Nádory štítné žlázy

Z KulanWiki

Uzly nejsou nádory - bodová mutace, ale můžou být polyklonální

cca 5% uzlů je maligních

mikrokarcinom je pořád ještě karcinom (ale mikrokarcnom se už často neřeší totální tyreoidektomií, více se sleduje)

uzel = diskrétní léze ŠŽ, odlišná od okolního parenchymu

částečně degenerativní proces, více ve stáří

u mladých je solitární uzel vždy podezřelý

> 90% karcinomů jsou studené uzly

cca 90 % studených uzlů jsou benigní

u horkých uzlů může být možné jejich zničení radiojódem tak, že zbytek žlázy přežije

Thyreoglobulin - vlastně tumor marker, ale bývá zvýšený i u strumy, u zánětů, je to marker destrukce buněk

Obsah 1 Benigní 2 Karcinomy štítné žlázy 2.1 Papilární karcinom 2.2 Folikulární karcinom 2.3 Medulární karcinom (MTC) 2.4 Anaplastický karcinom 3 Terapie nádorů štítné žlázy 3.1 Supresní terapie levothyroxinem 4 Radiojód 5 sekundární nádory

Benigní

benigních je 10x víc než maligních, častěji u mužů

Folikulární adenom - vazivově opouzdřený

tlaková atrofie okolního parenchymu

různé mikroskopické úpravy (makrofolikulární, mikrofolikulární, trabekulární)

pokud funkční, tak toxický adenom - Plummerova choroba

Onkocytární adenom - objemná eozinofilní granulovaná cytoplazma, velké množství mitochondrií, excentrické jádro, nápadný nukleolus

Hurtleho adenom - oxyfilní granulární cytoplasma

Karcinomy štítné žlázy

cca 1200 ročně v ČR

jen 2 % všech kacrinomů

vznikají z folikulárních i parafolikulárních c-bb

zásadní pro rozlišení od adenomu je narušení pouzdra

rizikový faktor ozáření krku, pozitivní rodinná anamnéza na medulární karcinom, MEN1

při zvětšneé krční uzlině je podezření na Ca ŠŽ

produkce hormonů většinou ovlivněna není, někdy do krve uvolňují tyreoglobulin

diferencované (papilární + folikulární) jsou typicky stimulovatelné TSH a mají schopnost vychytávat jód (i terapeuticky radioaktivní)

terapie:

• diferencovaný (papilární/folikulární) menší bez invaze - lobektomie (+ subst. léčba)
• diferencovaný (papilární/folikulární) přes 2 cm s invazí - thyreidektomie + subst. léčba, případně radioterapie
• nediferencovaný - lokální odstranění pro zmírnění obtíží (paliativní léčba), radio/chemo terapie + subst. léčba

Bethesda klasifikace z FNAB:

• 1 - nediagnostické (v 5-10 % případů) -> zopakovat FNAB (ale nejdříve po 3 měsících - reaktivní a reparativní změny ztěžují interpretaci)
• 2 - benigní (60-70 %) -> sledování
• 3 - Atypie nejasného významu (AUS) nebo Folikulární léze nejasného významu (FLUS) -> zopakovat FNAB
• 4 - Folikulární neoplázie (20 %) -> tyreoidektomie (lalok)
• 5 - Suspicious (5 %) -> tyreoidektomie (totální nebo lalok)
• 6 - Maligní (5 %) -> Tyreodiektomie

Ultrazvková klasifikace TIRADS (je jich několi různých regionálních, pasuje na většinu pacientů (ale na část ne))

Staging:

• T - T1a (do 1 cm), T1b (1 - 2 cm), T2 (2 - 4 cm), T3a (nad 4 cm), T3b (jakákoliv velikost s minimální exttratyroidální extenzí, do měkkých tkání), T4a (prorůstání do okolních struktur - larynx, trachea, jícen, nervy), T4b (prorůstání do prevertebrální fascie, cév nebo kostí)
• N - N1a (rozšíření do sentinelové uzliny), N1b (rozšíření do krčních uzlin ukrku nebo kamkoliv jinam po těle)
• M

Papilární karcinom

nejčastější maligní nádor štítné žlázy (75%)

především u žen středního věku (ale může být i u dětí)

rizikové faktory - Hashimoto, radiace, familiární

důležité je genetické vyšetřené (BRAF mutace), pozitivní v 50 % (menší senzitivita, vyšší specificita)

na scinti studený ( = netvoří hormony), tvoří thyreoglobulin

roste velmi pomalu

tuhý až tvrdý (na ultrazvuku lze vyloučit, pokud je nízké skóre elasticity), solitární nebo multifokální, ohraničené nebo infltrující pouzdro

matnicová jádra - oči sirotka Aničky (matnicovitá = opticky prázdný a jasný vzhled chromatinu) - dg. znak

někdy intranukleární invaginace cytoplazmy - pseudoinkluze

psamomatózní tělíska - laminární koncentrické kalcifikace kolem nekrotických buněk (kalcifikace mohou být viditelné na ultrazvuku)

lymfogenní lokální metastázy, prognóza není úplně špatná

desetileté přežití přes 90%

Folikulární karcinom

15%

rostou pomalu, často asymptomatické

jakmile má alespoň 2 cm, agresivita se výrazně zvyšuje

vznik maligním zvratem adenomu (cytologicky nerozlišitelný od adenomu)

ale hormony produkuje jen někdy ( = většinou studený uzel)

malé folikuly s koloidem vypadající jako u normální štítné žlázy

hřibovité (?) invaze do cév, pouzdra, expanzivní růst (znaky malignity)

šedobělavý uzel

hematogenní metastázy -> uzliny, kosti (páteř), plíce, mozek

zásadní rozdělení, jeslti je invaze do cév a přes kapsulu

prognóza vesměs příznivá

ale často (7-23%) při dg vzdálené metastzy

Medulární karcinom (MTC)

(5%)

C-buňky (produkující kalcitonin)

šedavý s amyloidem hormonálního původu (produkt c-bb je prekurzorem amyloidu)

může vypadat jako papilární karcinom

produkuje kalcitonin způsobuje hypokalcémii, průjmy, oběhové poruchy

hladina kalcitoninu v krvi je ukazatel pokročilosti - norma je 10-12 pg/ml, pokud je nad 100 pg/ml, je přítomen v 100%, nad 15% pg/ml má zvýšenou pravděpodobnost distantních metastáz, pokud je nad 1000 pg/ml, je extenzivní metastatické postižní a pravděpodobně letální

sono: solidní (jen vzácně převážně cystické), kulovité, hypoechogenní, bez halo, s centrálními makrokalcifikacemi, hypervaskularizace

v 25 % součástí MEN II (pokud se MTC prokáže, měla vy se udělat genetika)

MEN IIa - většinou MTC vznikne v dětství a je izolovaný, u MEN IIb má agresivní růst

pokud je součástí MEN II, je prognóza málo dobrá, pokud není součástí MEN II, je prognóza dobrá

Anaplastický karcinom

(Nediferencovaný karcinom) (3%)

ve vyšším věku (7 - 8 dekáda)

velice invazivní, dediferenciace více diferencovaných nádorů, p53

rychlá progrese a metastázy, pacient se metastáz pořádně ani nestihne dočkat, smrt do 1 roku

nápadně tuhý nebo naopak měkký (nekrózy, hemoragie)

angiosarkom štítné žlázy - vyskytuje se po ozáření (Černobyl...)

Terapie nádorů štítné žlázy

Chirurgická

Lugolizace až do operace, před lugolizací dát tyreostatika cca 1 týden

mohou časem vzniknout regeneráty, velké i jako původní žláza

karcinom štítné žlázy v těhotenství možno ponechat a odoperovat po konci šestinedělí

Supresní terapie levothyroxinem

po totální tyreoidektomii podávání levothyroxinu jednak z důvodu substituce, ale také k supresi TSH, které je považováno za růstový faktor pro folikulární buňky.

Nevýhoda je při iatrogeně navozenou hyprtyreóze, protože supresní dávky jsou vyšší než substituční, proto dávkování individuální a nutno upravovat

přínos především u pacintů s vysokým rizikem recidivy nebo s metastázami (invaze tumoru, nekompletní resekce, přítomný pooperačního tyreoglobulinu, pN1 s alespoň 1 uzlinou nad 3 cm, folikulární ca s extenzivní vaskulární invazí

u nízce rizikových je cílové TSH 0,5-2-0 mU/l (což je vlastně substituce)

cílové TSH 0,1 - 0,5 mU/l při tyreoglobulinu nebo stoupající protilátky

cílové TSH pod 0,1 pokud přetrvávají nebo jsou nové lokoregionální či vzdálené metastázy

studie jsou většinou na papilárních karcinomech

pi nadbytečné dávce riziko hypertyterózy - hyperkinetická cirkulace, chronické hemodynamické přetěžování kardiovaskulárního systému (remodelace myokardu, srdeční selhání, FiS..). riziko osteoporózy u postmenopauzálních žen, úzkostně-depresivní poruchy

Radiojód

100 m Currie = 3,7 Bq (a jeho násobky)

adjuvantní terapie - terapie po TTE - většinou při nádoru nad 1,5 až 2 cm

kurtivní - když nelze udělat TTE, při rozsevu.. dávají se větší dávky (7,4 Bq, 12 Bq..)

podává se v kapsli (už se nedává vypít roztok)

NÚ - nauzea (pomáhá cucání citrónu), tlak - tyroiditida, leukopenie (podává se pyridoxin)

léčba radiojodem 3 měsíce po kontrastu, 6 měsíců po vysazení amiodaronu

každé T2, T3, T4, léčba radiojodem

do 3 měsíců po tyreoidektomii mají všichni dostat radiojód

scintigraie radiojodem a akumulační test

pokud je akumulace nad 10% -> je zvážení reoperace

může se nechat pár týdnů bez substituce (nutné vysadit před podáním radiofarmaka)

ale lze podat thyrogen (TSH) - (ale nedávat, když by mohly být metastzy, ty se pořádně zvýrazní až při delším vysazení)

při velkém inoperabilním nález unapomůže ani radiojód, když jsou vzdálené metastázy, vše se vychytá na krku

jiná dávka na nádor (ablační) než dávka jen na uzel (před radiojodem pro toxický uzel nemusí být předtím tyreostatika)

nelze použít na medulární ca (ten radiojod neakumuluje)

po terapii (po léčebné dávce jódu) opět celotělový scan (kvůli metastázám) každé 2 roky

sekundární nádory

nejčastěji světlobuněčný karcinom ledviny, ca prsu, ca plic, maligní lymfomy