Umělá plicní ventilace
Z KulanWiki
Objemové režimy - je dodáván definovaný objem
- nastaví se Vt a čas pro inspirium
- výhody - dechový objem není závislý na poddajnosti plic a odporu dýchacích cest, lepší eliminace CO2, vhodné při zahájení UPV, tam kde je prioritou daná minutová ventilace a eliminace CO2
- nevýhody - kolísá vrcholový inspirační tlak, snadněji dojde k barotraumatu, hůře tolerovaný při vědomí
Tlakové režimy - vdechovaná směs je dodávána pod definovaným tlakem
- výhody - menší riziko barotraumatu, lépe tolerované při vědomí, nastavujeme tam, kde je prioritou bezpečnost (např. emfyzematické buly hrozící pneumothoraxem)
- nevýhody - dechový objem se snižuje při zvýšení odpou dýchacích cest nebo snížení poddajnosti. Při kolísání minutového objemu je vyšší riziko hypokapnie nebo hyperkapnie
Typy dechů:
- řízené dechy (control) - vše nastaveno (tlak/objem, frekvence)
- asistované (prohlubované) dechy (assist) - dech je iniciovaný pacientem, dodatečný (tlak/objem) je dodán ventilátorem dle nastavení. Vhodné pro weaning, kdy se postupně snižuje podpora ventilátorem
- spontánní podporovaný dech (pressure support) - podpora inspiračního průtoku během inspíria u spontánní dechové aktivity
Obsah |
Režimy
A/C CMV (assist/control continuous mandatory ventilation)
- objemový nebo tlakový, nastaví se dechová frekvence a dechový objem (tidal volume, VT v ml) nebo inspirační tlak (inspiratory pressure v cmH2O)
- u A CMV při vyšší spontnní dechové aktivitě (než nastaveno) probíhá asistovaná ventilace
SIMV (synchronized intermitent mandatory ventilation)
- tlaková podpora vlastnídechové aktivity s nastavením počtu asistovaných vdechů o předdefinovaném objemu (volume-SIMV) nebo inspiračním tlaku (pressure-SIMV)
- nastaví se počet asistovaných dechů za minutu (u těch inspirační tlak, nebo dechový obem), které budou spuštěny synchronně s dechovou aktivitou pacienta. Mimo asistované dechy je spontánní dýchání s tlakovou podporou (PSV v cmH2O)
- původně určený k odvykání od UPV
CPAP/PSV(continuous positive airway pressure/pressure support ventilation)
- při spontánní dechové aktivitě (délku inspiria a dechovou frekvenci určuje ventilovaný) je poskytnuta tlaková podpora k usnadnění inspíria
- předpokladem je nemocný při vědomí
- není nastavena žádná minimální dechová aktivita, při apnoi se aktivuje záložní A/C ventilace
- vhodné pro odvykání při postupném snižování tlakové podpory
DuoPAP (Duo Level)
- ventilace s automaticly kontrolovaným tlakem, při níž má pacient možnost spontánně dýchat během celého cyklu, umožňuje udržet konstantní úroveň tlaku, po dobu T vysoký a poté nižší úroveň tlaku po dobu T nízký
- doba trvání fáze nízkého tlaku je nastavitelná, stejně jako minimální frekvence. Nicméně pro umožnění dobré adaptace spontánního dýcháni pacienta na ventilátor jsou zde okna triggeru pro synchronizaci vdechových a výdechových fází
- ventilátor přizpůsobuje tlak příštího vdechu podle TV předešlého dechu
- na začátku je několik "testovacích dechů" ke zjištění rezistence a compliance
Parametry
PEEP - fyziologicky 3-5 cmmH2O, brání kolapsu alveolů v exspiriu
- vyšší hodnoty zlepšují xygenaci a mohou snižovat dechovou práci v závoslosti na poddajnosti plic
- vysoké hodnoty mohou stlačovat alveolární kapiláry a vést k zhoršení perfuzi a k vzestupu plicní cévní rezistence
- většinou dostačují hodnoty do 10 cmH20, vyšší bývají nutné u ARDS a je vhodné znát poddajnost plic
FiO2 - frakce O2 ve vdechované směsi, počáteční nastavení 0,8-1,0, podle saturace k další úpravě, cílem je adekvátní oxygenace při co nejnižší FiO2
PEEP a FiO2 se nastavují u všech režimů (ostatní různě podle typu režimu)
Dechový objem (VT)
- 6-8 ml/kg (max 10) predikované (ideální) tělesné hmotnosti
- (muži = 50 + 0,91 . (výška v cm - 152,4)
- (ženy = 45,5 + 0,91 . (výška v cm - 152,4)
- kontrolujeme tlak, plateau tlak do 30 cm H2O je bezpečný
Insirační tlak (inspiratory pressure) a pressure support
- 15-25 cmH20
- kontrolujem velikost dechového objemu
- tlak nutný k překonání odporu endotracheální kanyly je 5-10 cmH20 (odpovídá hodnotě tlakové podpory před extubací)
poměr inspirium:exspirium
- obvykle I:E = 1:2 (vyšší např 1:4 - 1:5 u bronchiální obstukce)
- při nedostatečné délce exspíria dochází k nedostatečnému vydechnutí (dochází k air-trappingu a autoPEEPu)
- prodloužení inspíria zlepšuje oxygenaci
- I:E nastavujeme nepřímo, úpravou délky inspiria nebo vrcholového průtoku
- vrcholový průtok (peak flow rate) - nastavujeme u objemových režimů, obvykle 60l/min (40-100). Snížením průtou inspirium prodlužuje, zvýšení průtoku jej zkracuje
- inspirační čas (inspiratory time) - u tlakových režimů, obvykle 0,8-1,2 s.
- inspirační pauza - u objemových režimů, po dosažení nastaveného talaku je pauza před spontánním exspiriem (obykle 0,3-0,4s)
Trigger - průtokový nebo tlakový, určuje změnu průtoku nebo tlaku, která spouští dechový cyklus. Příliš vysoká hodnota zatěžuje pacienta, příliš nízká do pacienta nažene vzduch i při malém pohybu (otočení hlavy) který přístroj vyhodnotí jako pokus o nádech
autoPEEP - u obstrukčních chorob se nadechuje více než vydechuje (když je nastaveno I:E tak, že není dostatek času na výdech), vzduch se zachycuje v alveolech (air-trapping), dochází k dynamické plicní hyperinflaci - navyšuje se tlak dokud nenaroste tlakový gradient tolik, aby překlenul vzniklou obstrukcei. Pak se objemy vyrovnají.
Recruitment manévr - dočasné podání vysokých tlaků (např. 40 mbar na 40s) za účelem "náboru" - otevření do té doby zkolabovaných alveolů
u pacientů s CHOPN není cílem snížit pCO2, ale zlepšit pH. dlouhý poměr I:E (1:3, 1:4 nebo i více), nízký nebo žádný PEPP
EtCO2 - norma 4,6-6 kPa (35-45 mmHg)
zvýšení u:
- febrilie, sepse, zvýšení metabolismu, křeče, hypertermie
- snížená alveolární ventilace (CHOPN a jiné příčiny hypoventilace)
snížení u:
- intubace do jícnu
- st.p. KPR
- plicní hypoperfuze (embolie)
- hypotermie
- hyperventilace
Gradient mezi PaCO2 v art. krvi a EtCO2 je normálně kolem 5 mmHg. Zvýšení gradientu většinou u plicní hypoperfuze (embolie), zástavě oběhu, stavy s dynamickou hyperinflací, nastavení vysoké dechové frekvence a nízkých objemů
SBT - test před extubací - PS 22, PEEP 4, FiO2 0,4 na 2 hodiny, pokud to pacient dobře toleruje, extubovat (provést zápis)
Neinvazivní ventilace
Pressure support - určuje tidal volume a jeho zvýšením zvyšujeme eliminaci CO2, začínáme většinou kolem 10 nebo 12, navyšujeme dle tolerance k cíli kolem 20
PEEP - jeho zvýšením zvyšujeme oxygenaci, při zvýšení musíme hlídat tidal volume a případně zvýšit i PS. Většinou začínáme kolem 4 mm
HFNO
vysokoprůtoková nosní oxygenoterapie
vzduch průtok 0 - 60 l/min
kyslík 0 - 40 l/min (podle hodiny ze zdi)
nejprve upravovat frakci (podle kyslíku), poté až průtok vzduchu
(při snížení průtoku vzduchu a ponechání průtoku kyslíku se zvýší FiO2)
strop FiO2 je 95% (více už HFNO alarmuje)
každé zvýšení flow o 10 litrů zvýší PEEP o cca 0,5-1, způsobí větší inflaci a recruitment alveolů (pokud pacient správně dýchá nosem a má zavřená ústa, aby vzduch nešel hned ven)
HFNO při vyšším průtoku umí dobrý washout CO2 (což např. u pacientů s CHOPN je výhodné)
HFNO sníží frekvecni dechů, usnadní velký nádech a prodlouží výdech
nosní kanlu nervat až úplně hluboko do nosu (riziko dekubitu)
velikosti S (oranžová), M (modrá), L (zelená)
hadice jde předělat zprava doleva
nově i asymeptrické kanyly (jedna nostrila větší), mají lepší washout
kanyly i okruh od výrobce na 14 dní
vyšší teplota vdechovaného vzduchu (31°C - 34°C - 37°C) zlepšuje vlhkost vzduchu, čím větší teplota, tím lépe, zlepšuje to mukociliární clearance
hydratace vždy aquou, FR dělá krystaly (při flow 60 litrů je to spotřeba cca 2 litry vody / den)
nebulizace možno přes Aerogen - vibrační mikronebulizátor pro podání formou aerosolu
ředit nebulizace do aquy, aby se neucpával filtr (nebo proplachovat)
HFNO vhodné dát i při intubaci (pokud předtím pacient už HFNO měl) nebo po extubaci
ROX index = předpověď rizika intubace (po 2, 6 a 12 hodinách), kritická hodnota 4,88 (nižší ukazuje vysoké riziko intubace)
ROX index = SpO2 / FiO2 / RR
