardu v 30 - 50 letech) (u homozygotů i v 10 letech)
šlachová xantomatóza, arcus lipoides corneae
-> statin + ezetimib/pryskyřice (ev. LDL-aferéza)
typ IIb - Familiární kombinovaná hyperlipoproteinémie - AD
nejčastější dyslipidemie (1-2% populace)
zvýšená syntéza apoB-100, zvýšená sekrece VLDL játry
zvýšené hodnoty LDL a VLDL v plazmě
vznikají malé denzní aterogenní LDL
často spojována s obezitou, HT, inzulinovou rezistencí
zvýšené riziko aterosklerózy a ICHS (jedna z nejčastějších příčin infarktu myokardu v mladším věku)
fibráty/statin
typ III - Familiární dysbetalipoproteinémie
porucha jaterního příjmu zbytkových částic a remnants pro defekt v syntéze apoE2
zvýšený IDL, ch-remnants, TAG, cholesterol
výrazná xantomatóza, urychlená ateroskleróza (hlavně periferních tepen)
typ IV - familiární hypertriglyceridemie
AD, relativně časté
na základě zvýšené syntézy a snížené degradace VLDL, nadpodukce TAG v játrech
hepatosplenomegalie, eruptivní xantomy, záchvaty bolesti břicha (pankreatitida)
fibráty
typ V (endogenní hypertriglyceridemie)
zvýšené VLDL a snížená LPL, vyšší chylomikrony
Terapie dyslipidemií
čím více cholesterolu v ateromovém plátu, tím spíše se destabilizuje
podílí se na vývoji aterotické okluze
jde především o snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění
Režimová opatření:
- více pohybu
- dieta - méně nasycených mastných kyselin, více vlákniny, více rybích a olivových olejů, více ovoce, zeleniny... (důležité edukovat pacienty, jaká jídla mají omezit, ale také která jídla jíst více)
Kombinovaná léčba
hyper HDL-CH : statin + ezetimib (statin + pryskyřice?)
smíšená dyslipidemie: statin + fibrát (velmi bezpečné, ale:
- NÚ - myopatie (svalové bolesti, zvýšení CK), až rabdomyolýza (na vzniku se může podílet i alkohol - alkohol je nejčastější příčinou myopatie)
- tato kombinace patří do rukou zkušeného lékaře a spolupracujícího nemocného, co vysadí léky při svalových bolestech
- monitorace jaterních testů a CK (na začátku a při obtížích), při CK nad trojnásobek léčbu ukončit
Niacin (kys. nikotinová) - časté a nepříjemné NÚ: svědění, dyspepsie, hepatotoxicita, již se nedoporučuje užívat
STATINY
inhibice HMG-CoA reduktázy (z HMG-CoA na mevalonát)
indikovány především u izolované hypercholesterolemie
hypocholesterolový efekt je objasněn, snižování TAG moc ne
- zlepšení prognózy velké části populace léčené v rámci primární prevence
- zásadní zlepšení prognózy v sekundární precenci
- léčba statiny by měla být trvalá, nevysazujeme po dosažení cílových hodnot
mají i extralipidový efekt:
- efekt na cévní stěnu (inhibice proliferace myocytů ve stěně)
- efekt na vlastní plát
- sníží se efekt na aktivitu zánětu
- antitrombotický efekt
o 10 mg navíc zvýší účinnost o dalších 6%
atorvastatin - favorit ve skupině cena/efekt/tolerance, vysoce účiný, nízká toxicita
simvastatin a lovastatin - středně účinný, kratší efekt
rosuvastatin nejúčinnější, ale nejdražší (nejúčinější + není metabolizován CYP - nejmenší riziko interakcí)
fluvastatin - (Lescol XL) extra dobře snášenlivý, používá se u transplantovaných
NÚ - vzácné
- reverzibilní zhoršení jaterních funkcí
- jen vzácně myopatie, rhabdomyolýza (zejména při lékových interakcích s CYP)
- zvýšené riziko rozvoje DM2 o 9% (risk : benefit = 1:9)
KI: těhotenství, laktace, jaterní insuficience
Užívání 1x denně. U starších preparátů (simvastatin, lovastatin, fluvastatin) s kratším poločasem vhodnější užívání večer, kdy více působí na endogenní noční syntézu chosterolu
novější (atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin) je působení 24hodinové, mohou se užívat v kteroukoliv dobu, ranní užívání mívá lepší compliance s léčbou
INHIBICE VSTŘEBÁVÁNÍ CHOLESTEROLU
ezetimib (Ezetrol)
inhibice transportního systému receptoru cholesterolu v kartáčovém lemu enterocytu
blokáda vstřebávání cholesterolu z potravy
blokáda enterohepatálního cyklu cholesterolu -> efekt nezávislý na příjmu cholesterolu v potravě
- pokles LDL až o 20%
výhodný v kombinaci se statiny (protože snížené vstřebávání ze střeva vede k zvýšené syntéze cholesterolu v játrech) - duální inhibice (snížení LDL o více než 50%), nejvýhodnější u smíšených poruch (snížený HDL, zvýšený TAG)
vstřebává se do krve, nezpůsobuje průjmy (na rozdíl od pryskyřic)
Indikační omezení úhrady dle SÚKL: u nemocných, u kterých nelze dosáhnout cílových hodnot LDL (3 mmol/l u obecné populace, 2,5mmol/l u osob s manifestací ateroskledrózy či diabetem) pomocí 20mg atorvastatinu/den, 40mg simvastatinu/den, nebo 20mg rosuvastatinu/den, nebo kdy tyto statiny nelze použít (např. pro intoleranci, riziko interací apod.)
Pryskyřice
snižují reabsorpci žlučových kyselin, játra musí syntetizovat nové z cholesterolu
indikace při hypercholesterolemii
špatná snášenlivost (úporná zácpa)
může snížit vstřebávání dalších léků a vitamínů rozpustných v tucích, nutné dodržovat intervaly podávání (hodinu po, nebo 3-4 hodiny před ostatní medikací)
vzhledem k nevstřebatelnost je možné podávat i v těhotenství (jako jediná hypolipidemika)
- colestyramin (Vasosan)
FIBRÁTY
agonisté jaderných receptorů PPAR (peroxisome proliferator activated receptor)
řídí expresi genů regulující metabolizmus lipidů - kódují lipoproteinovou lipázu a beta-oxidaci MK
- PPAR-alfa - umožňuje využití tuků - zvýšení aktivity LPL (snížení koncentrace VLDL (snížená produkce, vyšší odbourávání)
- PPAR-gama - umožňuje ukládání tuků
- PPAR-delta - exprese genů kontrolující metabolizmus glycidů i lipidů
účinky fibrátů:
- snížení LDL (málo významné) + málo snížení TAG
- zvýšení HDL
- ale i pleiotropní vlastnosti srovnatelné se statiny
indikace:
- hyper TAG
- smíšená dyslipidemie, kdy statiny netolerovány, kontraindikovány
- doplněk ke statinu u smíšené hyperlipidemie při špatné kompenzaci (jen pro yávažnou hyperlipidemii s vysokým rizikem a bez anamnézy svalového poškození)
snižuje riziko IM až o 35%
prevence akutní pankreatitidy u hypertriglyceridémii
fenofibrát - (Lipanthyl...) nejčastěji užívané nestatinové hypolipidemikum, velmi vhodné u diabetiků (úprava spektra lipidů. zvášení citlivosti k inzulínu)
NÚ:
- časté zažívací obtíže - nausea, zvracení, žlučové kameny
- svědění, kopřivka
- myopatie, rabdomyolýza (častěji v kombinaci se statiny)
- elevace transamináz
kontraindikovány v těhotenství, laktace, hepatopatie, postižení žlučníku, pankreatu, ledviny, fototoxicita, alergie (arašídy, sojový olej)
úprava dávkování dle tíže renální insuficience, vhodné monitorovat jaterní testy (á 3 měsíce) + INR
může zmírnit projevy NPRD
Kyselina bempedová
snižuje syntézu cholesterolu, což vede ke zvýšené expresi LDL-receptorů, což snižuje LKL v krvi
a tím snižuje KV riziko, nemá svalové NÚ
