Poruchy gonád a reprodukčních orgánů
Z KulanWiki
Obsah |
Poruchy testes
projeví se poruchou fertility a poruchou z nedostatku androgenů
měří se testosteron (ten je volný jen v cca 1-2%. 60-80% je vázáno na SHBG, 20-40% na albumin, 4% na trnanskortin. Volný se může vypočítat Vemeulenovou rovnicí)
nebo měřit volný testosteron (což je ale nákladné a patrně úplně k ničemu)
testosteron se tvoří v 95% v Leydigových buňách, zbylých 5% v nadledvinách (u žen je to 50 na 50)
testosteron se může metabolizovat 5alfa reduktázou na dihydrotestosteron (to je periferně účinný androgen, má asi 10x nižší hodnoty než testosteron)
nebo se testosteron může metaboliovat aromatázou ma estradopů
LH stimuluje LEydigovy buňky k sekreci androgenů
FSH (+ testosteron) působí na Sertoliho buňky k vývoji spermií
vývin spermie trvá cca 3 měsíce
Kryptorchismus
krytporchismus = nehmatné varle - nelze palpačně nalézt ve skrotu anii v průběhu tříselného kanálu (retence - varle není ve skrotu, ale dá se naléze v průběhu tříselného kanálu)
porucha sestupu varlat z břišní dutiny do skrota
má být do 12. týdne po narození na dně skrota (nebo alespoň 4 cm od tuberculum pubicum)
při narození u cca 3-5% donošených chlapců, ale do 9 měsíců jsou sestouplé réměř všechny
ale u bilat. krytorchismus u novorozence na spont. sestup nečekáme a endokrinologicky vyšetříme
testikulární dystopie, nejčastěji při ústí skrota, cca 10% je intraaabdominálně a cca 5 % je ektopické (mimo dráhu oobvyklého sestupu
příčina většinou multifaktoriální a ne dobře objasněná (mechanická, poruchy vývoje)
může být porucha osy hypothalamus-hypofýza, nebo snížená stimulace LH nebo hCG
častější u některých genetických syndromů: Prader-Wili, syndrom Nooanové, Klinefelterův sy
nesestouplé varle podléhá atrofii
komplikací je infertilita (90 % při oboustranné, 50 % při jednostranné) - operace to snad zlepší
vyšší výskyt nádorů (seminomů)
častěji torze varlete
dif dg: retraktilní varlata (lze je stáhnout do skrota v tureckém sedlu nebo v teplé vodě) - tam netřeba léčba, a vrozená anorchie (hCG testem, inhibinem B)
skluzná testes - jsou v inguinálním kanálu, dají se stáhnout do scrota, ale hned se vrací - tam se začíná léčbou hCG (optimálně kolem 8.-9. měsíce)
pokud hmatná nejsou, doplnit zobrazovací vyš. sono/MR
hormonální (i.m. injekce hCG nebo kůra intranazálního GnRH) nebo chirurgická léčba (orchidopexe) by měla být zajištěna co nejčassněji (chirurgie do 1,5 roku věku, u všech ektopií)
celoživotní dispenzarizace pro vyšší riziko malignit varlat
MUŽSKÝ HYPOGONADISMUS
- snížené libido, impotence, infertilita
- dlouhodobý hypogonadismus - zpomalení růstu vousů, osteoporóza
Primární (periferní) hypergonadotropní hypogonadismus
Klinefelterův syndrom (47 XXY ale jsou i jiné typy)
nejčastější příčina mužského hypogonadismu, prevalence cca 1500 / 1 milion mužů
v 90% je stanovení dg postpubertálně
při vyšetření pro infertiliti, gynekomastii, hypoandrogenizaci
malá varlata, azo-aspermie
postupberntálně zvýšené gonadotropiny
dg. vyšetřením karyotypu
substituční léčba
postpubertálně jsou zvýšené gonadotropiny
nutná substituční léčba
Syndrom Noonanové (= mužský turner)
chybný gen pro tyrosinfosfatázu, 1/1000-1/2500 porodů
podobné jako Turner (malý vzrůst, častý kryptorchysmus, lab. obraz periferního hypogonadismu)
získané
- orchitida po parotitidě
- kapavka, lepra, hemochromatóza
- trauma, cévní léze (torze, varikokéla)
- toxické vlivy (olovo, alkohol, antiepileptika)
- chemoterapie, radioterapie
- orchiektomie
Hypogonadotropní hypogonadismus (centrální) - sekundární
vrozený: (Prader-Willi, Kallman)
Získaný: patologie (expanze) hypotalamo-hypofýzy a jejich léčba
cca 0,5% mužů vyšetřovaných pro infertilitu
nízké LH, FSH
klinická manifestace záleží na rozvoji před nebo po pubertě
terapie - substituce testosteronem
nebo substituce gonadotropiny / gonadoliberiny k indukci spermiogeneze
hyperprolaktinemie - příčina neplodnosti u asi 4% infertilních mužů (snižuje libido, potenci), lab zvýšený PRL, snížený testosteron
Poruchy testes při systémových onemocněních
- CF
- cirhóza
- chronická renální insuficience
- AIDS
- malnutrice
- extrémní obezita
- kortikoidy
- anaboliga
- estrogeny
Terapie:
- substituce testosteronem (různé přípravky), nutno hlídat PSA. kontraindikace při ca prostaty
- pokud je cílem léčby obnovení fertility, místo testosteronu gonadotropiny - i.m. injekce hCG, následně injekce LH, FSH
Poruchy účinků androgenů
příčina mužského pseudohermafroditismu
porucha na kterémkoliv stupni vlivu androgenů na cílové tkáně (porucha receptoru, defekt 5alfa reduktázy, translokace, transkripce, translace..)
Syndrom úplné necitlivosti na androgeny (syndrom testikulární feminizace)
karyotyp 46XY ale fenotypem ženy (se slepou pochvou, ektopická varlata, primární amenorea)
mutace receptoru pro androgeny
podání androgenů nic neudělá
Patologie ovarií
Funkce ovarií:
- 1 produkce gamet
- 2. významná endokrinní žláza
Folikulometrie = SONO, hodnotí se velikost a kvalita dominantního folikulu (ten jediný folikl, který dozrává a roste)
roste kolem 2 mm za den, od 18. dne má kolem 18 mm, praská kolem 24 mm
Transvaginální hydrolaparoskopie - pohled do malé pánve, naplněno fýzákem, umožňuje lepší 3D obraz
KOH - kontrolovaná ovariální hyperstimulace
Ovarektomie - podvaz a. ovarica a r. ovaricus a. uterinae, při laparoskopii dát ovaria do pytlíku a vytáhnout ven
Syndrom polycystických ovarií
(Stein-Leventhal) (= Hyperandrogenní syndrom)
nesourodá skupina, i nesourodé dg kritéria
- 1. Hyperandrogenismus (kožní projevy hyperandrogenismu - hirsutismus, akné, acanthosis nigricans)
- 2. Chronická anovulace, může být amenorhea nebo nepravidelné cykly - oligomernorea je asi u 80 % pacientek, většinou už od menarché
- 3. Inzulinorezistence, hyperinzulinémie (souvisí s nadváhou)
polycystická ovaria - sono kritéria (nad 20 folikulů nad 9 mm, nebo zvětšená ovaria, zvětšené, hladké, bílé, na řezu drobné četné folikuly (perlový náhrdelník - sono necklace sign)), ale jako diagnostické kritérium jen dle některých klasifikací
příčiny:
nejasné, ale patrně porucha zpětné vazby v hypotalamu, vedoucí ke zvýšené sekreci LH (a poměr LH:FSH)
teorie primárních poruch:
- porucha sekrece gonadotropinů
- porucha ovariální a adrenální steroidogeneze
- porucha metabolizmu inzulínu (inzulín a LH působí na sekreci androgenů v ovariu)
Klinické projevy:
- poruchy menstruace - jde o nejčastější endokrinopatii žen ve fertilním období (5% žen), nejčastější příčina anovulační sterility, 40% sterilita, gravidity jsou s více komplikacemi
- sklon k nadváze
- hirsutismus, hrubé vlasy, alopecie
- acantosis nigricans - jsou důsledkem hyperinzulinismu
je provázeno metabolickými abnormalitami:
- dyslipidemie,
- DM2
- obezita
- NASH
- obstrukční spánková apnoe
- častější psychiatrické poruchy (deprese, úzkostné stavy, PPP)
- Ca endometria
zvýšený testosteron nad 7 nmol/l- někdy raději počítat z volného testosteronu a SHBG
DHEAS > 18 umol/l- adrenální androgen
bývá nižší SHBG, váže androgeny i estrogeny, proto vniká hirsutismus a nadváha - nejsilněji váže dihydrotestosteron, poté testosteron, poté estradiol
čím více hyperandrogenní stav, tím nižší hladina SHBG a tím vyšší koncentrace volného (účinného) androgenu
hladiny inzulínu korelují s hladinami SHBG
u obézních žen by se měl SHBG vyšetřit
bývá zvýšený AMH (anti mülleriánský hormon)
doporučený screening OGTT á 2 roky při obezitě, věku nad 40 nebo rizikových faktorech diabetu (screnning OSA u obézních), lipidy á 2 roky
terapie:
- kombinovaná hormonální antikoncepce (estrogeny zvyšují SHBG, snižují ovariální produkci androgenů, progesteron ovlivňuje periferní metabolismus androgenů)
- hladinu testosteronu účinněji snižuje kontinuální podávání monofázických přípravků bez týdenní pauzy
- indukce ovulace klomifen citrát
- antiandrogeny - pokud kožní projevy nejsou lepší při metforminu s antikoncepcí:
- ciproteron acetát (ale má i gestagenní a antiestrogenní účinky)
- spironolakton - až 2x 100 mg denně
- flutamid - drahý, hepatotoxocký
- finasterid
- senzitizátory inzulínových receptorů (metformin)
- redukce hmotnosti
- pokud konzervativní postupy nejsou dostatečně účinné -> laparoskopická vícečetná bodová koagulace (ovarian drilling)
- laserová lokální léčba hirsutismu
